患者的护理查房

1、韦*的护理计划内二科 2015-05-28患者黄*,女，52岁，农民，因“发热、头痛2月余”于2015年11月12日16时43由门诊送入院，初步诊断：1.结核性脑膜炎。入院时患者懒言，呼之能应，对答切题，家属代诉患者时诉头痛，四肢无力，能正常进食，三日未解大便，入院后遵医嘱予一级护理，半流质饮食，左氧氟沙星、丁卡抗感染治疗，予甘露醇、高渗透脱水降脑压，予利尿、扩管，予薄芝糖肽加强免疫支持治疗，持续心电监护、指脉氧监测，吸氧改善脑氧供。患者三日未解大便 ，入眠尚可。病例特点：病史：患者于2015年4月26日患者无明显诱因始出现乏力，纳差，时有进食后出现上腹饱胀不适，无呕吐、呕血、腹痛、腹泄、黑便

2、。且渐加重，到贵港市覃塘区医院就诊，行电子胃镜检查1.十二指肠多发性溃疡；2.食管静脉曲张；腹部B超；肝实性占位；胸部CT1.两肺下叶多发结节，转移瘤？2.右肺中叶炎症；3.肝脏多发占位、腹水。既往史：既往胃病，否认有肝炎，疟疾，伤寒，结核等传染病史，否认有糖尿病，高血压及冠心病史，无外伤史及手术史，预防接种史不详，无输血及血制品史，无药物或食物过敏史。系统回顾未见异常。入院查体：T36.8 P85次/分 R20次/分 BP120/80mmhg，慢性面容，神清，皮肤黄染，腹部稍膨隆，肝肋下2cm触及，质中，边缘尙锐利，移动性浊音。双下肢轻度浮肿。辅助检查：院外胸部CT（2015-04-29）显

3、示： 1.两肺下叶多发结节，转移瘤？ 2.右肺中叶炎症； 3.肝脏多发占位、腹水电子胃镜检查显示： 1.十二指肠多发性溃疡； 2.食管静脉曲张腹部B超显示： 肝实性占位；诊断：1、原发性肝癌并肺转移期2、右肺炎护理病史 患者一般情况欠佳，双下肢水肿，营养良好，主诉：腹胀，入院后遵医嘱予以二级护理、普食、抗炎、护肝、活血化瘀、增强免疫力、吸氧等对症治疗。5-9至至今 患者主诉：腹部胀痛，遵医嘱予盐酸曲马多注射液0.1g、硫酸罗通定注射液60mg肌肉注射，效果尚可。交代患者抬高双下肢。5-13 遵医嘱于15:30送至介入室行介入治疗，术前留置尿管，术程顺利，于19:20安返病房，遵医嘱持续心电监护

4、及指脉氧监测，吸氧2L/分，予夹板制动，沙袋加压止血，右侧足背动脉博动好，穿刺口无血肿，患者无不适主诉，嘱其绝对卧床休息24h 。5-15 患者主诉：稍感腹胀，遵医嘱予拔尿管，拔管后已自行解小便。5-15至5-16 患者多次发烧，遵医嘱予柴胡注射液4ml肌肉注射，酒精擦浴，林格氏液500ml静脉补液，嘱其多饮水，出汗后及时更换衣服，防止受凉感冒。护理诊断： 1 有感染及体液不足的危险： 与发热有关 摄入量少有关 补液不足有关 2 营养失调： 低于机体需要量 食欲差3 活动无耐力： 摄入营养不足 病情重 与长期卧床有关 4 知识缺乏：与缺乏有关病情、疾病治疗和护理 方面知识有关 5 舒适体位的改

5、变 呼吸困难有关 与腹痛、腹胀有关 潜在并发症：感染性休克、精神异常，管道脱落的发生、坠床的发生、压疮 护理措施发热的护理遵医嘱使用退烧药，嘱其多饮水。遵医嘱予补液、补充营养，详细记录24小时出入量。饮食宜清淡、营养丰富、易消化、无刺激饮水。出汗后及时擦汗及更换衣服，预防感冒。 对血钾过低及血钠过低的患者遵医嘱予口服或静脉输液补钾、补钠。 气促、呼吸困难，宜松解衣服，取舒适的坐位或半坐位休息，遵医嘱予吸氧，保护呼吸道通畅。4.保持尿管固定、通畅，遵医嘱予膀胱冲洗，每日用碘伏消毒会阴部。5 心理护理 护理人员指导或用护理心理学知识给病人及家属做好思想工作，加强对疾病知识的宣教，引导病人及家属正确

6、认识疾病，建立有效的沟通方式，鼓励病人，使其树立起战胜疾病的信心，更好的配合治疗，以利于病情的好转。基础护理生活不能自理的要给予床栏保护，预防坠床，保持皮肤的清洁干燥，床单位的干净整洁。 每天监测患者的生命体征，观察病情变化。 每天协助患者勤翻身，预防压疮的发生。保持病房干净整洁、通风、温度适宜。饮食护理根据患者对各种营养及病情的需要，给予流质、半流质、高热量、高蛋白饮食(如肉粥、鱼粥、米汤、鸡蛋羹等），食物可多样化，少量多餐，不宜吃刺激性的食物。补充： 护长：严密观察患者生命体征的变化，术后应注意患者的体温、脉搏、血压和肢体颜色的变化，尤其是术侧足背动脉搏动情况及末梢血运、皮肤温度。曾老师：胃肠道反应的护理：术后应禁食46h，由于化疗药物的不良反应，可引起恶心、呕吐症状。护理上做好解释工作，给予胃复安、昂丹司琼