《2015年冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂应用中国专家共识》

1、血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识解读 浙江省中医院心内科 蔡宏文目录2341我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据冠心病发病率、死亡率逐年攀升严重威胁人民的健康中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿）2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年 (86.34/10万、69.24/10万 )

2、均有所上升12002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势1 中国心血管病报告2013概要, 中国循环杂志 2014;29,487-491.ACEI治疗冠心病的地位变迁从2007版到最新版专家共识2007版与最新版共识的区别：进一步扩大ACEI在冠心病治疗中的患者群增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。”2007版最新版ACEI用于AMI患者的建议 。I 类适应证 ：AMI最初24h内的高危患者AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超

3、过24h的糖尿病或其他高危患者急性冠脉综合征建议：STEMI患者最初24h内，如无禁忌证的情况下，尽早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS均应接受ACEI治疗。ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要能够改善冠心病患者的预后ACEI同时阻断RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物国际上多个权威指南均推荐

4、ACEI用于冠心病治疗Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.2014年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科学会心肌血运重建治疗指南所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEI (证据级别：A)2014年美国心脏协会美国心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳

5、定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用ACEI(证据级别：A)我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示：2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，10年来并无显著升高。Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.刘佳敏. 中华心血管病杂志. 2013;41(1):18-22.我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够横断面调查：分别于2007年及2009年在全国14个城市的51家医

6、院进行横断面调查。在13078例均应使用ACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB类药物的比例仅为45.8%，且病史超过1年的患者服药的比例明显下降我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，共84697人，统计用药情况，ACEI使用率仅34.7%李贵华 等. 中国中药杂志. 2014;39(18):3474-8.杭州市两家医院冠心病出院带药ACEI应用比较CAI hongwen. Chin J Integr Med. 2014; 20(5):375-380.我国ACS患者ACEI使用情况不佳发表于2009年Am He

7、art J 杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低2009ACEI使用率血运重建术后ACEI使用情况欠佳刘小慧 等. 中华医学杂志. 2008;88(4):236-9.纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受血运重建的冠心病患者2048例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天目录1342我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患

8、者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据ACEI在冠心病患者中的合理应用急性冠脉综合征稳定性冠心病冠心病合并其他疾病患者专家共识建议ACS患者急性冠脉综合征建议：STEMI患者最初24h内，如无禁忌证的情况下，建议尽早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。临床应用注意点： 尽早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大。 所有ACS后的患者都需要长期使用ACEI。 给药方法和剂量：ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预

9、方案通常在2448h内用到足量早期使用ACEI可显著降低急性心梗患者30天内死亡率试验名称ACEI药物OR值和95%可信区间CONSENSUS - II 依那普利GISSI - 3 赖诺普利ISIS - 4 卡托普利CCS - 1 卡托普利ACEI更佳对照更佳0.50.751.01.251.5相对风险下降(S.D.)72Circulation 1998;97:22022212.荟萃分析：结合四项研究，共98496名急性心梗患者 ACEI用药时间：MI急性期（0-36h），持续用药4-6周Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004)早期使用雷米普利显著降低STEMI患者的死亡率和再发心血

10、管事件的风险Am J Cardiol 2002;90:10451049登记性研究：连续14608名STEMI患者，入院48h内，685人（4.7%）接受雷米普利治疗，5696人（39.0%）接受其他ACEI治疗，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治疗MITRA PLUS研究使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利的患者研究结果入院早期使用ACEI显著降低NSTEMI患者死亡率及严重充血性心力衰竭发生率死亡及严重CHF的发生率（%）佐芬普利组n=253安慰剂组n=273Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152

11、(3):470-7.1556名参与SMILE研究的急性心梗患者中，526名（33.8%）为NSTEMI患者，平均治疗时间为5.1周，平均随访时间为52周SMILE研究亚组分析治疗6周后1年后佐芬普利组n=253安慰剂组n=273死亡率（%）专家共识建议稳定性冠心病患者稳定性冠心病建议：对于稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。临床应用注意点： 强调长期使用：ACEI类药物作为改善预后的基本药物，需要强调重视长期应用的必要性。 正确的使用方法和剂量：采用剂量逐渐递增的方法。一般每隔1 2周剂

12、量倍增一次；有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。 关于改善长期治疗依从性的建议：加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小、服用方便、经济的药物。ACEI 显著降低冠状动脉疾病患者的心血管终点事件N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.RR: 0.74P0.001RR: 0.80P 0.001RR: 0.68P 0.001RR: 1.03P=0.74RR: 0.84P=0.005事件发生百分比(%)RR: 0.78P0.001心血管高危患者，55岁，已确诊冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病、或糖尿病合并至少一个其他心血管风险

13、因素（高血压、高血脂、吸烟史、或微蛋白尿），治疗+随访平均5年HOPE研究HOPE研究的全球意义总共预计能预防约200万个心血管事件另外，通过预防充血性心力衰竭，糖尿病并发症以及预防糖尿病，预计每年将能额外预防50至60万个事件全球每年将预防大约1-1.5百万例死亡，心肌梗塞，中风或血管重建手术如果发展中国家有1/4，发达国家有1/2符合入选条件的心血管病患者使用雷米普利治疗：European Heart Journal.2001(22): 103104ACEI显著降低冠状动脉疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率Dagenais, et al. Lancet . 2

14、006; 368:581-88研究名称研究对象ACEI药物平均随访时间（年）汇总结果HOPE冠状动脉疾病患者，无左心收缩功能不全或心力衰竭雷米普利4.5共29805例，其中ACEI组14913例，安慰剂组14892例EUROPA培哚普利4.2PEACE群多普利4.8P=0.0004P30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因；肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性肾衰竭多发生于HF患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下；老年HF患者以及原有肾脏损害的患

15、者特别需要加强监测ACEI导致其他不良反应的处理：血管性水肿和胎儿畸形血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，严重者可以发生喉头水肿致呼吸困难而死亡。血管性水肿的处理：一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。胎儿畸形妊娠期孕妇服用ACEI类药物可引起胎儿畸形目录1234我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据不同ACEI用于ACS患者的循证医学证据研究名称入选人群研究药物治疗组随访时间研究结果CONSENSUS-2AMI后24 h内依那普利（静脉注射）6个月AMI发病早期（

16、24 h内）使用依那普利没有改善180天后的患者生存ISIS-4AMI后24 h内（平均8 h）卡托普利5周卡托普利减少患者死亡率GISSI-3AMI症状发生后24 h内赖诺普利6周ACEI减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持6个月SMILE前壁AMI症状发生后24 h内佐芬普利6周治疗+观察1年ACEI组死亡或严重HF的发生率降低34%，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组CCS-1AMI后36 h内卡托普利急性期随访4周，之后进行长期随访约3年ACEI安全有效，减少患者死亡风险（发生1个月内，每1000例患者减少5个死亡事件），且能显著降低长期死亡率FAMIS前壁AM

17、I发生后9 h内福辛普利2年早期福辛普利治疗联合溶栓可显著减缓AMI患者发生HF，降低HF和死亡联合终点风险OASIS中国NSTEMI-ACS患者，住院期间开始应用ACEI回顾性分析2年住院期间尽早使用ACEI改善NSTEMI-ACS患者预后MITRA PLUS入院前24 h内未行心导管或PCI治疗的STEMI患者雷米普利NA雷米普利组的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利组不同ACEI用于稳定性冠心病患者的循证医学证据研究名称入选人群研究药物治疗组随访时间研究结果HOPE心血管高风险人群，55岁，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一个危险因素，包括无冠心病的患者

18、雷米普利4.5年雷米普利显著减少死亡、MI和卒中风险PHYLLIS轻度高血压、高胆固醇血症并伴无症状性动脉粥样硬化福辛普利平均随访2.6年ACEI治疗可避免颈动脉粥样硬化进展EUROPA冠心病患者，稳定性冠心病，无明显HF并且患者已接受其他标准治疗培哚普利4.2年在标准治疗的基础上加用ACEI可以改善患者的结局，治疗4年，治疗50个患者就可以预防1例重大心血管事件PEACE稳定性冠心病患者，无或者具有轻度的左心室功能异常患者群多普利平均随访4.8年在冠心病现有治疗的基础上，加用ACEI类药物群多普利不能进一步改善心血管原因死亡、MI及冠状动脉血管重建的发生率，但降低新发糖尿病和严重HF风险SE

19、CURE心血管高风险人群，55岁，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一个危险因素，包括无冠心病的患者雷米普利4.5年通过B型颈动脉超声检查，证实雷米普利能够有效延缓动脉粥样硬化的进展，雷米普利延缓动脉粥样硬化进展的作用是剂量相关的，且独立于降压作用之外APRES159例接受血运重建术的稳定型心绞痛患者，左室EF0.3-0.5,不伴心衰雷米普利33个月雷米普利显著降低心血管死亡、急性心肌梗死和心衰发生率ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据研究名称入选人群研究药物随访时间研究结果合并左心功能不全和心力衰竭SAVEAMI后合并左心室收缩功能障碍卡托普利42个月卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率AIRE