食管癌病人的护理

1、食管癌病人的护理【流行病学】食管癌是常见的消化道癌月中，发生在食管黏膜上皮的恶性月中瘤。全世界每年 约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国 以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高， 此外，山东、江苏、 福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约 1.32.7:1。【解剖生理】.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约 25-28cni门齿距食管起 点约15cm,食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第 6颈椎，在气 管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门，

2、.食管分段颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿1520cm胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿2025cm胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上 1/2 （交界处大致在下肺静 脉水平），内镜检查距门齿 2530cm胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下 1/2,通常将食管腹段包括 在胸下段内，内镜检查距门齿 3040cm.食管的三个生理狭窄第一处：食管入口，环状软骨下缘第二处：主动脉弓水平第三处：穿过膈肌处是月中瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。.结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食 管的肌纤

3、维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉， 来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支， 较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。.胸导管 是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上 经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下 所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左 隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。、神经支配食管横纹肌一喉返神经食

4、管平滑肌-迷走神经和交感神经食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应， 食物越粗糙，蠕动 越有力。【病因】食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。.慢性刺激 长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管 上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。.化学因素 亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显 著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。.生物因素 长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌 作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。 霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。.缺乏某些营养元素 饮食缺

5、乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素A、 B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如铝、钮、铁、锌、钠、氯、碘 等含量低。.遗传因素食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家 族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。.食管自身疾病 食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲 门失弛缓症等均有癌变的危险。【病理生理】胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状 上皮细胞癌，其次是腺癌按病理形态，中晚期食管癌可分为 5型：髓质型：约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘 呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部

6、或绝大部分，恶性度高。切面呈灰白色， 为均匀致密的实体月中块。蕈伞型：约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆 起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。溃疡型：约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡， 溃疡的大小 和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。缩窄型(硬化型)：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部 周径，较早出现阻塞症状。腔内型：较少见，约占2-5%。癌月中呈息肉样向食管腔内突出。食管癌起源于食管黏膜上皮，癌月中逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全 周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌月中穿透食管壁、侵入 纵

7、隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】1.早期：常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感， 包括哽噎感、 胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢，并有停滞或 异物感。上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。2,中晚期：典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半 流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可 反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌月中已侵犯食管外 组织。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，形成食管气管屡；肺与胸 膜转移，出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕

8、血。(2)体征：逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上 淋巴结月中大，肝月中块、腹水、胸水等远处转移体征。【辅助检查】(1)纤维食管镜和超声内镜：纤维食管镜检查可直接观察到月中块的部位、 形态，容易发现起源于食管黏膜的早期病灶， 并可钳取活组织作病理学检查。 超 声内镜可用于判断食管的侵润层次、 向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔 内脏器转移等。(2)食管吞钢造影：一般采用吞稀钢 X线双重对比造影。早期食管癌可显 示：局部黏膜皱裳增粗、中断，小的龛影，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬。中 晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、 充盈缺损、管壁僵硬，严重狭窄者近端食管扩 张等。(3)放射

9、性核素检查：利用某些亲月中瘤的核素，如 32磷、131碘、67钱等检 查，对早期食管癌病变的发现有帮助。(4)气管镜检查：月中瘤在隆崎以上应行气管镜检查。CT: 了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移， 对决定手术有参考价值。【处理原则】早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意， 确诊的最佳手段是纤维食 管镜检查。根据进行性吞咽困难、消瘦等症状，对中晚期食管癌可初步做出诊断， 再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钢造影、 CT检查等进行确诊。(1)手术治疗：早、中期食管癌首选手术疗法。方法有：食管黏膜切除 术：适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管 黏膜不

10、应超过局部食管周径的1/2,否则易发生狭窄。食管癌根治切除术：切 除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔 或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合 (图12-12,图12-13)。 常采取的手术路径有：左侧开胸切口:是最常用的手术路径，适用于中、下段 食管癌。优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露； 通过左侧膈肌切口比较易于游 离胃，清扫胃贲门部及食管周围淋巴结， 即左开胸切口足以解决食管、胃部分切 除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好，不易误伤。右胸、上腹、左颈 三切:适用于中、上段食管癌切除，需行颈部重建术者，右后外侧切口比左后 外侧切口便于清扫纵

11、隔淋巴结。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正 常食管，然后关胸。病人仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部，进 行消化道重建。但需要反复铺巾，延长手术时间。非开胸食管癌切除术：又称 之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸，创伤小，但不能进行胸腔淋巴结清扫, 仅适用于早期癌，心、肺功能差不宜开胸手术者。其他手术：对于晚期食管癌 病人，为解决进食，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造摩术、食管腔内置管术、 食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。(2)放射治疗：单纯放疗多用于颈段、胸上段食管，也可用于有手术禁忌 症，尚能耐受放疗的病人。与手术治疗综合应用：术前放疗，使癌月中缩小，间隔

12、 23周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记，一般在术后36周开始放疗。(3)化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差，适于与其他疗法联合应用， 或用于晚期食管癌，以缓解症状。(4)其他：中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。【护理问题】.清理呼吸道低效 与手术、麻醉有关。.营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关。.有引流不畅的可能.疼痛与手术有关。.焦虑与恐惧与对癌症和手术的恐惧，担心预后有关。.潜在并发症：心律失常、吻合口屡、乳糜胸。【护理措施】一、呼吸道护理清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌

13、物和阻塞物而导致呼吸 道受阻的状态。相关因素：麻醉药物抑制咳嗽反射，同时使呼吸道分泌物增加； 手术创伤大咳嗽无力；疼痛使患者不敢咳嗽。.术前呼吸道准备：对吸烟者，术前 2周应劝其严格戒烟。指导病人进行腹 式深呼吸和有效咳嗽训练。腹式呼吸：用鼻吸气，吸气时腹部向外彭起，屏气 1-2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出有效咳嗽排痰(病人尽 可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口半张，吸气后屏气35秒，用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先轻轻地进行肺深 处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。.术后呼吸道护理(1)氧气吸入：食管癌切除术

14、后病人会有不同程度的缺氧，常规给予鼻塞 或面罩吸氧，注意监测血氧饱和度和血气分析结果。(2)观察：密切观察呼吸的频率、幅度及节律，有无气促、发甜、血氧饱 和度等，听诊肺部呼吸音，有无痰鸣音，如有异常及时通知医师。(3)深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓励并协助其进行深呼吸和有效咳嗽， 每12小时1次。咳嗽前给病人叩背，顺序由下向上，由外向内轻叩震荡，频 率约100次/分。病人咳嗽时，协助固定伤口，以减轻震动引起的疼痛，方法如 下：护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口，固定胸部时，手 掌张开，手指并拢。护士站在病人患侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一 手置于伤口下协助支托胸部。当病人咳

15、嗽时，护士的头在病人身后，可保护自己 避免被咳出的分泌物溅到(图12-10)。也可按压刺激胸骨上窝处的颈部气管以诱 发病人的咳嗽反射。吹气球练习：通过作深而慢的呼吸，促进胸腔引流液的排出， 促进肺功能恢复，减少并发症。(4)稀释痰液：A.雾化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药 物等行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。痰液粘稠患者可先行 雾化吸入，在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰，以及时清理呼吸道分泌物。做雾化时，嘱病人吸入时张大口，作深而慢的吸气，吸气后屏气 3s在做较深的呼吸动作，使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡，达 到湿化痰液的效果。B.祛痰

16、药物：澳己新具有较强溶解粘液作用，可使痰中的粘 多糖纤维断裂，粘多糖分解，稀释痰液，还可抑制粘多糖的合成，减少痰中唾液 酸(酸性粘多糖成分之一)含量，降低痰粘度，便于排出；能促进纤毛排空运动，有利于气道分泌物排出。氨澳索：为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺 的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌， 增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。(5)吸痰：对于咳痰无力，呼吸道分泌物滞留者予以吸痰。必要时行纤维 支气管镜吸痰。二、改善营养状况营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关.术前护理 病人因吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水、电解质失衡, 机体对手术

17、的耐受降低，故应积极改善病人的营养状况，保证营养的摄入。指导 病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如鸡汤、鱼汤、米汤、 菜汁、牛奶、鸡蛋羹等，避免刺激性饮食。对仅能进流食营养状况较差者，可遵 医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。.术后护理静脉高营养护理 可以提供机体所需的营养物质，纠正营养不良，提高机 体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生。包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短 期(2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注； 但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。静脉营养的并

18、发症：糖代 谢紊乱：主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊 乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖 溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖 逐渐下降；另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克； 应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，葡萄糖 的输入速度应小于5mg/(kg - min),当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽 血送检血糖值再根据结果予以相应处理。 脂肪代谢紊乱：表现为发热、急性消 化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾月中大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状

19、， 应立即停输脂肪乳剂。通常，20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。 血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。可见输注部位的静脉呈 条索状变硬、红月中、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或 外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。护理措施：保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制， 现用现配，不能及时输入时，放置于4.C以下的冰箱内暂存，在 输注前0.5-1小 时取出，置室温下复温后再输，并于24小时内用完。控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/(kg.min)以下，输注20%的脂肪乳剂25

20、0ml约需45小时。高热的护理： 肠外营养输注过程中可能出现高热， 其原因可能是营养液产热；也可能是营养物 的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。静脉炎的观察与护理措施， 每班严格交接，观察有无静脉炎的发生。发生静脉炎，如属一般留置针应拔除， 更换穿刺部位，给予局部热敷，症状应在3天内改善，若无改善迹象应通知医师 评估是否细菌感染。饮食护理 术后早期吻合口处于充血水月中期，需禁饮禁食 34日，禁 食期间持续胃肠减压，同时经静脉补充营养。术后第45日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后，停止胃肠减压。停止胃肠减压24小时后(第56日)，病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱

21、及高热等吻合 口瘦的症状，可开始进食。先试饮少量水，无特殊不适进全清流质饮食，以水为 主，每次不超过100毫升，每2小时一次，每日6次。逐渐加入半流质饮食， 以清淡、易消化的食物为主，如蛋花汤、烂面条、米粥等。术后2周改为软食。 术后3周如无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐。术后饮食应根据病人 的具体情况，不必强求一致，饮食原则是循序渐进，由稀到干，少食多餐。避免 进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量；质硬的药片碾碎后服用，避 免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘦。嘱病人餐后 2小时内勿平卧，以防食 物反流，反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。三、引流管的

22、护理有引流不畅的可能 与术后留置胸管、胃管、颈部引流管、及尿管有关。.胸腔闭式引流及护理胸腔闭式引流又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶 的水中，利用水的作用，维持引流单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重 建胸腹腔负压，使肺复张。(1)目的：引流胸腔内积血、积液和积气；恢复和保持胸腹腔内负压， 保持纵隔正常位置；促进肺复张，防止感染。(2)适应证：中、大量气胸，开发性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术 治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；剖胸手 术。(3)置管和置管位置：明确胸腹腔内气体、液体的部位 ：根据胸部体征、胸部X线、B超检查。置管位置选择：气体

23、大部分积聚在胸腔上部，液体大部分位于下部。因此气胸引流一般选在锁骨中线第 2肋间隙；血胸引流选在腋中线 与腋后线间第6或第7肋间隙。(4)引流管的选择：排液的引流管选用质地较硬、管径为 1.52cm的硅胶 或橡胶管，不易折叠和堵塞，利于通畅引流；排气的引流管选用质地软，管径为 1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。(5)胸腔引流的种类及装置：常见的胸腔闭式引流装置有两种，目前临床 上广泛使用的是各种一次性使用的胸腔引流装置。单瓶水封闭式引流：集液瓶内装无菌生理盐水，上有两个空洞的紧密橡皮塞，两根中空的管由橡皮塞上插入， 短管为空气通路，长管插至水面下 34cm,另一端

24、与病人的胸腔引流管相连。 双瓶水封闭式引流：分为集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之间，其 橡皮塞上插两根短管，一根短管与病人的胸腔引流管连接，另一根用一短橡皮管 连接到水封瓶的长管上。(6)胸腔闭式引流及护理1)保持胸腔闭式引流系统的密闭：引流管周围用油纱布严密包盖，随时 检查整个引流装置是否密闭。若引流管从胸腔滑脱，应紧急压住引流管周围的敷 料或捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱布，暂时封闭伤口，并协助医师进一步处理； 若引流管连接处脱落或引流瓶破碎， 应紧急双重夹闭胸腔引流管，消毒并更换引 流装置。保持引流瓶直立，水封瓶长管没入水中34cm。更换引流瓶、搬动病人或外出检查时，需双重夹闭引流

25、管，但漏气明显的病人不可夹闭引流管。2)严格无菌操作，防止逆行感染：保持引流装置无菌。定时更换胸腔闭 式引流瓶，并严格遵守无菌技术操作原则。保持引流管口敷料清洁、干燥，一 且渗湿或污染，及时更换。引流瓶应低于胸壁引流口平面 60100cm,防止逆 行感染。3)保持引流管通畅：通畅时有气体或液体排出，或长管中的水柱随呼吸上 下波动。最常用的体位是半卧位。术后病人血压平稳，应抬高床头3060,以利于引流。定时挤压引流管，防止引流管阻塞、受压、扭曲、打折、脱出。鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位，以利胸腔内气体和液体的排出，促进肺复 张。4)观察和记录：观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录，如每小时

26、引流量超过200ml (或4ml/ (kg h),引流液为鲜红或暗红，连续 3个小时， 应及时通知医师。密切观察水封瓶长管内水柱波动情况，一般水柱上下波动范 围是46cm。水柱波动过大，超过10cmH?O,提示肺不张或胸腹腔内残腔大； 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡， 提示胸腹腔内有积气；水柱静止不动，提示 引流管不通畅或肺已复张。5)妥善固定：将引流瓶置于安全处，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引 流瓶位置低于胸壁引流口平面 60100cm。6)拔管：指征：24小时引流液少于50ml,或脓液少于10ml,无气体溢 出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，胸部 X线显示肺膨胀良好，可考虑拔 管。拔管

27、：协助医师拔管，嘱病人深吸气，然后摒住，迅速拔管，并立即用凡 士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。观察：拔管后 24小时内，应注 意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液和皮下气月中等，发现 异常及时通知医师。.胃管的护理(1)术前留置胃管：术日晨常规留置胃管，行胃肠减压，通过梗阻部位困 难时，不能强行置入，以免戳穿食管，可将胃管置于梗阻食管上方，待手术中调 整。(2)术后胃肠减压的护理：术后34日内持续胃肠减压，妥善固定胃管， 防止脱出。严密观察引流液的量、颜色、性状、气味并准确记录。若引流出大 量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻 合口出血

28、，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，防止堵塞。若胃管不 通畅，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。胃管脱出后应立即通知医师，密切 观察病情，不应盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口屡。.颈部引流管的护理在保证妥善固定的前提下，鼓励患者早期活动，头多偏向左侧(左侧颈部 吻合)避免吻合口张力过大，影响愈合，促进引流。定时挤压引流管防止堵塞。观察伤口周围及敷料渗血情况。观察引流液的量、颜色、性质。.尿管的护理保持引流通畅：避免导管受压、扭曲、堵塞训练膀胱功能：进行骨盆底肌训练，定时开放导尿管，3-4小时一次，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。防止逆行感染：定时更换尿袋，严格无菌操作；观

29、察记录尿液量、颜色、 性质，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗；使尿管及尿袋 低于耻骨联合水平，切忌尿液逆流。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口 2次四、减轻疼痛疼痛与手术后组织损伤有关护理措施.生理方面 帮助病人处于舒适体位，使肌肉松弛，减少可能产生疼痛的 肌肉阻力。及时评估病人疼痛的情况，帮助病人找到减轻疼痛的方法，保证病人 的休息。.心理支持 应尽量陪伴病人，允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其 感受表示理解。指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控制的能力。 此外，在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人，让其有思想准备。.药物止痛 及时为病

30、人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵 医嘱。使用止痛药物的注意事项有：(1)使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应 证和禁忌证。(2)病人未明确诊断之前，勿随意使用止痛药，以免掩盖或延误病情。(3)术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药， 开始给足剂量，以后改为维持量。 必要时联合用药。(4)如果非麻醉性药物能够达到止痛效果，就不要使用麻醉性药物。(5)用药后评估和记录止痛效果。注意观察病人用药后的反应，根据个人 情况调整用药剂量。使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾。1.遵医嘱应用镇痛药， 并注意观察是否出现呼吸抑制及镇痛效果，根据需要适当调整。.胸带约束、咳嗽时协助固定胸

31、部，减轻咳嗽时切口的张力，减轻疼痛。.健康教育 有些病人认为手术后疼痛是不可避免的，应该忍受。所以，应向病人讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法， 帮助 病人舒适安全地渡过围手术期。五、心理护理焦虑与恐惧与对疾病的恐惧和担心疾病预后等有关护理措施1、建立良好的医患关系 建立良好的医患关系是稳定患者情绪的重要一环 所以要主动了解其心理状态，要主动热情与病人交谈，以良好的言行神态给病人以 温暖，信心和力量，使病人产生信任感，安全感，减少顾虑，减少烦恼，以最佳心态接受 手术。2、注重宣教和解释工作 指导病人正确认识疾病，手术能改善病人的进食， 提高生活质量，改善营养状况。针对患者

32、的不同心理状态，主动讲解手术和各项 治疗，护理的意义、方法、大致过程，以及让同病室病人进行现身说法，往往这 样效果较好，尽可能的减轻其不良反应并和家属一起向患者做一些劝解工作围励患者树立起战胜病魔，克服困难的信心，并争取亲属在经济方面的积极支持和配 合，以消除患者的各种思想顾虑，心理状态趋向平稳 .3、严格遵守职业纪律对癌症病人，应注意实行保护性医疗制度，尊重理解病 人隐私，不能当着病人的面谈论病情与预后，不能有任何蔑视的表示和取笑的言行 并要鼓励病人正确对待病情，鼓足生活勇气，一心一意配合手术.4、高质量的完成术前准备和护理术前一日，麻醉医生，巡回护士应与病房医护人员一起做好术前准确工作，对

33、精神紧张恐惧、焦虑猜疑等心理状态严重者 于前一日晚给予镇静剂。5.食管癌术后，病人常因为疼痛、短期内不能正常进食和担心预后产生焦虑 与恐惧，护士应及时倾听病人的主诉，讲解各种治疗和护理的意义，协助并鼓励 病人配合治疗和护理。六、并发症的预防与护理吻合口瘦包括颈部吻合口瘦和胸内吻合口瘦。 其中胸内吻合口瘦是食管癌术后 极为严重的并发症，多发生于术后510日，死亡率高达50%,是造成病人死亡 的主要原因。.吻合口瘦发生原因1）生理解剖学原因：食管缺乏浆膜层，且肌纤维呈纵形走向，容易发生撕裂。食管血液供应呈节段性，缺乏丰富的血管网，易造成吻合口缺血。若术中损伤食 管的营养血管或缝合等原因，都会形成吻

34、合口血运不良而发生吻合口瘦。2）吻合口张力太大：缝合处张力过大及缝合技术欠佳都是造成吻合口瘦的原 因。术后护理不当：最常见的是胃肠减压管受压、打折导致不畅，负压不够，造 成肠腔胃内过度膨胀，致使吻合口张力增高。其次，进食过早，过量，导致胃过 度扭转引起幽门梗阻而致胃极度扩张，造成吻合口瘦。3）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等：患者营养不良是吻合口瘦的重要因素。术前由于食管癌患者长时间不同程度的进食困难，绝大部分患者术前入量不足。全身条件差，术前未予纠正严重营养不良、贫血，加之手术打击大，代谢增高,术后要求禁食1周，加重患者营养不良，严重影响了吻合口的愈合并增加吻合 口瘦的发生.临床表现：颈部

35、吻合口瘦表现为颈部切口红、月中、疼痛，切口渗液或切口有似营养物质渗出。 胸内吻合口瘦表现：高热：体温突然升高，达到 38.6 C39.5 C,心率增 快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解、白 细胞计数升高，伴有中毒症状。胸腔引流液为浑浊液，有食物残渣。胃管内 注入或口服亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊。.护理1）颈部吻合口瘦的护理：确定吻合口瘦后立即开放伤口，充分引流，以防分 泌物及食物残渣进入胸腔，造成脓胸。随时更换敷料，保持切口清洁减轻吻合口张力 术后病情稳定后指导病人将床头抬高，保持头、颈前曲位， 限颈部后伸并嘱病人头颈部不要左右摇动， 减少

36、颈部活动，减轻吻合口张力，促 进吻合口愈合。2）胸内吻合口瘦的护理：嘱病人立即禁饮食。协助医师行胸腔闭式引流并 常规护理。合理应用抗生素：对伤口分泌物进行细菌培养，在发热高峰期抽取 血培养加药敏，选择敏感的抗生素。严密观察生命体征，对高热患者及时降温。 出现休克，应积极抗休克治疗。遵医嘱给予静脉营养支持。心理护理：护理 人员要及时进行心理疏导，安慰鼓励患者，讲明术后吻合口瘦是治疗中可能发生的并发症。不会危及生命，只要积极配合治疗，切口就会很快愈合，清除紧张情 绪，主动配合治疗。乳糜胸是食管癌切除术后较严重的并发症之一， 多因手术伤及胸导管或其小的 分支，多发生于术后210日。轻者可导致水电解质

37、紊乱，低蛋白血症，机体免 疫功能下降，重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此食管癌术后加强胸引管的观 察与护理，及早发现乳糜胸征象，并采取积极有效的治疗和护理措施， 显得尤为 重要。.临床表现 乳糜胸患者均有不同程度的胸闷、气短、心悸、呼吸困难等症状； 在体征上，有纵隔移位、脉率加快、血压下降，患侧呼吸音降低、叩诊浊音。从 胸腔引流管可引出大量液体，术后早期胸液多呈血性、淡红或淡黄色。如已进食， 特别是进食乳剂类之后，则出现典型的乳白色液体。因为大量淋巴液的丢失，在 较短时期内，患者可能出现营养不良、不同程度的贫血、低蛋白血症及电解质紊 乱。.护理：观察生命体征变化：耐心倾听患者主诉，注意病人有无

38、胸闷、气促、心悸、 甚至血压下降。 协助处理：若诊断成立，应迅速处理，留置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内 乳糜液，确保引流管的通畅及有效引流，使肺膨胀。嘱病人禁饮食，并给予肠外营养支持。发生乳糜胸后机体会丢失大量的脂肪， 淋巴液及电解质，容易导致营养不良，免疫力低下，易感染，因此禁食期间，应 遵医嘱给予静脉高营养，如脂肪乳、氨基酸或卡文，及时补充水电解质，白蛋白、 血浆等，合理安排输液顺序，保持均衡营养，纠正负氮平衡，提高机体免疫功能。 发生乳糜胸后机体免疫功能下降，容易继发感染，应遵医嘱按时应用抗生素， 定时监测体温，严格执行无菌操作，指导有效的咳嗽，咳痰方法，预防肺不张及 肺部感染，及时检查

39、电解质，维持酸碱平衡，防止继发吻合口瘦的发生。保守治疗无效者，手术结扎胸导管。心理护理：发生乳糜胸后患者体质虚弱，加上胸闷气短，呼吸困难，会引起患 者及家属的焦虑，怀疑，加之术后全身管道，活动不便会造成患者情绪低落，对治疗有抵触心理，我们应该做好解释工作，鼓励并帮助患者树立信心，讲解心理 问题对疾病恢复的不利影响及积极配合治疗的重意义，介绍成功病例和药物治疗 的作用、效果及治疗中的注意事项，解除恐惧心理，多给予关怀和心理支持，取 得患者的信任。心律失常是食管癌术后常见的并发症之一， 多发生于术后4日内，常见的有心 动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等。若处理不当，严重时可能危及生 命。心律

40、失常原因分析：.年龄 高龄是食管癌术后发生心律失常的重要原因之一。.术前合并疾患与患者心肺代偿功能差，对手术的耐受力差密切相关.手术因素1）麻醉及手术时间过长易引起术后心脏并发症。2）开胸手术致胸腔负压消失，血流动力学改变，心脏负荷加重，牵拉肺组织 致通气/血流比值下降，儿茶酚胺大量释放引起心律失常。3）食管癌的慢性消耗和吞咽困难使患者术前已存在贫血、营养不良、失血代 偿能力低下等。一旦术中失血过多，往往创面渗血渗液更多，手术创伤更大。而 这些客观原因，均可导致患者术后低血容量或贫血不能及时纠正，从而增加心律失常的发生率。.缺氧食管癌开胸术后，由于麻醉、手术创伤、术后疼痛等刺激，影响患者的肺通

41、气和换气功能，致低氧血症及 CO2潴留，激发心律失常。.水电解质、酸碱失衡 术前术中失水，术后引流及创面渗血、渗液未能及时补 足，以及心功能不全患者控制补液、 使用利尿剂，均可导致水电解质及酸碱平衡 失调。尤其是低血钾，能增加心肌应激性，诱发心律失常。.其他 术后疼痛、焦虑、发热、咳嗽、补液速度过快、肺部感染，以及术后并 发吻合口瘦，胸腔积液、脓胸、气胸等使纵隔、心脏受压，容易导致心律失常。护理：.术前护理：(1)合并高血压者给予适当降压，控制血压较基础血压降低 2030 mmHg 为宜；合并冠心病者应用扩血管药物及钙拮抗剂。纠正贫血，适当补液，防止术 后低血容量。钾摄入不足者，适量补钾，使血钾维持在 4.0mmol /L以上。(2)加强心肺功能锻炼。通过腹式呼吸、有效咳嗽咳痰，提高肺通气情况，避 免心肌缺血、缺氧诱发心律失常的发生。.术后护理：1)呼吸系统护理：密切观察呼吸、SPO2的变化，充分有效给氧，维持SPO2 在95%以上。加强呼吸道管理：术后病情平稳后取半卧位，给予雾化吸入， 定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时有