中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

1、入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析，疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重

2、的因素.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸

3、形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐

4、惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.药过物敏更:应当记录引起过敏的药物名称，用法，过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史个人史：(1)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)月经周期(天)36天

5、、间隔天数2830天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写无特殊记载体格检查T:C,P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情况:发育（正常,不正常）与体型（匀称型,矮胖型,瘦长型）,营养状态（良好,中等,不良）,意识状态（清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,

6、满月等）,望神,望色,体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率,节律,方式和姿态）.望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味皮肤黏膜:弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失）;湿度与出汗;皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹）;皮下出血（瘀点,紫癜,瘀斑,血肿）,蜘蛛痣;皮下结节（大小,硬度,部位,活动度,有无压痛）,皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光

7、滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型）,头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑（水肿，运动，下垂，闭合不全，睑内翻），眼球（凸出,凹陷,运动,震颤,斜视）,结膜（充血,水肿,苍白,出血,滤泡）,巩膜,黄疸,角膜（混浊,瘢痕,反射）,瞳孔（大小,形态,对称,对光及调节反应）,眼球（外型和运动）.耳:耳郭，中耳，听力，分泌物，乳突压痛.鼻:外形，鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛，分泌物,出血.口腔：口唇（颜色，疱疹，皲裂,溃疡）,气味，牙,牙龈,舌体,舌质，舌苔，口腔黏膜,扁桃体（大小，充血，分泌物,假膜）,咽（色泽，

8、分泌物,反射）,喉（发音）.颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺（大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音）.胸部:胸廓（对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛）,呼吸（频率,节律,深度）,胸壁（静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆）,乳房（大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等）.肺部:望:呼吸类型，呼吸频率，深度及节律，运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄.触:语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感.叩:叩诊音（清音，浊音，实音，鼓音，过清音,空瓮音，破壶音，浊鼓音）,肺上界，肺下界移动度.听:呼吸音（性质，强弱

9、，异常呼吸音）,病理性肺泡呼吸音，病理性支气管呼吸音，病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音，哨笛音）,湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导心脏:望:心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围及强度，负性心尖搏动触:心尖搏动的性质及位置，范围，节律，频率及强度，震颤（部位,期间,如舒张期,收缩期）,心包摩擦感叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右（cm）肋间左（cm）2-3II2-33HI3.5-4.54W5-6V7-9MCL=8-10（cm）（锁骨中线居正中线）听:心率（快,缓）,心律（不齐，绝对不齐,早搏）,心音（强度，第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音）,心包摩擦

10、音,人工瓣替换术后异常音等,杂音（舒张期,收缩期）,杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况，肝-颈静脉反流征，毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率，节律（规则，不规则，脉搏短促）,有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质，紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音，血管杂音周围血管征.腹部:望:外形（腹平，膨隆，凹陷，瘢痕）,呼吸运动，腹壁静脉（怒张,曲张）,腹壁皮肤（皮疹,腹纹）,脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动触:腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，液波震颤，腹部肿块（部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度）.

11、肝脏:大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）,质地（质软,质韧,质硬）,表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊：大小,形态,压痛,墨菲征（Murphysign）,库瓦西耶征(Courvoisiersign).脾脏:大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示,巨脾可以画图表示）,质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点（季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点）;膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块（部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系）.叩:肝浊音界（上,下界）,肝区叩击痛，

12、胃泡鼓音区，脾脏叩击痛，肾脏叩击痛，膀胱叩诊，移动性浊音，高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）（正常，增强，减弱或消失），振水音，血管杂音,摩擦音,搔弹音脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛四肢与关节:关节变形（梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻）,形态异常杵状指（趾）,匙状甲,静脉曲张,骨折,关节（红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直）,水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指（趾）甲（荣枯,色泽,形状）等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器（根据病情需要作相应的检查）.神经系统:脑神经:嗅神经,视神经（视野,眼底）

13、,动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉（痛觉，温度觉,触觉）,深感觉（运动感觉,位置感觉，振动感觉）,复合感觉（定位觉,立体觉，两点鉴别觉，图形觉）.运动功能:随意运动，被动运动,不随意运动.=神经反射:浅反射（角膜反射，腹壁反射，提睾反射）,深反射（肱二头肌反射，肱三头肌反射,桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）,病理反射巴彬斯基征（Babinskisign）,奥本海姆征（Oppenheimsign）,戈登征（Gordonsign）,查多克征（Chaddocksign）,贡达征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffman

14、nsign),肌阵挛(myocIonus,脑膜刺激征|颈强直(cervicalrigidity),凯尔尼格征(Kernigsign),布鲁津斯基征(Beudzinskisign),拉塞格征(Laseguesign)，自主神经功能|（眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验，竖毛反射,心率变异性）等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查脊柱检査:颈椎及腰椎活动，抬物试验，床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.髋关节检查:Thomas征4字试验(Feber征),站立提腿试

15、验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.膝关节检查:浮髌试验，侧方加压应力试验，抽屉试验，麦氏(McMurray)征等.肩关节检查:Dugas征.肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线辅助检查：XXXX年XX月XX日XXX医院,血常规结果.年月日医院,尿常规结果.年月日医院,心电图.年月曰医院,X线结果.年月日医院,生化检查结果.年月日医院,其他检查结果住院医师：XXX另起一页首次病程记录格式1、（第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、（

16、第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：1）患者系（婴幼儿、青年、中、老年），男/女性，病程有多长时间（不需重写主诉或现病史）。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值（T、R、P、Bp），神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。4中医辨病辨证依据及类证鉴别。中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对

17、病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少3种。5、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史，症状，体征，辅助检查进行鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。6、初步诊断：中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为待查,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录诊疗计划:指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检査治

18、疗，依本次疾病的特点制定相应的方案要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:拟查项目;治疗:列出西医治疗原则，药物及有关内容;中医的治法，方药;对调摄，护理，生活起居中宜忌的具体要求.首次病程记录必须有医师签名。X年X月X0X时XXX主治医师查房患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接

19、治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。日常病程记录记录的基本内容：1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；2）患者反映（主诉）；3）主要症状和体征变化；4）新出现的症状、体征和并发症；5）诊疗、操作情况；6）重要辅助检查结果与分析；7）治疗效果的观察和分析；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；9）临时处理的依据、方法和效果；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；11）有关病史的补充资料；12）修正诊断或补充诊断及其依据；13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。+科

20、主任查房今日+主任医师查房,听取汇报，详细查体:患者一般情况，二便情况,查体情况,病情变化分析病情指出:指示:遵医嘱执行中医针灸科病历书写要求专科检查本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.治法治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题，居中)：患者姓名，性别，年龄，主诉，入院日期,交班日期.入院后扼要病情小结,包括入

21、院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.入院诊断.诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.目前诊断.交班注意事项.医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成，格式要求同交班记录重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.接班后对病史和体检的补充和更正.目前诊断.诊疗过程中还存在的问题.接班治疗计划和注意事项.医师签min

22、g.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1转出记录(标题，居中)患者姓名，性别，年龄，主诉，入院

23、时间，转出时间，转入科别.入院时情况.入院诊断.诊疗经过.目前情况,包括查体和转科理由.转科诊断,本科病在先,他科病在后.转科后注意事项.医师签名.2.转入记录(标题，居中)患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出科别，转入时间.转入前的病情及所采取的诊疗措施.转入原因.目前情况,目前诊断.转入后诊疗计划及措施.医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况

24、,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签名等.阶段小结(标题,居中)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.入院诊断.入院后病情变化和诊疗经过.诊断变更的理由及依据和目前诊断.目前存在的问题.今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.注意:患者住院30天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后12天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：年月日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）

25、及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示

26、“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意春夏秋冬走健康之路看四季养生网健康饮食养生问题母婴保健养生小常识注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建等。医师签名（盖章）：XXX初诊记录中医门诊病历书写格式及内容参照：国家中医药管理局中医病案规范首诊模板年月日科别住址：姓名性别年龄职业药物过敏史：主诉：同住院病历。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体

27、征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（3）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：复诊模板年月日科别住址：姓名性别年龄职业药物过敏史：复诊：患者胸闷、心悸较前好转。（不能写病情同前）病史：病史同前，四诊后的病情变化。体格检查：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征。实验室检查：需补充的辅查。诊断：同初诊。处理：同初诊。医师签名：注：急诊病历时间到分钟，妇女注意月经等妇科检查。范例一主诉：咳嗽3天

28、。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服小海镇卫生院中医门诊病历姓名余华尔性别男年龄48岁住址小海镇小张关村就诊时间2013-8-31上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，

29、服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm,脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白检验血红蛋白80g/L，粪隐血试验+。辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血：云南白药0.5qid3.5%葡萄糖盐水

30、500ml+止血芳酸ml静脉滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入初步诊断中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）西医诊断：急性上消化道出血消化性溃疡鸡内用药：党参炒白术茯苓陈皮炒六曲炒山楂金炒枳壳炒薏苡仁白芨炒仙鹤草炙乌贼骨医生：小海镇卫生院中医门诊病历范例三陈XX男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗23日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未

31、至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣白虎汤：知母、石膏、甘草、粳

32、米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石范例四郑XX,7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药：真武汤。结果：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦

33、中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。备注：真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。真武汤：茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣范例五王XX,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于但欲寐，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反

34、覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药真武汤。结果一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。范例六多发性腹痛年龄性别男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。发病情形自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。脉象及症候胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。用药黄连汤加大黄白朮二剂。结果全治备注以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;大柴胡汤：柴胡、黄芩

35、、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣范例七重症神经衰弱年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人（言语絮絮而反覆，错乱不休）。发病情形去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。脉象及症候入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息（按此可推定奔豚），发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、

36、便秘。用药甘草泻心汤。结果胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。备注主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。范例八杨XX,女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。发病情形绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。用药生姜泻心汤。结果二帖而全治，一年多不再下痢。备注生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干范例九流感并发支气管肺炎年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，

37、宿有喘息，年仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。发病情形当时流行感冒普遍.脉象及症候颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓（正是伤寒论少阴病之但欲寐状态）用药投以少阴病真武汤三剂结果精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。再发病情形其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。脉象及症候发热（约40度），恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细

38、、意识蒙矓。用药麻黄附子细辛汤合真武汤结果热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查，结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发，喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜小海镇卫生院中医门诊病历姓名王美英性别女年龄50岁住址雪山镇就诊时间2013-9-6劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚，咳