烧伤的分类与治疗

1、烧伤12022/8/24烧伤学习要点1.掌握烧伤面积，深度估计和程度分类和治疗原则，创面初期处理和补液方法，烧伤并发症及其防治。 2 .熟悉烧伤的病理和病程演变。3.了解电击伤的特点和急救处理。2022/8/24烧伤2概念烧伤(burn):泛指由热力、电能、光能、化学物质及放射线等各种致伤因子所致的组织损害。2022/8/24烧伤3heatelectricityChemical materialsRadioactivematerialslaserlightningexplosiveDaily life火灾事故火灾事故911事故通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤其它因子所致的烧伤则冠

2、以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。2022/8/24烧伤12heat第一节 热力烧伤 第一节 热烧伤2022/8/24烧伤14伤情判断最基本要求：面积估算(the extent of burn estimated) 深度识别(the depth of burn assessed) 兼 顾：呼吸道损伤的程度2022/8/24烧伤15烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。2022/8/24烧伤16烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（total body surface area ，TBSA)的百分数计算。国内

3、常用二种方法: 手掌法 中国新九分法(rule of nines)2022/8/24烧伤17手掌法： 以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。 主要用于：.小面积烧伤 .大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。2022/8/24烧伤18返回中国新九分法：方法： 把人体全身体表面积分为11个9，另加1 。 不计I面积。2022/8/24烧伤19 部 位 占成人体表% 占儿童体表% 头部 3 9+(12-年龄) 头 颈 面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 6 9x2 9x2 双手 52022/8/24烧伤20 部位

4、 占成人体表% 占儿童体表% 躯干前 13躯干 躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄) 双小腿 13 双足 7* 2022/8/24烧伤21 中国九分法 部位 占体表面积 头颈 发部 3 面部 3 9X1(9%) 颈部 3双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9X2(18%) 双手 5躯干 躯干前 13 躯干后 13 9X3(27%) 会阴 1双下肢 双臀 5 双大腿 21 9X5+1(46%) 双小腿 13 双足 7 新九分法（成人）简捷记忆: 3-3-3 5-6-7 13-13 会阴1 5* 、 13和21 *成年女性的臀部

5、和双足各占6% 2022/8/24烧伤23新九分法于儿童之特殊性: 头面颈: 9+(12-年龄） 双下肢: 46-(12-年龄）2022/8/24烧伤24返回烧伤深度估计分类方法：三度四分法 I （first degree burn） 浅II（superficial second degree burn） 深II（deep partial thickness burn） III （third degree burn） 附：浅度（ I 、浅II ） 深度（深II 、 III ）2022/8/24烧伤25烧伤各深度组织损伤层次: I : 仅伤及表皮浅层,生发层健在。 浅II :伤及表皮生发层、真皮

6、乳头层。 深II : 伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。 III :全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。2022/8/24烧伤26烧伤深度分度示意图2022/8/24烧伤27II与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer） 之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。2022/8/24烧伤28C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（ capillary network）血管显露、栓塞情况。20

7、22/8/24烧伤29烧伤各深度临床表现I : 表面红斑状、干燥、烧灼感， 37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。2022/8/24烧伤300浅II : 局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，12周愈合, 一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。 2022/8/24烧伤31superficial 0 烧伤各深度临床表现2022/8/24烧伤32烧伤各深度临床表现2022/8/24烧伤33浅。烧伤 痊愈后烧伤各深度临床表现 深II : 可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。2022/8/24烧伤34deep 0

8、 烧伤各深度临床表现2022/8/24烧伤35深。创面深。愈合烧伤各深度临床表现III ：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。2022/8/24烧伤36 0烧伤各深度临床表现2022/8/24烧伤37烧伤各深度临床表现2022/8/24烧伤38。创面(修复期)烧伤各深度临床表现烧伤严重程度估计轻度烧伤（mild degree burn）： II ， 9% TBSA 中度烧伤（moderate degree burn）： II =10% 29% TBSA ，or III 10% TBSA 2022/8/24烧伤39 重度烧伤(seve

9、re degree burn): II + III =30% 49% TBSA ，or III =10% 19% TBSA ，or II +III 50% TBSA or III 20%TBSA 2022/8/24烧伤41烧伤严重性分度烧伤严重性分度总简表：2022/8/24烧伤42IIorIIIorIIIIIor并发症or合并症轻9%中10 29%20%50%严重并发症吸入性损伤 初步诊断: (1) 燃烧现场相对密闭； (2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音；有吸入性喘鸣或呼气性哮喘；吞咽困难或疼痛 (3) 面、颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧伤，声音嘶哑。2022/8

10、/24烧伤43烧伤病理生理和临床分期临床分期： 急性体液渗出期 感染期 修复期2022/8/24烧伤44急性体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage） 体液渗出: ）立即，伤后开始，6高峰，一般持续 ；后逐渐回吸 收。） II + III 15% （儿童5% ） 3）低血容量性休克 4）早期液体复苏是防治休克的关键 早期补液：应先快后慢。2022/8/24烧伤45感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有: a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。 b.机体免疫功能受抑。 c.机体抵抗力降低。 d.易感染性增加。感染的两个高峰： A.伤后3 5d B.伤后2 3周表现： A.烧

11、伤创面脓毒症 B.sirs、脓毒症、脓毒综合征 46修复期创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。 2022/8/24烧伤47修复期2022/8/24烧伤48烧伤的并发症1.脓毒症： sepsis2.休克： shock3.肺部感染：ARDS4.急性肾衰： acute renal failure5.应激性溃疡（Curlingulcer ）：stress ulcer6.心衰： heart failure2022/8/24烧伤49烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防

12、止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。2022/8/24烧伤50现场急救 (一)脱离致伤源，避免再损伤。 （二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。 （三）保护创面、减少污染。 （四）保持呼吸道通畅。 （五）有条件尽早建立静脉输液，防治休克。2022/8/24烧伤51现场急救 Dont like this !现场急救 现场急救 cold therapyBURN INJURY (49)BURN INJURY (50)BURN INJURY (51)BURN INJURY (

13、53)烧伤休克:烧伤早期休克特点: 1.低血容量性休克(hypovolemic shock） 。 2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。 3.体液丢失有规律性,以伤后68h达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期 血液浓缩,单位体积计数可升高。2022/8/24烧伤59抗休克治疗 1.补液公式 液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR R=成人1.5ml /kg 儿童1.8ml /kg 婴儿2.0ml /kg 基础(生理)需水量: 成人2000ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg 烧伤面积： 仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。2022/8

14、/24烧伤60 2.补液量第一个24小时 液体总量=额外丧失量 +生理需要量第二个24小时 液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算2022/8/24烧伤61 3.补液种类额外丧失量部分： 晶胶比 ： 中、重度为2:1，特重度为1:1 晶体液 : 含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。 胶体液: 全血等各种血液制品、血浆 代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖2022/8/24烧伤624.补液方法A. 量的分配：2022/8/24烧伤63888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3 B.质的搭配： 休克早

15、期，血液浓缩: 宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。2022/8/24烧伤645.调节输液量及速度的指标 b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。 c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。 a.尿量（urine volume）： 1ml/kg/h d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分。2022/8/24烧伤65 e. 血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean ar

16、terial blood pressure)60mmHg。 f.中心静脉压（CVP ,central venous pressure）：510cmH2O。2022/8/24烧伤66 抗休克治疗中并发症输液不足: 休克加重 肾功能衰竭（renal failure）输液过多： 肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）2022/8/24烧伤67补液举例患者，男56岁，体重60kg，1小时前被火烧伤，入院检查：烧伤面积为10%，浅烧伤面积为10%，烧伤面积20%，请计算出第一个和第二个24h的补液总量以及晶体与胶体液各多少？答：烧伤总面积是（烧伤面积不计算在内）

17、30%，因烧伤面积20%属于特重烧伤。计算第一个24小时补液量=30601.5+2000=4700ml，特重烧伤者的晶胶液体比例是1：1，所以晶体液和胶体液各1350ml，基础需水量2000ml用5%葡萄糖溶液。第二个24小时的补晶体液和胶体液各675ml（1350ml的一半量），5%葡萄糖溶液2000ml.全身性感染1.全身感染的多发时机 a.伤后2周左右，创面溶痂。 b. 烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后48h72h2022/8/24烧伤69 全身感染的临床表现: 1、T39体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为

18、主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑2022/8/24烧伤70几种感染类型:烧伤败血症（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生， 全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis） 焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染 有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。2022/8/24烧伤71全身性感染治疗: 重点创面处理, 辅助支持抗炎。 1.纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用和选择 4.营养的支持 2022/8/24烧伤72创面处理原则: 1.浅度烧伤创面：以非

19、手术治疗为主。 2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。 2022/8/24烧伤73创面初期处理方法： 1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染论 ,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 。 2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。2022/8/24烧伤74创面处理创面初期处理重要方法： 清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。2022/8/24烧伤75创面的初期处理1.包扎疗法(dressing) ：适应症： A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度