2022年社区慢病随访制度_第1页
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文档简介

1、第PAGE12页共NUMPAGES12页2022年社区慢病随访制度一、随访原则:(一)个体化:根据患者病情,确定分类管理水平同时考虑患者个人需求心理及家庭因素,制定个体化的随访计划(二)综合性:干预和管理应包括:非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施(三)参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导(四)及时性:定期为患者进行病情并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施(五)连续性:以社区卫生服务中心常规随访综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续动态管理二、随访管理

2、(1)对各类慢病患者,每年要提供至少_次面对面的随访,每半年至少随访一次。(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站),应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。(3)随访内容参照国家基本公共卫生服务规范(_年版)执行。(4)随访方式。预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。_社区卫生服务中心_年_月_日基本公共卫生张某,男,现年_岁,_年_月_日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检,经医生检査和张某自述情况如下:身高172cm,体重83.5腰围96cm,体温36.7,脉率_次/分钟,呼吸_次/分,血压148/_mmhg,有高血压和2型糖尿病史,目前有视力模糊、左右眼视

3、力都只有4.4,体重下降情况,足背动脉搏动正常。张_时吃饭以青菜、清淡为主,每_食400g,没有参加任何体育活动,_岁开始抽烟,目前每天大约抽_支烟,从不喝酒,无职业病接触史,其他各项体格检查均未出现异常。此次体检空腹血糖_mmo1/l,自述_年_月_日至_日因高血压在东港区人民医院住院治疗,病案号_050028,自住院起一直服用吲达帕胺缓释片,每日_次,每次_mg,自_月_日起开始服用盐酸二甲双胍,每天_次,每次0.5g,无药物不良和低血糖反应,近一年来未接种过疫苗。请根据以上情况填写张某本年度的健康体检表以及高血压和2型糖尿病随访表。2022年社区慢病随访制度(二)1、慢性病自我管理小组以

4、慢病患者为活动主体和_者,卫生院医务人员参与技术指导。2、活动场地可根据实际情况,由卫生院和各村委会、村卫生室提供。3、自我管理小组活动每年开展_次,每_月至少一次。4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的_和开展要充分发挥组长和志愿者的作用,征询组员意见,根据实际情况整合小组活动。5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。6、落实专人按照规范要求,认真做好活动记录。7、组长要善于收集问题和需求,加强与指导医生的联系。8、积极培养组内骨干,酌情承担部分小组工作。慢病管理制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病,为预防和控制高血压和型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行,为了加强

5、我乡慢性病登记报告管理工作,结合我乡实际情况,特制定本制度。一、管理_成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性病管理小组,负责慢性病管理工作。组长:李森副组长:徐华东成员:陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位各村卫生室、卫生院各科室四、报告内容1、2、糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例(单指原发性高血压)。五、病例个案收集方法1、医疗机构报告卫生院、各村卫生室确诊新发型糖尿病病例、高血压病例。2、漏报调查通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。3、主动搜索与体检发现给_岁以上的居民测量血压,接合居民健康档案的建立,发现病例及可疑病例

6、,应做好报告登记或劝其及时诊治。六、报告程序和报告要求1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例,由接诊医生填写相应的发病报告卡,并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章,在_小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册,由疾病防制科收集发病登记册,检查填写质量,每月_日前输入到高血压电子管理录入表。2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏,由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表,及时报送区疾病控制中心。3、疾病防治于每月_日前向区疾病控制中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表。七、奖惩办法1、对认真学习执行慢性病管理制度,正确诊治和报告慢性病,全年成绩优良

7、者除给予精神表彰外,年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。2、对慢性病报告不认真执行,查出迟报_例扣_元,漏报一例罚_元,新蔡县栎城乡卫生院慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况,扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作,特定本制度。l、慢病管理的对象。所有户口在辖区居住半年以上的居民。2、凡年龄在_岁以上,首次门诊就诊的,必预测量血压,设专职人员负责慢性病管理工作,根据入户门检查及门诊就诊情况,制定年度工作计划和工作总结。3、健康档案与各全科诊室密切联系,及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案,定期随访管理,并有详细的记录。4、针对不同人群定期举办慢病防

8、治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动,要有详细记录,定期发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记报告记录,并按要求统一上报。6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划。2.对辖区内_岁及以上老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案。3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5.对于高危老人,进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。6.开展

9、多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下,社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责,建立健全健康教育工作网络,制定工作计划,定期召开例会,_卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。2.健康教育人员落实,健康教育工作做到有计划、有记录、有总结,健康教育工作档案规范。3.利用健康教育专栏,定期刊出疾病预防与保健健康知识,每二个月至少更换一次;为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲

10、座,每月至少一次。4.建立社区居民健康档案,向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机,开展疾病预防与保健的健康教育服务。6.不断加强健康教育业务学习,认真参加有关机构_的健康教育培训,不断提高健康教育工作水平。7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。精神卫生工作制度1.成立社区精神卫生工作领导小组,建立精神卫生三级管理网络(街道、居委会、监护人),制定工作计划,定期召开例会。2.开展精神卫生流行病学调查,准确掌握精神病人基本情况,实行动态管理,及时准确上报精神卫生工作统计

11、报表。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务,早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治,对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定期走访居委会,按疾病分期随访精神病人,及时掌握病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录,进行康复治疗指导。6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状,动员病人参加社区_的康复活动。7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时,应有家属或监护人陪同。8.做好重点精神病人的管理,防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报;对生活困难、符合免费服药治疗标准的患

12、者,帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。社区精神病防治工作走访制度1.社区精神病防治工作人员,要经常深入病人家庭走访了解情况,进行调查研究,为小组研究工作提供依据。2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访,掌握病情变化,协调解决治疗中的实际困难,促进精神病患者的康复。3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度,对重度病人每月走访,做好随访记录,掌握每个病_疗康复情况,帮助病人解决实际困难,为治疗和康复创造良好的环境4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者,积极创造条件回归社会,参与日常生活、工作和学习以及社会活动。首诊测血压制度1.各社区卫生服务中心(站)实行首诊测血压制度。2.门诊及随访时应备

13、有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。3.接诊医生对_岁以上首诊病人应给予测量血压,并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。4.凡测得收缩压_mmhg或舒张压_mmhg者,应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本,并进行随访跟踪。5.每月_日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。6.各中心(站)应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次,以指导社区防病工作。7.对诊断为高血压病患者的,应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系,根据高血压,糖尿病防治方案要求,积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预,实施动态管理。妇幼卫生统计工作制度

14、1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求,负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责,制定工作计划,加强质量管理。2.每月对上报数据进行质量控制,核对原始资料和上报数据,及时纠正错报、漏报,确保数据的准确性和可靠性。3.负责对上报报表进行审核汇总,按时报市妇幼保健所。4.每年对报表进行统计分析,掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇_童的健康状况,开展敏感指标动态分析,并进行双向信息反馈。孕产妇死亡报告制度1.了解辖区内妇女健康状况,掌握孕产妇死亡情况,分析死亡原因,制订有效的干预措施。2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后_天内死亡者,

15、包括妊娠各期和不同部位,凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡,但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。3.发生孕产妇死亡的医院负责填写孕产妇死亡病历报告,并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇,由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心(站)负责填报孕产妇死亡病历报告。4.凡发生孕产妇死亡的机构,应在_小时内以电话或以孕产妇死亡报告卡形式报市妇幼保健所;在一周内将孕产妇死亡病历报告上报市妇幼保健所。以上年_月_日当年_月_日为一个统计年度。5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理,孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审,质控和死亡评审做到有记录可查。

16、出生缺陷监测报告制度1.社区卫生服务中心(站)要开展出生缺陷监测工作,填写围产儿情况调查表、出生缺陷儿登记卡。2.填报范围为辖区内(不管其户口所在地),妊娠满_周(或出生体重_克)至出生后_天的围产儿(包括死胎、死产、新生儿死亡)。若双胎或多胎均为缺陷儿,则需每例各填一张出生缺陷儿登记卡。3.以上年_月_日当年_月_日为一个统计年度。4.填报单位每月_日前将上月的围产儿情况调查表、出生缺陷儿登记卡报市妇幼保健所。5.加强出生缺陷监测的质量控制管理,做到有记录可查。老年健康管理制度1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。3.根

17、据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估,并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。4.定期_健康知识讲座,倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方(有氧运动、养生操及心智训练)。5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果,对健康管理计划作出调整。_岁儿童健康管理工作制度1.按照_岁_次、_岁_次、_岁_次、_岁每年体检一次的体检原则,对每名儿童定期进行健康检查,并对体检结果进行综合评价。_个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白,对结果异常者进行登记管理和治疗。3.8-_月龄儿童进行一次智力测查,对具有智力高危因素的儿

18、童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。4.对_岁儿童进行口腔检查和听力筛查,_岁以上儿童进行视力测查,发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。5.按照体弱儿童管理常规,对在儿童定期健康体检中发现的维生素d缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。6.根据儿童的年龄特点和体检结果,有针对性地对家长进行_喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。7.规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册,认真做好儿童健康体检资料的信息收集、统计和上报工作。2022年社区慢病随访制度(三)为辖区居民群众打造一个良好的无烟环境。根据

19、关于展开控烟工作_通知文件精神,进一步推进辖区控烟工作的深入展开,完成无烟社区的工作,把展开无烟社区活动作为社区精神文明建设和健康教育的一项重要工作,_辖区居民群众开展形式多样的控烟活动。一、指导思想树立良好的社会形象,积极倡导文明之风。改善辖区环境,增强全社会卫生意识,为促进社会精神文明建设作贡献。二、任务措施明确分工。控烟工作领导小组统一安排部署下,1调整“控烟工作小组”组成成员。定期布置检查“控烟”工作。通过以“吸烟有害健康”为主题的宣传活动,2宣传发动。并利用黑板报、健康教育宣传栏等宣传载体,明确要求,落实措施。严格执行控烟制度。3加强督查.提醒吸烟者自觉禁烟。_公共场所醒目处设置禁烟标志。5会议室和办公室设置禁烟标志。三、工作要点努力做好控烟和健康教育工作。1贯彻各种卫生工作评估细则要求。利用黑板报、宣传窗每月一到两次宣传卫生保健控烟知识,2加强控烟和健康教育。增长健康知识,自觉采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病提高生活质量和健康水平。定期_青少年参加小型多样、丰富多彩的体育和娱乐活动,让青少年在轻松愉快的氛围中锻炼身体、增强体质、陶怡情操。坚持做好禁止吸烟的宣传工作,并在禁止吸烟的场所内设置醒目的禁止吸烟的标志,不设置吸烟的器具,3结合本社区实

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