各类作业证填写模板

1、编号： :有（受）限空间安全作业证项目名称XXXX有限空间名称XXXX作业等级二级项目单位特钢公司作业单位协力供应商计划作业时间X年 X月X 日X 时至 X 年X月 X 日 X 时止固有危险源CO、缺氧、废水、废气等作业过程产生危险源XXXXX有限空间系统隔离图有限空间安全措施 绘制人： 年 月 日第一联：安全管理部留存（白） 第二联：分厂（点检室）留存（红） 第三联：作业单位留存（绿）系统安全隔离：盲板( )块、拆除( )处、安全牌( )块、关闭阀门（ ）个、其他( ) 吹扫置换清洗：氮气吹扫( )空气置换( )水清洗( )通风：机械通风( ) 自然通风( )检测：测氧( )测爆( )测毒(

2、 )PH值( )个体防护：空气呼吸器（ ）防毒面罩（ ）防护服（ ） 防尘口罩（ ）其他（ ）移动工器具：漏电保护器( )照明电压( )伏,防爆照明( )监护：施工全程（ ），项目单位全程（ ）关键节点（ ）应急救援：空气呼吸器（ ）检测报警仪器（ ）吊救设备( ) 消防器材（ )急救用品( )其他：制定人： 项目单位技术员或安全员 X年 X 月 X 日隔离、通风、置换、清洗之后的检测：检测时间： 年 月 日 时 分氧含量 % 19.5%23%爆炸物浓度 %LEL 1%LEL/10%LEL毒物名称浓度 ppm（mg/m3）接触限值毒物名称浓度 ppm（mg/m3）接触限值水溶液PH值 69检测

3、者签名：XXX项目单位监护人：XXX作业负责人：XXX作业人员：XXX监护人：XXX（本栏由参加作业人员本人签字）特种作业证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX(涉及特种作业的人员必须填写)以上内容由作业单位填写经验证拟定的安全措施已落实，符合该有限空间准许进入条件，同意作业。作业时间为 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分至 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分止。项目单位项目负责人：作业长 项目单位作业许可人：分厂厂长（副分厂） 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件，作

4、业许可关闭，作业现场经处理后，符合初始审批条件，同意恢复作业。作业负责人：作业长 项目单位作业许可人：分厂厂长（副厂长）（此栏正常情况下不需要填） 作业终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，作业人员已全部撤离，材料和工具已清理完毕。 项目单位项目负责人：此处请双方确认 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分 编号： :高处安全作业证申请单位作业单位申请人作业单位安全员作业证编号见上号作业时间自 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分始 X 至 X年 X 月 X 日 X 时 X 分止作业地点第一联：安全管理部留存（白） 第二联：分厂（点检室）留存（红） 第三联：作业单位留存（绿）XXXXX作

5、业内容XXXXX作业高度XXX作业类别XXX作业单位XXXXX监护人作业单位安全员作 业 人本栏由参加作业人员本人签字涉及的其他特殊作业XXXX危害辨识XXXXXXXX序号安 全 措 施确认人1作业人员身体条件符合要求作业单位、项目单位现场负责人双方确认2作业人员着装符合工作要求 3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重

6、物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330M以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：XXXXXX编制人：安全员或作业单位技术人员实施安全教育人作业单位技术人员或安全员项目单位技术人员或安全员作业（施工）单位负责人意见 签字：根据级别填写 年 月 日 时 分生产（项目）单位作业负责人意见 签字：根据级别填写 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字：作业单位分厂或部门领导 年 月 日 时 分审核部门意见 签字：项目单位分厂或部门领导 年 月 日 时 分完工验收 签字：此栏请双方作业长签字确认 年 月 日 时 分:编号： 第一联：

7、安全管理部留存（白） 第二联：分厂（点检室）留存（红） 第三联：作业单位留存（绿）吊装安全作业证吊装地点XXXX吊装工具名称XXXX作业证编号见上号吊装人员及特殊工种作业证号XXXX监护人作业单位安全员吊装指挥及特殊工种作业证号XXXX起吊重物质量（t）XXXX作业时间自 X 年 X月 X 日 X 时 X 分至 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分吊装内容XXXX危害辨识XXXX序号安 全 措 施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副

8、总经理/总工程师批准）作业、项目单位现场负责人双方确认2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备，钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升

9、降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/桥式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水

10、沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起重物的质量（ t）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：编制人：安全员或作业单位技术人员实施安全教育人作业单位技术员或安全员项目单位技术人员或安全员生产单位安全部门负责人（

11、签字）：XXX(一级)生产单位负责人（签字）：XXX作业单位安全部门负责人（签字）：XXX(一级)作业单位负责人（签字）：XXX审批部门意见：项目单位总公工程师或分管领导 XXX(一级)签字： 年 月 日 时 分:编号： 动火安全作业证申请单位作业（动火人）单位申请人作业（动火人）单位安全员或现场负责人作业证编号/动火作业级别一级 、（或）二级、（或） 三级（参照规范）动火地点第一联：安全管理部留存（白） 第二联：分厂（点检室）留存（红） 第三联：作业单位留存（绿）动火装置、部位及内容要详细（要让人一看就能知道，在哪里动火、干什么工作）动火方式参照动火作业定义特殊作业安全规范（GB30871）

12、；如：使用XXX动火动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人单位负责人动火人 涉及特种作业必须持证人员动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称应明确具体分析数据CO：%；可燃气%；氧含量%；分析人涉及的其他特殊作业危险作业类别， NO.00000XX危害辨识危害辨识填写参照企业职工伤亡事故分类（GB6441），事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起的；如（XX原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电序号安 全 措 施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件甲、乙双方现场负责人2断开与动火设备相连接的

13、所有管线，加盲板（ ）块甲、乙双方现场负责人3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离甲、乙双方现场负责人4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业甲、乙双方现场负责人5高处作业已采取防火花飞溅措施甲、乙双方现场负责人6动火点周围易燃物已清除甲、乙双方现场负责人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接甲、乙双方现场负责人8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m甲、乙双方现场负责人9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块甲、乙双方现场负责人10其他安全措施： 编

14、制人：专业技术人员、分厂安全员甲、乙双方现场负责人生产单位负责人甲方审核方案人监火人监护人员动火初审人（一级）煤气防护站审核人员填写。（二级、三级）不签实施安全教育人甲方作业组织者（负责人）作业单位现场负责人分厂安全员申请单位意见（同意作业）签字：作业单位领导（主管领导、作业长等） 年 月 日 时 分安全管理部门意见（同意作业） 签字：一级：生产管理部（安全管理部）二级、三级：分厂安全员 年 月 日 时 分动火审批人意见（同意作业） 签字：作业许可人员（甲方） 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票（安全措施到位，可以动火）签字：当班班长或现场负责人（甲方） 年 月 日 时 分完工验收（确

15、认动火点附近已无残留火源，满足生产需求条件）签字：属地单位负责人（生产方）、项目负责人（此处请双方确认） 年 月 日 时 分编号： 盲板抽堵安全作业证 :串请单位作业单位申请人作业单位安全员或现场负责人怍业证编号XXXX设备管道名称介质翻度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格缩号堵抽堵抽堵抽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX生产单位作业指挥XXXX（作业长或专业技术人员）作业单位负责人XXXX涉及的其他特殊作业育板位置图及编号; 编制人: 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道设备上作业时,尽可能降低系统压力作业点应

16、为常压作业、项目单位现场负责人双方确认2在有毒介质的管道设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30 m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道，,投备上作业时.作业人鼓已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高.可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施编编制人:安全员或作业单位技术人员实施安全教育人作业单位技术员或安全员项目单位技术人员或安全员生产车间分厂)意见甲方现场确认许可人 签字: 年 月 日作业单位意见 乙方方案审批人 签字

17、： 年 月 日审批单位意见 甲方审核人员 签字： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认情况 施工单位(含燃气防护站） 签字 ： 年 月 日 生产车间(分厂)确认情况 验收人 签字： 年 月 日编号： 临时用电安全作业证 :申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分 年月日时分作业地点电源接人点工作电压用电设备及功率台、台，共kW作业人电工证号危害辨识1、；2、；序号安全惜装确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证作业方安全员2在防爆场所使用的临时电源.元器件和线路达到相应的防爆等级要求作业方技术员3临时用电的单项和混用线路采用五线制作业方技术员4临时用电线路在装置内不低于2.5 m,通路不低于5

18、 m作业方技术员5临时用电线路架空进线未采用探线,未在树或脚手架上架设作业方技术员6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深大于0.7 m作业方技术员7现场临时用配电盘.箱有防雨措施作业方技术员8临时用电设施装肴漏电保护器,移动工具.手持工具“一机一闸-保护”作业方技术员9用电设备,线路容量.负荷符合要求作业方技术员10其他安全措施: 编制人:安全员或作业单位技术人员实施安全教育人配送电单位作业单位作业单位意见签字: 年 月 日 时 分配送电单位意见 签字: 年 月 日 时 分审批部门意见 设备管理部 签字： 年 月 日 时 分完工验收 此处请双方确认 签字: 年 月 日

19、 时 分编号： 动土安全作业证 :申请施工单位 申请人 作业证编号 监护人作业时间自年月日时分 年月日时分作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式(包括深度、面积、并附简图)签字: 年 月 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育作业、项目单位现场负责人双方确认2作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电(光)缆,与域网络电(光)缆已确认保护措施已落霎5地下供排水.消防管线.工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线.管道等地下设施,已向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖，未

20、使用铁棒.佚镐或狐斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行故玻处理和固壁支撑10人员出人口和缴离安全撰施已落实:A.梯子;B.修坡道11道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪,有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明。A.36 V、24 v、12 V防水型灯；B36 V、24 V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器其15动土范围内无障丧物，并已在总图上跛标记15其他安全惜苑:编制人:安全员或作业单位技术人员实施安全教育人作业单位技术员或安全员项目单位技术人员或安全员申请施工单位： 经办人 负责人 年 月 日 时 分有关水、电、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见: 经办人 负责人 年 月 日 时 分 项目主管单位： 经办人 负责人 年 月 日 时 分 安