最新医院规章制度汇编（医技管理1）

1、第 页最新医院规章制度汇编（医技管理）2021年8月16日TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc31069 第八章 医技管理 PAGEREF _Toc31069 h 2 HYPERLINK l _Toc28953 实验室生物安全管理制度 PAGEREF _Toc28953 h 2 HYPERLINK l _Toc16267 微生物实验室环境污染事件应急处理预案 PAGEREF _Toc16267 h 5 HYPERLINK l _Toc28656 实验室生物安全事件应急预案 PAGEREF _Toc28656 h 8 HYPERLINK l _Toc5509 医技科室病人

2、抢救制度 PAGEREF _Toc5509 h 14 HYPERLINK l _Toc8876 检验科管理 PAGEREF _Toc8876 h 15 HYPERLINK l _Toc23282 输血科管理 PAGEREF _Toc23282 h 25 HYPERLINK l _Toc18084 病理科管理 PAGEREF _Toc18084 h 38 HYPERLINK l _Toc27375 放射性废源（放射性废物）处置方案 PAGEREF _Toc27375 h 53 HYPERLINK l _Toc6422 辐射事故处置应急预案及应急措施 PAGEREF _Toc6422 h 54 H

3、YPERLINK l _Toc2552 PACS故障紧急处理预案 PAGEREF _Toc2552 h 59 HYPERLINK l _Toc8191 影像大型医疗设备故障应急预案 PAGEREF _Toc8191 h 61 HYPERLINK l _Toc21464 医学影像存档与传输系统PACS管理制度 PAGEREF _Toc21464 h 63 HYPERLINK l _Toc1715 影像报告书写规范 PAGEREF _Toc1715 h 64 HYPERLINK l _Toc12899 放射科管理 PAGEREF _Toc12899 h 70 HYPERLINK l _Toc518

4、4 CT室管理 PAGEREF _Toc5184 h 85 HYPERLINK l _Toc27341 磁共振室管理 PAGEREF _Toc27341 h 97 HYPERLINK l _Toc12773 核医学科管理 PAGEREF _Toc12773 h 108 HYPERLINK l _Toc32467 介入放射科管理 PAGEREF _Toc32467 h 121 HYPERLINK l _Toc27160 肿瘤放射室管理 PAGEREF _Toc27160 h 140 HYPERLINK l _Toc18451 超声科管理 PAGEREF _Toc18451 h 146 HYPER

5、LINK l _Toc19700 心电图室管理 PAGEREF _Toc19700 h 157 HYPERLINK l _Toc10055 TCD室工作制度 PAGEREF _Toc10055 h 166 HYPERLINK l _Toc19733 脑电图科工作制度 PAGEREF _Toc19733 h 167 HYPERLINK l _Toc11845 器械科管理 PAGEREF _Toc11845 h 168第八章 医技管理实验室生物安全管理制度一、为了预防、控制传染病，需要从事病原微生物相关实验活动的，应当经卫生主管部门批准，并在批准部门指定的专业实验室中进行。二、实验室使用新技术、新

6、方法从事高致病性病原微生物相关实验活动的，应当符合防止高致病性病原微生物扩散、保证生物安全和操作者人身安全的要求，并经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证；经论证可行的方可使用。三、实验室的设立单位及其主管部门应当加强对实验室日常活动的管理。四、实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人。五、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人应当指定专人（各专业组组长）监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。六、医院保卫处应当建立健全安全保卫制度，采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全。实验室发生高

7、致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏的，实验室的设立单位应当依照规定进行报告。七、每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。八、从事高致病性病原微生物相关实验活动应当有2名以上的工作人员共同进行。进入从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室的工作人员或者其他有关人员，应当经实验室负责人批准。实验室应当为其提供符合防护要求的防护用品并采取其他职业防护措施。从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室，还应当对实验室工作人员进行健康监测，每年组织对其进行体检，并建立健康档案；必要时，应当对实验室工作

8、人员进行预防接种。九、实验室负责人定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况。十、实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室负责人应当向负责实验室感染控制工作的机构或者人员报告，同时派专人陪同及时就诊；实验室工作人员应当将近期所接触的病原微生物的种类和危险程度如实告知诊治医疗机构。十一、实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止高致病性病原微生物扩散，并同时向负责实验室感染控制工作的机构或者人员报告。十二、负责

9、实验室感染控制工作的机构或者人员接到报告后，应当立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查；确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄漏的，应当依照规定进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。微生物实验室环境污染事件应急处理预案为规范病原微生物实验室(以下简称“实验室”)生物安全环境管理工作，根据病原微生物实验室生物安全管理条例和有关环境保护法律和行政法规，制定本应急预案。微生物实验室环境污染事件是指在我院范围内发生的突发性、已经造成或可能造成我院员工身体健康严重损害的群体性异常反应、传染性生物样品溢出、潜在危

10、害性气溶胶的释出、以及其他严重影响员工身体健康的生物安全事故。一、组织机构及职责成立微生物实验室环境污染事件应急处理小组，名单如下：组长：分管医技院领导成员：感染办、医务处、门诊部、后勤处、基建处、检验科主要负责人及细菌室全体人员其主要职责是：1.决定是否启动微生物实验室环境污染应急预案；2.组织专家对现场进行事故调查和评估，提出应急处理措施：3.负责对微生物实验室环境污染事件的处理；4.向上级报告微生物实验室环境污染事件；二、预防措施1.微生物实验室工作人员上岗前必须进行生物安全知识、急救知识和紧急处理措施的培训，并有培训资料。2.实验工作人员必须熟练掌握生物安全柜使用常识。3.实验工作人员

11、应每天检查应急装备是否正常、生物危险物质是否有泻漏及污染环境的危险等，定期对实验设备进行生物安全维护。4.实验室产生的废水必须达到国家污水排放标准后方可排放。5.实验室进行实验操作时，排放废气不得违反国家有关标准或者规定。6.建立危险废物登记制度，对其产生的危险废物进行登记。登记内容应当包括危险废物的来源、种类、重量或者数量、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存3年。7.及时收集其实验活动中产生的危险废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透等符合国家有关环境保护要求的专用包装物、容器内。8.按照国家有关规定对危险废物就地进行无害化处理，不得随意丢弃、倾倒、堆放危险废物，不得将

12、危险废物混入其他废物和生活垃圾中。9.符合国家环境保护法律、行政法规和规章有关危险废物管理的其他要求。三、应急预案的启动微生物实验室发现有环境污染事件时，立即通知应急小组组长，组长接到报告后通知成员第一时间赶往现场，并讨论决定启动应急预案，并报告院长。应急处理小组到达现场后，对现场进行事故调查和评估，提出应急处理措施：1.对潜在重大环境污染生物危害性气溶胶的释出（在生物安全柜以外），为迅速减少污染浓度，在保证规定的负压值条件下，增加换气次数。2.所有现场人员立即有序撤离相关污染区域，进行体表消毒，封闭实验室，并组织人员对污染空间进行消毒。3.对发生事件的场所的各种设施进行彻底消毒，对生物样品迅

13、速销毁；组织专家查清原由；对事故涉及的当事人群进行强制隔离观察。4.任何现场暴露人员都应接受医学咨询和隔离观察，并采取有适当的预防治疗措施。5.为了让气溶胶被排走和较大的粒子沉降，至少1小时内不能有人进入房间。6.在事故发生后24小时内，事件当事人写出事故经过。7.严重事件向上级主管部门及疾控部门报告，协助处理。8.事件发生后要对事件发生的原因进行详细调查，做出书面总结，认真吸取教训，做好防范工作。实验室生物安全事件应急预案为提高我院实验室生物安全突发事件处置能力，最大程度地预防和减少实验室生物安全突发事件及其造成的损害，保障公众、环境的生物安全，根据山东省卫生厅关于进一步加强实验室生物安全管

14、理工作的通知的文件精神和要求，制定本预案。一、组织机构与职责成立*附属医院病原微生物实验室生物安全领导小组，下设办公室，主要职能如下。1、负责启动*附属医院病原微生物实验室生物安全应急预案并指挥、协调应急事件的处置。2、领导小组办公室设在医务处，负责医院实验室安全应急事件防范方案的组织实施；组织开展实验室生物安全管理工作监督检查。 二、实验室生物安全事件的分类实验室生物安全事件指病原微生物感染性材料在实验室操作、运输、储存等活动中，因违反操作规程或自然灾害、意外事故、意外丢失等造成人员感染或暴露，和造成感染性材料向实验室外扩散的事件。实验室生物安全事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因

15、素，一般分为三级：I级（重大）、II(较大)、III（一般），依次用橙色、黄色和蓝色表示。（一）重大实验室生物安全事件（I级）主要包括：1、实验室工作人员被确诊为所从事的一类病原微生物感染（按照卫生部人间传染的病原微生物名录分类，下同），或出现有关临床症状和体征，临床诊断为所从事一类病原微生物疑似感染。2、实验室工作人员确诊为所从事的二类病原微生物感染，或出现有关症状、体征，临床诊断为所从事的二类病原微生物疑似感染，并造成传播或有进一步扩散的可能。3、实验室保存的一类、二类病原微生物菌（毒）种或样本丢失。4、省卫生厅认定的其它重大实验室生物安全事件。（二）较大实验室生物安全事件（II级）主要包

16、括：1、实验室工作人员确诊为所从事的二类病原微生物感染，或出现有关的症状、体征，临床诊断为所从事的二类病原微生物疑似感染。2、实验室发生一类、二类病原微生物菌（毒）种或样本泄露，并有可能进一步扩散或造成其它人员感染。3、省卫生厅认定的其它较重大实验室生物安全事件。（三）一般实验室生物安全事件（III级）1、实验室工作人员确诊为所从事的三类、四类病原微生物感染，或出现有关症状、体征，临床诊断为所从事的三类、四类病原微生物疑似感染，并造成传播或有进一步扩散的可能。2、实验室发生第三类、第四类病原微生物菌（毒）种或样本意外丢失，并有可能进一步向外扩散或造成其它人员感染。3、省卫生厅认定的其它一般实验

17、室生物安全事件。三、适用范围本预案适用于我院实验室生物安全应急事件的应对处置工作。 四、工作原则（一）统一领导、分级负责。在医院领导小组统一指挥下，根据实验室生物安全事件的范围、性质和危害程度，实行分级负责。有关部门和处（科）室按照方案的分工和要求，在各自职责范围内做好实验室生物安全事件应急处理的有关工作。（二）预防为主、常抓不懈。把实验室生物安全各项工作落实到一切日常工作之中，提高防范意识，保卫处加强对生物实验室的巡逻和监控，确保生物实验室安全。（三）责任管理，密切配合。医务处、感染办、保卫处、后勤处、物流中心、检验科、社区医疗保健科职责分工，分别承担实验室生物安全事件的现场处置、检验鉴定、

18、人员救治、卫生防护以及污染消除及物品供给、疫情报告等任务。五、运行机制（一）预测和预警。医院针对各种可能发生的实验室生物安全事件，制定工作方案，开展风险分析。根据风险分析结果，对可能发生和可以预警的实验室生物安全事件进行预警。做到早发现、早报告、早处置。预警信息包括实验室生物安全事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施等。（二）信息报告。1、责任报告单位。全院各科室等均有责任报告实验室生物安全事件。2、报告时限和程序。发现实验室生物安全事件，应立即报告安全领导小组办公室，并在2小时内上报各级卫生行政部门。3、报告内容（1）事件信息。主要内容包括：实验室设立单位名称、

19、实验室名称、涉及病原体类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、感染或暴露人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。（2）事件发生、发展、控制过程信息。分为初次报告、进程报告、结案报告。初次报告。内容包括事件名称、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、密切接触者人数、主要的临床症状、涉及病原体、可能原因、已采取的措施、初步判定的事件级别、报告单位、报告人员及通讯方式等。进程报告。内容包括事件的发展与变化、处置进程、势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告内容进行补充和修正。六、应急程序与处置（一）出现重大及较大实验室生物安全事件（I级、II级）应根据职责

20、和规定的权限启动相关应急预案，及时、有效地进行处置，控制事态。发生重大实验室生物安全事件，领导小组负责现场及一切处置工作的指挥、调度。1、立即启动本应急预案，并做好以下工作：立即关闭事件发生的实验室；保卫处对周围环境进行隔离、封控；医务处组织专业消毒人员消毒现场，核实并提供在相应潜伏期时间段内进入实验室人员及密切接触人员名单；配合省、市、区生物安全管理工作领导小组做好感染者救治及现场调查和处置工作，提供实验室布局、设施、设备、实验室人员等情况。2、初步认定事件等级；组织现场自救；立即上报市领导小组并协助市领导小组控制事件发展。3、进行现场采样、流行病学调查；检验科协助上级生物安全管理工作领导小

21、组调查丢失病原微生物菌（毒）种或样本种类、规格及数量、包装等信息；保卫处协助公安部门追踪丢失病原微生物菌（毒）种或样本去向；对现场采取必要封控、消毒措施；医务处对感染人员及疑似感染人员进行隔离、救治，保卫处要做好配合工作；对在相应潜伏期时间段内进入实验室人员及密切接触人员进行隔离；根据事件涉及的病原微生物，医院安全领导小组办公室组织相应专家对事件发生原因以及存在的生物安全隐患进行分析，认定事件等级，提出指导和评估意见，制定防控和医疗救治方案。当事故已构成突发公共卫生事件时，按山东省突发公共卫生事件应急预案进行应急响应。（二）一般实验室生物安全事件（III级）被感染人员就地隔离,尽快送往定点医院

22、;立即关闭事件发生实验室;对周围环境进行隔离、封控;对在事件发生时间段内进入实验室人员进行医学观察、必要时进行隔离；进行相关疫苗的预防接种；配合上级生物安全管理领导小组做好感染者救治及现场调查和处置工作。七、应急保障（一）安全应急队伍建设。根据“平战结合”的原则，医院建立由医疗、检验、安全保卫、预防保健、后勤保障等人员组成的实验室生物安全应急处置队伍。明确职责、责任到人、措施到位，保持通讯畅通。（二）人员培训工作。检验科负责对所有实验室工作人员进行安全防范和应急事件处置培训，使其熟悉应急程序，掌握应急处置技术，并做到每年进行应急演练。（三）安全联络人。董海新同志为我院实验室生物安全联络人。医技

23、科室病人抢救制度一、医技科室均应配备抢救车，配备必要的抢救物品，抢救车应定点放置，专人保管，定期消毒，定期核对，定期更换，有交班记录本，确保药品齐全、仪器性能完好备用状态。二、病人在医技科室检查过程中，病情发生变化或突发意外事件，应根据病情立即采取积极抢救措施，如：吸氧、胸外心脏按压、开通气道、建立静脉通道等，并及时向科主任汇报，同时向临床医师、急诊科及相关部门联系呼救。三、医师、护士、技师及救治人员要密切配合，病情危重者就地抢救，病情允许时，方可移动，陪同临床医生立即送至急诊科、监护室或临床科室进一步治疗。四、密切配合临床医生认真记录病情变化，核对抢救药品的药名、剂量。抢救完毕后立即督促医生

24、据实补写医嘱。五、救治同时，及时与其家属或单位联系，做好沟通与知情告知。六、抢救完毕，做好抢救记录，登记、整理、消毒、记账等相应的工作。检验科管理检验科工作制度 一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 二、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 四

25、、特殊标本发出报告后保留1周，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 六、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 七、积极配合医疗、科研，教学，开展新的检验项目和技术革新。 八、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器指定专人严加保管，定期检查。九、血型双人复核，手工双签字后发放报告。差错事故防范措施一、树立“以病人为中心”的服务意识，利用科周会、业务学习等时间向全科同志进行安全教育，增强责任心。所有标本要进行

26、核对：对姓名、对标签号、对科别、对床号。 二、查看标本是否符合检验要求。 三、对实习生、进修人员和新来工作人员进行讲解，使他们了解标本收取的注意事项。 四、对结果明显异常的报告单应先与临床科室取得联系，与临床症状符合者方可发出，否则应查明原因并重做。 五、认真审核每一张报告单，注意有无错做和漏做现象。 六、对急诊报告应在1小时内发出报告并注明收到标本和发出报告的时间，对于电话报告者应有接听情况记录。 七、严格按操作规程操作，将事故隐患消灭在萌芽状态，否则一切后果及责任由其本人负责。 检验质量管理制度一、科室成立质量管理小组，负责全科质量管理，督促检查。 二、积极参加各级临检中心的室间质控活动，

27、认真细心的按时做好每次质控，如期报告。 三、每次接到质评反馈后，要检查对照、总结优缺点，找出存在的问题，改进工作。四、室内质控要每天坚持，成为一项恒定的检测系统。如绘制室内质控图，及时发现失控和漂移现象。 五、质控的结果，一定要达到“合格”的标准。对失控的项目，要特别重视，限期攻关达标。 六、各专业组严格遵守操作规程，加强“三基”训练，对每一张报告单仔细做，认真报告审核结果，对不能做的项目，写明原因，原单退回。 七、一般当天标本当天完成，不能当天完成的标本要保存妥善，以免变质，血液标本要离心后吸出血清贮于冰箱，以免溶血。 八、对反馈回来的信息，要及时复查，寻找原因，吸取教训，对推委搪塞，造成误

28、诊等后果的要追究责任。 九、定期检查，结合医院每月一次质量检查的同时，对各专业组的工作质量进行检查。特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化、仪器的完好率、精密度、敏感性、试剂的质量、方法学的评价以及系统误差以外的偶然误差因素进行检查，解决存在的问题。 十、提高检验人员的操作技术、思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，为此，把有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核，“三基”考核，作为晋升的重要依据之一。 十一、科室主任对各专业组（室）质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。试剂管理制度一、各专业实验室应根据各自的工作需要，每半月申报所购商品化试剂计划，并应做到及时盘存清点，入库做到心

29、中有数。 二、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。三、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。 四、自配试剂须以严格校正后方可使用。五、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。 六、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。七、剧毒试剂必须两人负责保存，放专用箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。 八、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。治安保卫制度一、严格遵守院规及治安保卫制度，定期检查督促，每月检查一次执行情况。二、药品器械专人保管领发，经常检查整理清点，防止丢失。三、剧毒药品锁专用柜内，由科主任（二

30、人）共同管理。四、各种电源性器械（烘箱、烤箱、电炉等）做到使用中注意温度，每天上下班要检查电路和切断电源。五、易燃物品远离火源，防止失火。六、上下班及值班人员离开各室要随时锁门，防止偷盗。七、做到保密，不泄密。八、各组下班前关好门窗，关好电源，电灯，电炉，空调。九、注意防火，值班室及有关组室有灭火机，注意防盗、防偷。十、值班人员要注意科室安全保卫工作，发现可疑动向，立即向主任报告。十一、配合保卫科，做好每次三防检查，及时反映问题，防患于未然。十二、每月或节日期间检查治安保卫情况一次。 标本管理制度一、签收：严格对各样本的查对和双签制度,对病房各样本及时进行验收,查对,不符合要求的样本一律退回,

31、并有书面记录.每天早上统一集中收取血样,验收查对,其他时间送检的样本由各实验室负责验收,包括由本科采集的各种样本。二、验证：进各实验室的样本在进行编号、离心前,工作人员应再次认真查对姓名,住院号,病区床号,项目等。对不符合要求者应作记录,并及时通知采样科室,正确及时地补采样,以免延误病人的检测结果报告,对书写不清楚的申请单,当事者要及时与病房联系(电话),明确受检者姓名、住院号、性别、年龄、病区、床号和检验项目等。三、转送：在查对过程中一旦发现有其他实验室(本院或兄弟医院,包括病理科)或本科各实验室的样本,要提高责任性,及时地转送(可电话通知)有关实验室(尤其是争论急诊项目)切勿延搁样本,延误

32、检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失,漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉,将追究当事者和当时实验室责任。四、外单位送检：外单位送检的样本,一律由登记后,再转交各实验室检测,报告结果交专人转发。五、标本放置：各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本,须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中,以便其他实验室的同志来拿取。各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定,包括定时定点,由检测实验室同志询查收集,必要时通知和催促有关实验室的同志来拿取,包括一楼,三楼抽血窗口和各实验室以及中班和夜班人员,并作记录。六、多张检验单标本：凡有两张以上的检验申请单(包括其他实验

33、室或外送兄弟医院实验室作检测，以及本科不同实验室检测的项目)原则上要分装各管,随检验申请单一起分别放置各样本盒,对采样困难者要主动跟踪样本,并作详细记录以免漏检,分清责任。七、特殊标本处理：对暂不检测的项目和超规定时间的样本,要随时登记和交班,以免漏检,遗失和延误检验,对没有登记实验室和当事者,一旦发现有此样本的差错发生,一律追究责任。八、对特殊样本或特殊病人的样本,实行首接负责制,所谓特殊样本是指难于采集的样本,我科非常规开展检测样本如：骨髓样本,特殊的细菌样本等，以及特殊病人的样本一律实行首接负责制,无论哪位工作人员(包括进修生和实习生,违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任)一旦收

34、到样本后,均须负其责任,不得以任何借口推托,及时、正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员,同时作交班记录和双签名。检验科消毒隔离制度一、化验室应分为清洁区和污染区，清洁区应注意保护不受污染，污染区的工作操作台及地面每日用1：200“84”消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。二、采血工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。三、无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，否则重新灭菌。消毒液容器、碘伏、酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次，并有标志。四、采血室每日操作前用清水擦拭操

35、作台一次，采血结束后用1：200“84”消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次。五、紫外线每日照射消毒一次，必要时进行空气细菌培养，紫外线灯管每周用酒精擦拭一次。六、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。七、静脉及末稍采血应严格执行消毒隔离制度，静脉抽血做到一人一针一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末梢采血一人一片一管，对每位病人操作前洗手或手消毒，杜绝交叉污染。八、一次性使用医疗用品包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白吸管、注射器等按感染性废物及损伤性废物分类收集，装入黄色污物袋专人收集登记。九、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌技术操作规程，操作前必须洗手、戴

36、好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真清洗，必要时用消毒剂消毒双手。十、室内应有洗手设备及消毒药液，医务人员的手要经常清洗，必要时进行手消毒。十一、凡是肝炎病人和透析病人的血液标本及疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。十二、对特殊感染、乙肝HBsAg（）病人应与一般病人分开采血，病人用物按感染性废物处理。十三、溢出试管外的血液，应立即用1：50“84”消毒液擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手。十四、当针头和碎玻璃刺伤手时，应立即用碘伏消毒局部，并参照“锐器伤的预防”处理。十五、若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。十

37、六、实验室操作时，如吸取标本，离心振荡等应严格操作规程，防止自身和实验室受污染。十七、已检查标本与容器分别浸泡于1：100的84消毒液两小时后，标本倾弃，一次性容器按感染性医疗废物处理，重复使用的物品经消毒后，再清洗消毒或灭菌备用。十八、报告单应消毒后发放。十九、其他未尽事宜，执行消毒技术规范3.11（2003年版）检验相关物品的消毒。细菌室消毒隔离制度一、细菌室应布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区。二、并有明显标记，进入实验室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、手套，凡私人用物不得带进细菌室。三、清洁区应注意保护不受污染，操作区的操作台及地面每日用1：200“84”

38、消毒液擦拭一次，禁止干抹干扫，有污染时随时消毒。四、室内每周大扫除一次，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干。五、紫外线照射消毒每日一次，每月空气细菌培养一次，细菌总数不超过200个m3。紫外线灯管每周用酒精擦拭一次，紫外线强度定期测定。六、各种检验标本的收集、送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。七、工作人员必须严格执行无菌技术操作规程，避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理。八、报告单应消毒后发放。九、已检查过的标本、器皿以及其它被污染的物品物品，离开实验室前先高压灭菌处理，然后按感染性垃圾集中处理，不得随意丢弃

39、。十、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。输血科管理输血科工作制度一、输血科工作人员必须按照卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法和献血法依法工作。二、全血、血液成分入库前要认真核对验收。三、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存10年。四、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办审批手续。五、全血、红细胞储存温度控制在2-6，血小板储存温度控制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测并记录。六、按A、B、O、AB血

40、型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱，并有明显标识。七、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒1次；冰箱内空气培养每月1次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格。八、申请输血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。九、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。十、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。十一、受血者配血试验的血标本

41、必须是输血前3天之内的标本。十二、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，（急症抢救患者紧急输血时RH(D)检查可除外）正确无误时方可进行交叉配血。十三、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6C冰箱，至少7天。十四、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。十五、血液发出后不得退回。十六、输血科实行24小时双人值班，血型及交叉配血试验由两人互相核对，准确无误后双签字发出。临床用血管理制度一、血

42、库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。二、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血液。三、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）。四、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。六、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。七、血

43、库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。八、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。九、如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十、血库工作人员必须保证出入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院相关领导、财务科批准，不得私自销毁。临床用血审核制度实施细则一、临床用血申请1严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，

44、确保输血的治疗作用。（1）对慢性病患者血红蛋白10克，或红细胞压积30%不予输血；急性失血量在600ml以下，红细胞压积35%的患者原则上不输血。（2）对慢性患者血红蛋白10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2履行知情同意程序（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医生将输血治疗同意书报医院总值班或医务处及主管院领导签字批准，并置入病历。3用血申请任何情况下输血，均需填写临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以

45、上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。二、临床用血量审批及权限1预计单次用血量在800ml以内，由主治医师以上人员在临床用血申请单上审签；2单次用血量在8002000ml的，由医疗组长审签；3单次用血量超过2000ml，由科室主任审签后经输血科医师会诊后由输血科主任及医务处审批（急诊用血除外）；申请单必须由输血科保存备案。4急诊用血由听班医生审批。三、标本及血液取送必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。四、血液发放与签收1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、

46、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。3血液发出后不准退回。五、输血前查对1两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床

47、号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。3取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。六、输血过程观察与记录1患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。2疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务处，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检

48、查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（2）核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常

49、规及尿血红蛋白；（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；3医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者“输血不良反应回报单”，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处备案。4.输血完毕后6小时，由护士（记录人）记录，医师（复核人）复核，填写医院“临床输血过程记录”单，存于病历中。交叉配血制度一、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的。超过3天必须重新采集。二、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型 (正、反定型) ，并常规检查患者Rh(D)血型（急症抢救患者紧急输血时RH(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

50、三、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。四、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。五、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。血液入库、核对、贮存制度一、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种

51、、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等二、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。三、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。四、禁止接受不合格血液入库。五、确保储血设施完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。六、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90）细菌生长菌落8CFU

52、/10分钟或200CFU/M3合格。输血科消毒隔离制度一、布局合理，应有清洁区（血液储存、发放处、成份室）、污染区（血液检验和处置室）、半清洁区（办公区）。二、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。三、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1：200“84”消毒液处理。五、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学检测，不得检出致病性微生物和霉菌。六、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明

53、显标志。七、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤后，应及时处理。八、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。九、及时督促用血科室回交用后输血袋，并登记。控制输血感染方案一、布局1.布局合理，应有三区：即清洁区、半清洁区和污染区。2.血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区；3.血液检验和处置室设在污染区；4.办公室设在半清洁区。二、感染控制措施1.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2.必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法和

54、临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。3.各清洁区净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室，并在级环境中进行，并配备相应的隔离设施和净化装置。4.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面用健之素（含有效氯2000/L）进行消毒处理。5.储血冰箱应专门储存血液及血液成分，一周进行清洁和消毒一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学检测，空气细菌总数在正常范围，不得检出致病性微生物和霉菌。6.按临床输血技术规范第二十三条规定执行：贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；贮血室内空气培养每月一次。7.凡接受输血或血液制品的患者，输血前一律做以下指标检查：已型肝炎病毒表面抗原（

55、HBsAg）；丙型肝炎病毒抗体（HCV）；抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV1/2）；梅毒感染血清标志物;丙氨酸氨基移换酶（ALT）。8.血液发出后不得退回。9.疑为细菌污染性输血反应，按应急程序抢救处理，同时抽取血袋中血液做细菌学检验查找原因。10.感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。11.工作人员上岗前应注射已肝疫苗，定期检查已型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污物或锐器刺伤后，应及时按医务人员职业暴露处理。12.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物装入双层黄色垃圾袋内，送医疗废物暂存处集中处理，严格交接登记。13.严格执行标准预防、手卫生规

56、范。14.正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。血袋的回收销毁流程病房或门诊病人输血用过的血袋-用黄塑料袋盛放-护理人员短时间内送达输血科输血科,值班人员回收登记(回收人、送回人、回收日期、血型、成分、规格、血液编号、入库日期、出库日期、出库人、用血病人、住院号)-回收血袋放专用储存冰箱冷藏保存3天后由医疗废物回收专职人员回收登记，输血科值班者签名济宁市环保局集中处理。病理科管理病理科工作制度一、建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格执行，保证病理诊断质量。二、加强质量控制和管理，认真开展室内质控，建立科室质控管理小组，定期检查并由专人负责

57、。三、加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年、组织标本保存期限为报告发出后2周。四、按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。五、加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。六、对开展的各项技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。七、制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。八、建立质量管理记录，包括标本接受、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪

58、器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。九、严格执行各项法律、法规、条例及办法的规定，做好危险化学品和生物安全管理；十、对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。十一、按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。十二、按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。十三、按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。十四、制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。申请单和标本的核对制度一、病理科专人（技术员或住院医师）验收普通活体组织

59、病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。二、病理科验收人员必须：1.同时接受同一患者的申请单和标本。2.认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。3.认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。4.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：患者基本情况姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等，患者临床情况病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括

60、内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。5.在申请单上尽可能的详细记录患者或患方有关人员的明确地址或电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 三、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。四、下列情况的申请单和标本不予接收：1.申请单与相关标本未同时送达病理科；2.申请单中填写的内容与送检标本不符合；3.标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4.申请单内填写的字迹潦草不清；5.申请单中漏填重要项目；6.标本严重自溶、腐败、干涸等；7.标本过小，不能或难以制做切片；8.其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。9.病理科不能接收的申请单和