内科 专业：48细菌感染

1、细菌感染伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统 中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。考点1.病原学病原体2.流行病学传染源、传播途径及人群易感性3.病埋病理解剖特点4.临床表现典型伤寒的4期临床表现及主要并发症5.诊断鉴别诊断确诊的依据，需要与伤寒鉴别的疾病6治疗病原治疗与并发症治疗重点八一、诊断，确诊依据病原及并发症治疗伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。本菌具有菌体（0）抗原和鞭毛（H ）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。vi抗体主要用于调查伤寒带菌者。二流行病学特征

2、（一）传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后24周排菌量最多，传染性最大。排菌 期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。（二）传播途径：粪一口途径（三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。（四）流行特征：夏秋季多见。【例题】能使伤寒不断传播或流行的传染源是伤寒的极期病人潜伏期末的病人恢复期带菌者缓解期病人慢性带菌者【正确答案】E【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。伤寒玛丽一生中直接传播了 52例伤寒，7人死亡。三、病理变化及特点伤寒病理学的主要特点是小血管内皮细胞肿胀B/心肌坏死骨髓受抑制全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应肝细胞广泛坏死【正确答案】

3、D伤寒最具特征性病变部位在肝、胆囊肠系膜淋巴结C结肠回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡乙状结肠【正确答案】D潜伏期723日，一般1014日。典型的临床经过可分为4期，自然病程为45周（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5 7日内达39C400C。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。（二）极期：病程第23周，并发症多出现在本期。持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。2神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈 项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显玫瑰疹：部分病人出现淡红色小斑丘疹，

4、多见于胸腹背部。多在24日内消退。出汗 较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。5消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。（三）缓解期：病程第34周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处 于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。玫瑰疹临床类型轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。暴发型：起病急、毒血

5、症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、 或休克等【特殊情况】小儿伤寒:年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管 炎或肺炎。夕卜周血象可升高。老年伤寒:症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。【再燃】体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。【复发】退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。（一）血白细胞（35）x 109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失（二）细菌学检查1.血培养：病程第1 2周阳性率最高，确定诊断。骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断（三）肥达反应：辅助诊断

6、常开始于病程第二周，第34周达高峰。【肥达反应】“O”抗体凝集价在1 : 80 ,“H”抗体在1 : 160有诊断意义;疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上更有诊断价值；“O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期；“H”抗体升高而“O”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。约10%伤寒病人肥达反应假阴性。【例题】伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的A第1周B第2周C第3周D第4周E第5周【正确答案】B【例题】对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是血白细胞计数血培养尿培养粪培养血嗜酸性粒细胞计数【正确答案】E【例题】确诊伤寒最可靠的依据

7、是发热、中毒症状、白细胞减少血培养阳性粪便培养阳性胆汁培养阳性肥达反应阳性【正确答案】B【例题】持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是骨髓培养血培养尿、粪培养胆汁培养阳性E肥达反应【正确答案】B【例题】男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄 西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6X109/L。 高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查血培养骨髓培养粪便培养尿培养E肥达反应【正确答案】B【例题】男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检:T 39.8C,P84 次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6X10

8、9/L,中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可 能性大流行性感冒斑疹伤寒粟粒性结核。伤寒钩端螺旋体病【正确答案】D【答案解析】男性，发热伴纳差、腹胀，T 39.8C，但P84次/分，有相对缓脉，体检有脾 大。血白细胞不高，中性粒细胞下降。支持伤寒诊断。患者患病前有涉水史，应考虑是否有 钩端螺旋体病，但患者无皮肤黏膜充血表现，无腓肠肌疼痛，外周血象白细胞不高，中性粒 细胞也不高，不支持该病。斑疹伤寒患者头痛非常明显，多在发热4 5天时出现充血或出 血性斑丘疹，外周血白细胞及分类正常，该患者的表现不支持此病。流行性感冒患者无脾大， 无相对缓脉，常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，所以不考虑该病。粟

9、粒性结核患者无相对缓脉，常伴呼吸道症状，所以不支持该诊断。【例题】关于伤寒下列哪项不正确起病急，开始以高热为表现病程第24周传染性大复发时症状轻，并发症少肥达反应在病程第3 4周阳性率最高再燃时症状加重【正确答案】A六、并发症（一）肠出血：最常见，多见于病程第23周。（二）肠穿孔：最严重，多见于病程第23周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔 部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后 出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白 细胞增高伴核左移。（三）中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。

10、（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。七,诊断及确诊依据流行病学依据临床依据持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹 泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。夕卜周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒 细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。几治疗（一）一般治疗隔离与休息；护理与饮食（二）对症治疗高热：多用物理降温便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。

11、腹泻：低糖低脂食物其他：肾上腺皮质激素的使用（三）病原治疗（疗程均为14天）氟喹诺酮类：首选。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。头泡菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。（四）并发症治疗肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。【例题】女性，29岁，持续发热10天，呈稽留热。查体，精神萎靡，反应淡漠，T39.5 C, 心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm , WBC1.4 x109/L,N40% , L60%，肥达氏反应 O 1:80 , H1:160