重症医学课件：17-重症病人营养支持

1、重症患者营养支持目的要求：了解营养支持的基本概念掌握肠内营养的种类及选择、投给方式和并发症的防治掌握肠外营养的方法、选择和并发症的防治营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mort

2、ality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2

3、006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）

4、推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经

5、胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持途径选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营养支持方式？TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN肠内营养的优越性机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白

6、酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 营养状态的评估躯体参数 体重 脂肪存储量 骨骼肌量实验室参数

7、血清蛋白质 免疫功能测定营养不良的诊断体重 实际体重/理想体重（%）结果 体重状况80%消瘦8090%偏轻90110%正常110120%超重120%肥胖皮褶厚度反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness测量方法：肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴连线中点处皮肤及皮下组织的厚度参考值：男性12.3mm，女性16.5mm肌酐身高比（CHR）Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm上臂肌肉周径（MAMC）其测量部位与TSF相同臂肌围

8、MAMC(cm)上臂周径(cm)3.14TSF(cm)MAMC参考值：男24.8cm, 女21.0cm肌酐身高指数（CHI）Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHICHI正常成人为1.09，营养不良时为0.5血浆蛋白血浆蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝脏1820天转铁蛋白肝脏89天前白蛋白肝脏23天视黄醇结合蛋白肝脏12小时纤维结合蛋白肝脏及其他组织48小时免疫功能评定迟发型皮肤超敏反应（DHT）总淋巴细胞计数（TLC）补体水平测定多项研究表明，上述免疫功能测定与营养

9、状态相关性较差，目前临床已不多用氮平衡比较患者每日摄入氮量与排除氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（g/L）x输入营养液量（L）24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+12（g）（粪便，汗）+2（g）（其它尿氮）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿尿素氮（g/d）-3营养不良的诊断蛋白质营养不良（恶性营养不良）蛋白质-能量营养不良（消瘦型）混合型营养不良肠内营养If the gut works, use it !当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄

10、食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.

11、12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissma

12、n66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处

13、理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）鼻胃/肠管短期EN的首选经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养的并发症机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症： 恶心、呕吐、胃潴留 胃食管反

14、流及误吸 腹胀、腹泻、便秘代谢性并发症肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、

15、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（D级）推荐意见：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级）危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是标准配方否预消化配方人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶

16、等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释

17、淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及

18、应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂能全力添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障百普力、维沃预消化百普力：短肽维沃：游离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持瑞代 降低应激性高血糖的发生及危害缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代免疫肠内营养定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。添加物质：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、 核酸 膳食纤

19、维等。 免疫肠内营养推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级) 推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 应用指征存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重

20、水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。中心和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm

21、/L输入地点中心静脉外周静脉营养时间较长12小时 脂肪乳剂脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳结构脂肪（化学名：甘油三酸酯）CH2OCOR1CH OCOR2CH2OCOR3R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基LCT中R1、R2、R3为C1424脂肪酸烃基MCT中R1、R2、R3为C812脂肪酸烃基脂肪乳剂分类14-24碳长链甘油三酯（LCT） 8-12碳中链甘油三酯（MCT） 2- 4碳 短链甘油三酯（SCT）有无双键及双键数目 乳剂类型饱和

22、脂肪酸（无双键） 长链脂肪乳单不饱和脂肪酸（含一个双键） 中/长链脂肪乳多不饱和脂肪酸（含2个或 2个 结构脂肪乳 以上双键）长链脂肪乳供给人体自身不能合成的必须脂肪酸。长链脂肪酸中的一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫。长链脂肪乳作用中链脂肪乳 LCT与MCT的特点LCT（C1424）MCT（C612）优点：供能及必须脂肪酸 血浆游离脂肪酸升高 小于MCT 分子量小，溶解度大不需肉毒碱，氧化快，供能快较少在肝脏和组织沉积，对肝肾功能损害小不封闭网状内皮系统，不影响免疫功能缺点：分子量大，需水解乳化 需肉毒碱携带入线粒体 长期使用对肝肾有毒性MCT不能提供必须脂肪酸静

23、脉输入，MCFAS升高，产生神经毒生酮作用高于LCT中/长链脂肪乳商品名：尤文（华瑞制药） 英文：Omegaven (-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection)传统脂肪乳不含-3鱼油脂肪乳-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反应3.改善组织器官功能-3鱼油脂肪乳推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。脂肪乳小结长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂

24、肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能提供非蛋白质热卡的4050；摄入量1 1.5g/kg.d 三、氨基酸推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25氨基酸构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质分类：平衡型氨基酸：必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病

25、人。非平衡型氨基酸：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。营养用氨基酸制剂由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成。纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。 种类：复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-用于肝病氨基酸： 支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基酸3AA注射液）：含有支链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。用于肾病的（复方氨基酸9AA注射液） 含8种必须氨基酸和组氨酸。 低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养状况好转。单一氨基酸制剂谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的危重程度。防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：100ml：20g高浓度溶液，不可直接输注。输注体积比：1：5。重症肝肾功能不全者禁用。力太用 量： 丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天 力太 1.5 2.0 ml/kg /天