超声诊断学(第三版)：胆道疾病的超声诊断

1、胆道疾病的超声诊断 胆道的超声解剖 胆囊：大小一般94cm，壁厚3mm 胆囊管长约4 5cm，内径23mm肝总管：长约4cm，内径46mm胆总管：长约48cm，内径68mm，1/3-1/2PV分四段：十二指肠上段十二指肠后段十二指肠下段（胰腺段）十二指肠壁内段胆道示意图胆道示意图胆道与周围的解剖结构 检查方法 仪器：2.5-5MHZ 与肝扫查相比，胆系的增益条件可与之相似或稍降低。 检查前准备：禁食8小时以上、胃肠造影3天后、胆囊造影2天后 检查体位及标准断面检查体位: 仰卧位 右前斜位（提高肝外胆道显示） 膝胸位 坐位探查切面: 胆囊纵切面 剑突稍右侧斜切面：“工”字 右肋间斜切：飞鸟症 右

2、肋缘下纵切或斜切 剑突稍右侧斜切： “工”字右肋间斜切:飞鸟症右肋间斜切:飞鸟症胆囊纵切面右肋缘下纵切胆总管Commom Bile Duct胆总管上段测量标准正常声像图 1、胆囊： 轮廓清晰，囊壁自然光整， 囊腔内无回声。 参考值：长径9cm 前后径3.5cm 囊壁厚度3mm肝中裂下段识别胆囊的重要标志2、肝内胆管：与门静脉伴行， 可显示左、右肝管，内径2mm 二级以上胆管难显示 LBD PV3、肝外胆管： 上段：与门静脉伴行，位于门静脉腹侧 下段：与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧 内径 1/3-1/2门脉或 94cm胆囊壁增厚:3mm,呈双层或多层回声胆汁混浊，暗区内回声增多：斑点状、絮状

3、 合并产气杆菌感染，可有气体回声超声墨菲征阳性多伴有结石胆囊周围炎，囊壁缺损及胆囊床周围积液收缩功能下降二、声像表现胆囊收缩功能：脂餐实验胆囊容积=0.58(长宽厚)空腹测量胆囊大小进食油煎鸡蛋，45min或1h后，在同一切面和部位重复测量胆囊大小功能正常胆囊，1h后，横径或容积缩小1/3以上急性胆囊炎急性胆囊炎An enlarged gallbladder with stones and sludge急性胆囊炎Perichole-cystic fluid aronud the gallbladder fundus.急性胆囊炎Perforation of the gallbladder wal

4、l三、诊断与鉴别诊断胆囊壁增厚的疾病：低蛋白血症、慢性胆囊炎胆囊增大的疾病：肝外胆管的梗阻胆囊内胆汁的异常：禁食、肝炎等Gallbladder Cancer慢性胆囊炎二、声像学表现胆囊大小多数正常，少数缩小（萎缩）胆囊壁偏厚、内膜面毛糙 囊内异常回声：沉积物回声 或 结石的声像收缩功能下降一、病理：壁增厚，收缩功能减低，常合并结石慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊胆固醇沉着症胆囊息肉样病变：胆囊壁局部增厚或隆起的软组织病变的统称。胆固醇沉着症: 由于胆固醇代谢紊乱，胆汁中的胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成向粘膜突出的黄色小结节，也称胆固醇性息肉。三、诊断与鉴别诊断厚壁型胆囊癌

5、： 增厚明显，不规则，血流丰富 胆囊腺肌症：罗阿氏窦，胆囊收缩功能亢进胆囊息肉样病变定义： 胆囊壁向胆囊腔内凸起性病变的总称胆囊胆固醇沉着症 胆囊腺肌症，腺瘤 炎性息肉 胆囊胆固醇沉着症胆囊大小多数正常胆囊内多发或单个球形或乳头状高回声光团付着于胆囊内壁。体积小，直径一般在1cm以内 基底窄，无声影，无移动性。CDFI: 血流信号一、病理及临床胆固醇代谢异常，也称胆固醇性息肉二、声像学表现鉴别诊断胆囊颈部的粘膜皱襞：多个切面观察，对称的胆囊腺瘤：单发多见，基底较宽,直径10-15mm之间，CDFI:基底常见血流信号进入。胆囊内无声影的小结石: 移动性胆囊息肉样病变大小与良恶性5mm 胆固醇性息

6、肉 5-10mm 胆固醇息肉多见10-13mm 息肉与腺瘤均可，腺瘤比例增大13mm 胆囊恶性病变 胆 囊 癌一、病理及临床 与慢性胆囊炎及胆囊结石关系密切，70合并胆囊结石 7090为腺癌 底部多见 临床表现：早期症状不典型 中晚期出现右上腹持续性疼痛、黄疸 二、超声表现小结节型：好发颈部，中等回声，基底较宽，1-2.5cm蕈伞型：基底宽，边缘不整齐，中等回声，胆囊壁不 连续，周边可见胆囊泥形成的点状回声厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，局限型或弥漫型， 颈体部多混合型：胆囊壁增厚，且有乳头状或蕈伞状实块型：胆囊液性腔消失，胆囊窝显示弱回声，不均 匀性肿物（晚期），可合并结石。蕈 伞 型厚 壁 型

7、 1、胆囊壁增厚 慢性胆囊炎 胆囊腺肌症 2、胆囊腔内回声异常 3、胆囊息肉样病变 胆固醇息肉4、肝肿瘤、 横结肠肿瘤 三、鉴别诊断胆管结石一、肝外胆管结石（一）病理及临床表现 胆总管结石最常见，继发性 来源：肝内胆管或胆囊结石下降胆管的梗阻、感染，胆管扩张，胆管壁增厚、纤维化 夏科氏三联征（二）声像学表现胆管腔内形态稳定的强回声团，个别呈等或稍低回声病变以上胆管扩张，可伴管壁增厚、回声增强结石与胆管壁分界清楚强回声团后方有声影膝胸位或脂餐后可移动（三）鉴别诊断部分容积效应：胆囊颈的结石，钙化淋巴结，肠气，胆管外手术瘢痕，肝动脉横断面肝外胆管的肿瘤：高或等回声团，无声影，与胆管壁分界不清，不可

8、移动胆管的蛔虫：无声影，平行管（假体腔）二、肝内胆管结石（一）病理及临床表现 多为胆色素结石 常多发，好发于左右肝管汇合部及左肝管 肝内胆管的梗阻、炎症及不同程度的肝实质损害 肝区的疼痛；感染的症状 肝内沿胆管分布的高或强回声团，形状大小各异，结石周围可见窄的液性暗区。光团后方有声影。梗阻部位以上的肝内胆管扩张，“平行管征”结石所在肝叶、段实质回声增强、增粗、不均匀，严重是萎缩。急性感染时继发肝脓肿。移动性 小（二）声像学表现（三）鉴别诊断肝圆韧带：横切或斜切扫查 改变扫查方向；周围无胆管扩张肝内胆管积气：形态不稳定，可随呼吸、体位改 变，无干净的声影常伴彗尾肝内钙化灶：不与门静脉伴行，无胆管

9、扩张、梗阻 肝内胆管积气胆管癌 肝 外 胆 管 癌（自学）一、 病理与临床 好发于肝门部左右肝管汇合处、胆总管远端，胆囊 管与肝总管汇合处。 临床主要表现为阻塞性黄疸 （二） 超声表现：直接征象：（1）扩张的胆管远端见乳头状低回声光团突入，与管壁无分界，边缘不整，无声影。 乳头或结节型（2）扩张的胆管远端突然被截断或细窄闭塞，狭窄型截断型肿瘤沿胆管壁生长间接征象：（1）病灶以上胆道明显扩张 （2）肝大 （3）肝门淋巴结 大或肝内有转 移灶 （ 4）血供不丰富黄疸的鉴别诊断黄疸超声无梗阻有梗阻肝细胞性、溶血性梗阻性黄疸部位性质一、胆系梗阻的超声表现（一）肝内胆管扩张 左、右肝管内径3mm或与并行

10、的门静脉管径相似 肝内段以上的胆管一般不能显示 轻度扩张“平行管”、重度扩张时门脉受压，形成“丛状”声像 （二）肝外胆管扩张 肝总管6mm,胆总管8mm提示肝外胆管扩张 扩张的肝外胆管内径门脉内径的1/2 “双筒枪”征 “平行管征”“树枝状”扩张2、胆道梗阻部位的判断检查时应观察下列内容： 单侧肝内胆管扩张； 双侧的肝管扩张； 肝外胆管有无扩张； 胆囊有无肿大； 胰管有无扩张。：左、右肝管以上水平梗阻：肝门部梗阻+：肝总管梗阻+：胆总管梗阻+：壶腹水平梗阻：胆囊管梗阻肝门部梗阻 胆总管梗阻壶腹水平梗阻胆囊管阻塞左肝管以上水平梗阻三、梗阻的病因诊断：结石肿瘤其它胆管结石胆管癌胰头癌肝外胆管梗阻

11、超声对于判断“阻塞性黄疸” 可达到95%准确率，病因诊断符合率达7080%。为首选方法。 还可在超声引导下PTCD/PTBD等. 重 点 与 难 点1、急性胆囊炎的声像图表现；2、胆囊结石的超声分型及典型胆囊结石的声像图 表现；3、胆囊壁增厚的鉴别诊断；4、阻塞性黄疸的超声诊断思路。谢 谢谢 谢男性，45岁，乙肝肝硬化，二维见一约2cm等回声结节，未见血流中分化HCC肝细胞性肝癌 Hepatocellular Carcinoma (HCC)动脉期病灶迅速增强，开始增强早于肝组织，显著高增强小于3cm表现为均匀增强；大于3cm表现为不均匀增强后期出现消退，48%为等增强门静脉期 78%为低增强

12、动脉期富血供的转移性肝癌增强时间比肝实质早，呈全瘤均匀高增强 乏血供者表现为周边厚环状高增强，内部多为无增强区。“面圈征” （Donut sign） 动脉后期消退明显，63%为低增强 门脉期 95%为低增强转移性肝癌 Metastasic Liver Carcinoma (MLC) 动脉期：“面圈征”； 延迟期 “黑洞征” 肝血管瘤 Hemangioma 早于肝脏增强，增强开始呈周边结节状，高增强贯穿三个时相 增强范围呈向心性扩大，最终部分病灶达全瘤增强 一些较小的血管瘤在动脉期内即可达到全瘤高增强 部分血管瘤由于内部血栓形成，在动脉期周边结节状高增强后，增强范围逐渐向心性扩大，至延迟期仍有部分不增强 7S8S74S170S 肝局灶性结节增生 Focal Nodular Hyperplasia（FNH） 无包膜但境界清楚的良性瘤样病变。镜下病灶由正常的肝细胞、Kuffer细 胞、血管及胆管等组成，但肝小叶的正常排列结构消失。动脉