人卫版内科学第九章原发性血管炎

1、第七章 原发性血管炎第一节 概论第二节 大动脉炎第三节 巨细胞动脉炎第四节 结节性多动脉炎第五节 ANCA相关血管炎第六节 贝赫切特病重点难点熟悉了解掌握血管炎的典型临床表现和血管炎的分类血管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗要点血管炎的病因、发病机制和病理特征概论第一节（一）血管炎分类（二）血管炎病因和发病机制（三）血管炎的病理（四）血管炎的诊断（五）血管炎的治疗原则（六）血管炎的预后内科学（第9版）一、概论内科学（第9版）（一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类1. 累及大血管的系统性血管炎（LVV）大动脉炎（TA） 巨细胞动脉炎（GCA）2.累及中等大小血管的系统性血

2、管炎（MVV） 结节性多动脉炎（PAN） 川崎病3.累及小血管的系统性血管炎（SVV）ANCA相关血管炎（AAV）显微镜下多血管炎（MPA）肉芽肿性多血管炎（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）内科学（第9版）（一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类4.免疫复合物性小血管炎抗肾小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎低补体血症性荨麻疹性血管炎5.累及血管大小可变的系统性血管炎（VVV）贝赫切特病（BD）科根综合征6.单器官血管炎（SOV）皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立性主动脉炎（一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类

3、7.与系统性疾病相关的血管炎红斑狼疮相关血管炎类风湿关节炎相关血管炎结节病相关血管炎8.与可能病因相关的血管炎丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎乙肝病毒相关血管炎梅毒相关主动脉炎血清病相关免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关ANCA相关血管炎肿瘤相关血管炎内科学（第9版）内科学（第9版）（二）血管炎的病因和发病机制病因：尚不完全清楚：认为与遗传和、感染和环境因素等有关遗传：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04与巨细胞动脉炎易感性相关； HLA-DRB52*01与大动脉炎易感性相关；HLA-DP、DQ基因与ANCA相关血管炎的易感性相关感染：PAN与乙型肝炎病毒感染；混

4、合型冷球蛋白血症与丙型病毒感染;结核杆菌感染与TAK及BD；GPA与金黄色葡萄球菌和大肠杆菌；药物：丙基硫氧嘧啶可卡因内科学（第9版）（二）血管炎的病因和发病机制发病机制1.感染：外来感染原对血管的直接损害2. 巨噬细胞及其细胞因子：巨噬细胞活化及细胞因子肿瘤坏死因子-（TNF- ）和白介素-6（IL-6）、IL-1等释放，激活淋巴细胞造成损伤3. 自身抗体：最重要的是ANCA，PR3和MPO是主要的靶抗原易感人群- 中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常凋亡中释放 NETs（Neutrophil Extracellular Traps, NETs，中性粒细胞细胞外网）激活免疫细胞 产生抗体

5、和细胞因子4.补体系统：激活补体系统造成血管和组织脏器损伤内科学（第9版）（三）血管炎的病理血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死：血管壁炎症与坏死 中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变炎性肉芽肿形成管壁结构破坏 血管壁会血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张。同一血管炎患者可出现一种以上的血管病理改变，同一受累血管，病变可呈节段性。GPA的鼻窦粘膜活检提示炎性肉芽肿和多核巨细胞浸润：内科学（第9版）（三）血管炎的病理内科学（第9版）（四）血管炎的诊断1.临床表现 受累血管的

6、类型、大小受累器官全身炎症症状2.实验室检查 血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血；在疾病活动期可以出现血沉、C反应蛋白升高肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升高等3.特殊检查 ANCA（有间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验方法）AECA ：大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以阳性，但特异性不高内科学（第9版）（四）血管炎的诊断3.特殊检查 病理活检是确诊血管炎的“金标准”。血管造影 是诊断大、中血管炎的重要依据，并能了解血管病变的范围。血管彩色多普勒超声检查：无创伤，适于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况血管增强CT：为诊断大、中血管炎诊断的依据，可以观察血管病变

7、范围。血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动的炎症。 （四）血管炎的诊断血管炎的鉴别诊断恶性肿瘤感染：如感染性心内膜炎先天血管发育异常：肌纤维发育不良非炎性血管病变：如动脉粥样硬化非血管炎性栓塞（抗磷脂综合征、弥漫性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞）等疾病可模拟系统性血管炎内科学（第9版）内科学（第9版）（五）血管炎的治疗原则糖皮质激素：治疗血管炎的一线治疗药物免疫抑制剂：多联合糖皮质激素使用环磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX），疗效明确，但不良反应多，需密切监测硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂血浆置换、免疫

8、吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白大剂量，多适用于重症患者生物制剂TNF-拮抗剂有一定疗效，利妥昔单抗（rituximab）在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。内科学（第9版）（六）血管炎的预后血管炎病的预后与受累血管的大小、种类、部位有关。整体预后较差。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，死亡率高。早期诊治、及时治疗是改善预后的关键。根据病变部位和严重程度而异。大动脉炎第二节（一）大动脉炎的发病机制（二）大动脉炎的病理（三）大动脉炎的临床表现（四）大动脉炎的辅助检查（五）大动脉炎的诊断（六）大动脉炎的治疗和预后内科学（第9版）一、大动脉炎内科学（第9版）（一）大动脉炎的发病机制发病机制

9、外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过三种途径触发免疫应答：抗原诱导NK细胞和CD8+T细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-和IL-6；树突细胞将外来抗原递呈给CD4+T细胞，产生IFN-，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF-和IL-6；在外来抗原的作用下，T、B细胞相互作用，导致TNF-和IL-6释放。可使炎症反应过程持续存在，TNF-还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；IL-6还可以刺激Th17通路，参与炎症反应。内科学（第9版）（二）大动脉炎的病理病理改变可分为三期：急性期 动脉管壁炎症细胞浸润、片状坏死、形成巨细胞肉芽肿，中膜出现弹力纤维

10、断裂、平滑肌消失慢性期 管壁纤维化、瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎症反应瘢痕期 动脉壁全层纤维化、管壁增厚，造成血管狭窄、闭塞；偶合并血栓形成，也可形成动脉瘤内科学（第9版）（三）大动脉炎的临床表现临床分二期：“无脉前期”或“全身期”：炎症表现为主发热、盗汗、体重下降、乏力、关节痛等可有颈部痛和杂音“无脉期”：相应组织器官缺血表现（三）大动脉炎的临床表现内科学（第9版）Numano血管分型（共V型）：I型：累及主动脉弓发出的三支病变，颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不同程度缺血，头痛、头晕、视物模糊、咀嚼无力、颈痛、上肢无力、麻木等II型：累及升、降主动脉及主动脉弓的三个分支，其临床表现与I型相似

11、；部分患者会出现背痛，背部听诊可闻及血管杂音III型：累及降主动脉与双侧肾动脉，顽固的高血压，少数患者腹主动脉的分支及下肢动脉也有可能受累，出现腹痛、下肢间歇跛行IV型：仅累及腹主动脉及双肾动脉，临床表现与III型相似，但背部不能闻及杂音V型：累及主动脉全程及其沿途一级分支，可以出现所有前述表现血管受累类型内科学（第9版）（四）大动脉炎的辅助检查实验室检查：白细胞、血小板、血沉、C反应蛋白增高血管影像学检查：彩色多普勒超声管壁增厚、管腔狭窄、闭塞、动脉瘤、继发血栓形成动脉造影或CT血管造影（CTA）受累动脉管壁增厚、管腔狭窄、闭塞、血管扩张和动脉瘤核磁共振血管造影（MRA）：可观察血管壁炎症水

12、肿PET、PET/MRA 判断疾病活动度内科学（第9版）（五）大动脉炎的诊断1990年美国风湿病学会（ACR）关于大动脉炎分类标准发病年龄40肢体间歇性跛行一侧或双侧肱动脉搏动减弱双上肢收缩压差10mmHg一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音动脉造影异常。超声心动图：诊断心力衰竭最主要的检查符合上述6条中3条者可诊断本病（五）大动脉炎的诊断鉴别诊断：先天性主动脉狭（缩）窄肾动脉肌纤维发育不良动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎贝赫切特病结节性多动脉炎胸廓出口综合征内科学（第9版）内科学（第9版）（六）大动脉炎的治疗和预后治疗原则：控制疾病活动度、缓解脏器缺血糖皮质激素：免疫抑制剂：包括环磷酰胺

13、、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。生物制剂：TNF-拮抗剂、IL-6受体单抗外科手术或介入 ：血管狭窄造成的重要脏器缺血，肾动脉狭窄造成的顽固性高血压预后进展性，极少为自限性，多数患者预后良好。5年生存率为93.8，10年生存率为90.9死亡原因有心功能衰竭、心脑血管意外、肾功能衰竭及手术并发症。巨细胞动脉炎第三节（一）巨细胞炎的病因发病机制（二）巨细胞动脉炎的病理（三）巨细胞动脉炎的临床表现和实验室检查（四）巨细胞动脉炎的诊断（五）巨细胞动脉炎的治疗和预后内科学（第9版）一、巨细胞动脉炎内科学（第9版）（一）巨细胞动脉炎的病因和发病机制病因和发病机制与遗传因素（如HLA-DRB1*01、

14、HLA-DRB1*04单倍体型）、高龄、血管本身的退行性变以及外来因素，如吸烟、病毒感染等有关病毒感染、免疫系统退化树突细胞、T细胞功能紊乱巨噬细胞释放多种介质和炎症因子，引起血管壁炎症、内皮细胞损伤、动脉壁弹力纤维断裂、内膜增生内科学（第9版）（二）巨细胞动脉炎的病理累及管壁全层的肉芽肿性动脉炎，血管壁全层有炎症细胞浸润，常有内膜增生和内弹力层断裂，可有巨细胞肉芽肿性病变。可造成管壁增厚、管腔狭窄，或继发血栓形成。内科学（第9版）（三）巨细胞动脉炎的临床表现和实验室检查临床表现：全身非特异性炎症反应：发热、纳差、体重下降、乏力、关节痛等头部血管受累： 单侧或双侧颞部疼痛、头皮触动颞动脉病变

15、：触动、增粗、结节样、压痛头颈部动脉缺血症状：视力下降、听力下降、眩晕周围血管病变：上肢乏力、麻木、无脉或血压测不出、不对称4060的患者伴有风湿性多肌病（三）巨细胞动脉炎的临床表现和实验室检查实验室检查：非特异血液系统改变：贫血、白细胞和血小板计数升高常见急性时相反应物：血沉明显增快内科学（第9版）内科学（第9版）（四）巨细胞动脉炎的诊断1990年美国风湿病学会（ACR）关于巨细胞动脉炎分类标准发病年龄50岁新近出现的头痛颞动脉有压痛，搏动减弱（非因动脉粥样硬化）血沉50mm/h颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞符合上述6条中3条者可诊断本病内科

16、学（第9版）（五）巨细胞动脉炎的治疗和预后治疗原则：控制疾病活动度、缓解脏器缺血糖皮质激素：治疗反应十分明显，泼尼松（龙）4060mg/d，1周内症状可消失。免疫抑制剂：减量中复发者可使用，如甲氨碟呤、硫唑嘌呤、CTX等。出现视力改变的患者，尤其是视力急剧下降者，则需要甲基强的松龙500-1000mg/d冲击治疗预后：大多数患者预后良好 结节性多动脉炎第四节（一）结节性多动脉炎的病因发病机制和病理（二）结节性多动脉炎的临床表现（三）结节性多动脉炎的辅助检查（四）结节性多动脉炎的诊断（五）结节性多动脉炎的治疗和预后内科学（第9版）四、结节性多动脉炎内科学（第9版）（一）结节性多动脉炎的发病机制和

17、病理发病机制病理PAN的发病机制不明，遗传因素与病毒感染的相互作用与发病相关乙型肝炎、丙型肝炎病毒与HIV病毒感染病毒与病毒抗体形成的免疫复合物、 HBV病毒对血管壁的直接损害为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎，病变好发于血管分叉处急性期： 血管出现纤维素样坏死和多种炎症细胞浸润，正常血管壁结构被完全破坏，形成动脉瘤，可见血栓形成。任何部位动脉均可受累，但少累及肺和肾动脉。内科学（第9版）（二）结节性多动脉炎的临床表现系统性和单器官性PAN：系统性PAN：全身症状：发热、全身不适、体重减轻、关节痛、肌肉痛系统症状：神经系统 多发性单神经炎和周围神经炎肾脏受累 血肌酐水平升高、高血压、血尿、蛋

18、白尿；肾多发梗死消化系统 腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、肠梗死和穿孔、肝功能异常等生殖系统 睾丸疼痛、硬结、肿胀其他表现 眼炎、视网膜炎、下肢间歇性跛行、肢体坏疽、心脏受累单器官性PAN（皮肤型）：下肢多见，皮肤溃疡、网状青斑、皮下结节、白色萎缩及紫癜 内科学（第9版）（三）结节性多动脉炎的辅助检查实验室检查：白细胞、血小板、血沉、C反应蛋白增高、贫血ANCA阴性尿液检查可见蛋白尿、血尿与乙型肝炎相关者HBsAg阳性血管造影：中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄典型的血管造影表现为节断性扩张和狭窄形成的“念珠样”改变，具诊断特异性病理：受累脏器活检见肌性血管壁炎性细胞浸润、血管壁纤维素

19、样坏死、弹力纤维破坏、血管狭窄或血管瘤形成可以确诊内科学（第9版）（四）结节性多动脉炎的诊断1990年美国风湿病学会（ACR）关于结节性多动脉炎分类标准体重下降：病初即有，无节食或其他因素网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑睾丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛（不包括肩部、骨盆带肌）或肌无力，或小腿肌肉压痛单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现舒张压90mmHg：出现舒张压90mmHg的高血压尿素氮或肌酐升高：血尿素氮14.3mmol/L或血肌酐133mol/L，非因脱水或阻塞所致乙型肝炎病毒：HBsAg阳性或HBsAb阳性动脉

20、造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎以及ANCA相关血管炎内科学（第9版）（五）结节性多动脉炎的治疗和预后治疗：糖皮质激素：年龄在65岁以下、没有神经系统、肾脏和心脏损害的特发性系统性PAN，单用糖皮质激素治疗即可；出现上述脏器损害者，则需要泼尼松每日1mg/kg或相当剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。疾病缓解后糖皮质激素应逐渐减量。免疫抑制剂：诱导缓解首选环磷酰胺，维持治疗可选用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。预后系统性PAN的预后取决于是否有内脏和中枢

21、神经系统受累及病变严重程度ANCA相关血管炎第五节（一）ANCA相关血管炎临床表现（二）ANCA相关血管炎的诊断（三）ANCA相关血管炎的治疗和预后内科学（第9版）一、ANCA相关血管炎内科学（第9版）（一）ANCA相关血管炎临床表现全身表现 发热、关节痛/关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等2.皮肤黏膜 口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽3.眼部表现 结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、眼睑炎眼底检查可见视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成放射性核素检查复视、视力下降突眼（一）ANCA相关血管炎临床表现4.耳鼻喉喉软骨和气管软骨受累 声嘶、喘鸣、吸气性呼吸困难耳软骨受累

22、耳廓红、肿、热、痛鼻软骨受累 鞍鼻耳部受累 中耳炎、神经性或传导性听力丧失鼻窦炎 脓血涕、脓血性鼻痂、鼻塞嗅觉减退或丧失；5.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血；呼吸困难和喘鸣；支气管哮喘；肺部影像学：浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变内科学（第9版）内科学（第9版）（一）ANCA相关血管炎临床表现6. 神经系统 外周神经受累多见：多发性单神经炎；中枢神经系统：头痛、器官性意识模糊、抽搐、脑卒中、脑脊髓炎等。7.肾脏 血尿、蛋白尿、高血压常见，可肌酐增高、急进性肾功能衰竭8.心脏 心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全； 冠脉受累：心绞痛、心肌梗死；9.腹部 腹痛、血性腹泻、肠穿孔、肠梗阻和腹

23、膜炎，少数患者胰腺炎内科学（第9版）（二）ANCA相关血管炎的诊断显微镜下多血管炎2017年ACR/EULAR联合制定的MPA分类标准条目定义得分临床标准鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻窦-鼻腔充血/不通畅、鼻中隔缺损或穿孔 -3实验室标准p-ANCA或MPO-ANCA抗体阳性 6胸部影像检查提示肺纤维化或肺间质性病变 5极少或没有免疫复合物沉积的肾小球肾炎 1c-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性 -1嗜酸细胞计数1109/L -4总分在6分或以上者可以诊断为MPA内科学（第9版）（二）ANCA相关血管炎的诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎1990年美国风湿病学会（ACR）关于EGPA分类标准哮喘外周

24、血嗜酸性粒细胞增多，10单发或多发性神经病变游走性或一过性肺浸润鼻窦病变血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与PAN、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸粒细胞性肺炎等鉴别内科学（第9版）（二）ANCA相关血管炎的诊断肉芽肿性多血管炎1990年美国风湿病学会（ACR）关于GPA分类标准鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；尿沉渣异常：镜下血尿（5个红细胞/HP）或红细胞管型；病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症有2项阳性即可诊断GPA内科学（第9版）（三）ANCA相关血管炎的治疗和预后治疗： 分

25、为诱导缓解与维持缓解二个阶段糖皮质激素：一线治疗药物免疫抑制剂：诱导缓解中常需联合糖皮质激素使用，最常用的为CTX，维持缓解治疗主要为免疫抑制剂联合小剂量糖皮质激素生物制剂：利妥昔单抗（CD20单克隆抗体）对于诱导缓解和维持治疗都有一定临床效果预后疾病容易反复，需长时间维持治疗。不经治疗的患者预后差。贝赫切特病第六节（一）贝赫切特病的流行病学（二）贝赫切特病的临床表现（三）贝赫切特病的诊断（四）贝赫切特病的治疗和预后内科学（第9版）一、贝赫切特病内科学（第9版）（一）贝赫切特病的流行病学流行病学较强的地域分布差异：多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本患病率：地区差异较大：土耳其（北部）最高，中国北方为110/10万人男性发病略高于女性内科学（第9版）（二）贝赫切特病的临床表现和实验室检查基本症状：口腔溃疡 反复发作为特点，每年发作至少3次痛性溃疡，不留疤痕诊断疾病的必须症状外阴溃疡 与口腔溃疡性状基本相似常见于大、小阴唇，阴道，阴囊和阴茎，会阴或肛周皮肤病变 ：结节性红斑假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎浅表栓塞性静脉炎眼炎：葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，反复发作，可致视力障碍内科学（第9版）（二）贝赫切特病的临床表现系统性症状（内脏系统病变）： 关节炎：单个关节或少数关节的痛、肿，一过性关节痛 消化道 腹痛、恶