康复医学课件言语、吞咽与认知康复

1、言语、认知与吞咽康复 Speech,Cognitive and Swallowing Rehabilitation第一部分: 言语康复Part I : Speech rehabilitation语言：交际工具言语行为： 大脑功能现象通过对言语行为的变化进行观察、分析，就有可能窥探大脑内部的秘密；不同部位的大脑损伤，影响不同机制从而造成各种病态言语行为。一、定义 “言语”（speech）和“语言”(language)？言语：偏重指口语语言：除了指说话之外，还包括用书面、手势和表情表达意思的交流形态。语言交流障碍（communicative disorders）：是指通过口语或书面语言或手势语而传

2、达个人的思想、感情、意见和需要的交流能力方面出现的缺陷（主要包括说、听、写）。二、言语/语言功能评定目的有无言语/语言功能障碍? 性质、类型、程度及可能原因；确定是否需要治疗？治疗方案；评估治疗效果；预测言语/语言功能障碍康复的结局。三、言语障碍的种类与性质判定（一）言语障碍的种类可按言语组成四大要素来划分，即： 发声； 构音； 语言（词汇、语法、逻辑组成）； 流畅度。1. 声音异常与喉炎、声带增厚或麻痹等有关。其表现又分： 音质异常（嘶嗄声、气息声或鼻音过重等） 音量异常（过大或过小） 音调异常（过高、过低、突变）2. 构音异常 常见于构音障碍或构音器官结构异常。3. 语言异常 常见于脑血管

3、病变后失语症。4. 流畅度异常 如口吃、重言症等。（二）言语障碍的性质判定根据言语行为的解剖生理学基础，以及言语行为的心理学结构来判定言语障碍的性质，大致可归纳为以下三类：脑、心理、非脑1失语症，是指神经系统的高级部位的大脑半球发生器质性损伤，从而引起言语交际过程中，语言的感知辨识、理解接收和组织运用语言以进行表达等功能的某一或某几方面的失调现象。2某些主要心理过程（意识、记忆、思维等）的失调和心理异常造成的言语障碍： 如昏迷时，病人对外界经常会缺乏包括言语在内的一切交互活动 先天性脑发育不全和智能不足常会干扰和阻碍言语的正常发展 精神病的言语异常 口吃是较为常见的口语言语障碍3非大脑半球的中

4、枢和外周神经，听、视器官，发音器官，手部肌肉等言语功能单元受损伤引起的言语障碍。尤其是听觉有障碍对口语交际影响极大，手部运动肌肉和神经的病变则因影响书写而造成书面语言的表达障碍。以上三类言语障碍中，大脑损伤引起的失语和言语障碍是性质最复杂的言语障碍。它是言语康复的主要对象，更是神经康复的主要内容。四、语言矫治的原则和目的（一）言语矫治的原则1治疗前要进行全面细致的言语功能评测。要搞清病人的说、读、听、写的障碍程度及病变范围，以便使治疗有针对性，并制定难度不同的治疗程序。2如果听、说、读、写等口语和书面语言有多个方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上，3在口语训练同时，配合相同

5、内容的朗读和书写，以此强化训练。4言语矫治的内容要适合病人的文化水平及生活情趣 所选用的题材要使病人感到有兴趣，先易后难，循序渐进。5掌握病人的情趣变化 当病人情绪低落应缩短治疗时间或选择病人爱好的文娱活动，如下棋、打扑克、听录音歌曲等，或间断治疗。在病人精神情绪饱满时，可延长治疗时间和增加治疗的项目和难度。当取得一定治疗进展时应予以鼓励，坚定信心，训练中缺点的提示有助于自我纠偏和自我训练。6为激发病人言语交际的欲望和积极性，要注意设置适宜的语言环境。（二）言语矫治的目的1主要是提高患者的语言理解和表达能力（包括提高听觉，阅读理解力和语言表达，手势表达以及语言书写力），最终目的是恢复患者的言语

6、交际能力。2维持获得的疗效。3促进患者对言语交流障碍的心理和感情的调整。 例如应消除患者对治疗预期的不切实际想法和愿望。五、语言治疗和工作内容语言能力检查，语言障碍诊断;制定治疗计划;为患者进行语言治疗，或指导家庭治疗计划；向患者家属进行有关改善语言交流的解释、教育；评定治疗效果；指导患者选择适宜的助听或辅助语言交流的器械装置。六、语言治疗的方法发音器官锻炼：如舌头运动语言训练：指出某一语言的发音部位，示教口形，令患者模仿；发出正确语音令患者模仿用语练习：纠正错误语言说出物品名称训练，以日常生活用小物品或图画逐一提问，患者不懂得回答时，给予指导，令其模仿说出该物名称，反复练习。读字练习：出示简

7、繁不等的字词卡片，可引导患者读出该字词的音会话练习：进行日常生活简短对话，训练“听”，“说”能力，阅读练习：读报纸标题或文章小段落七、语言治疗的方式个别治疗：由一名医师或治疗师训练一名患者，进行有针对性的语言治疗，内容包括语音训练，用语练习，发音器官锻炼等，个别辅导是语言治疗的基本方式。集体治疗：通常是一个小组（510人），病情基本相同者。由治疗师带领，进行谈话练习。治疗师提问题，由每个病员轮流答，例如问姓名、日期、医院名称等。一个病人答不出时，可由其他病人代答或补充。这种会话比较轻松，既能训练记忆力，又能训练说话能力，而且病员之间相互启发、鼓励，有较大的心理和社交上的康复的价值。家庭治疗：由

8、语言治疗师到患者家里辅导，或由患者在家人指导下在家自行作语言训练。八、国外有关语言功能的评测法霍尔斯特德威浦曼失语症筛选测验；斯浦林一本顿失语症测验；标记测验；明尼苏达失语症测验；波士波诊断性失语症测验；治澄子失语症检查法；构音障碍评测法等。九、我国有关语言功能的评测法 以各种量表形式对失语症的语言功能和非语言功能分别进行计分测量。语言功能评测包括：对话；听力理解；言语表达；书写；拼读理解；新闻记者句子和段落；描述书写；听写名子等非语言功能评测有利于对失语症进行分类，判断病变部位及帮助确定治疗方案。有：结构障碍的检测，计算能力的检测和钟表时间调整4个项目。第二部分: 认知康复Part II :

9、 Cognitive rehabilitation认知（cognition ）概念认知（cognition ）最早是承认父子关系的法律用语，后用于哲学、心理学等。认知也称之为认识，是指人认识外界事物的过程，或者说是对作用于人的感觉器官的外界事物进行信息加工的过程。它包括感觉、知觉、记忆、思维等心理现象。认知是指人们认识活动的过程，即个体对感觉信号接收、检测、转换、简约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决的信息加工处理过程。认知科学（Cognitive Science）认知科学（Cognitive Science）是20世纪世界科学标志性的新兴研究门类，它作为探究人脑或心智工

10、作机制的前沿。一般认为，认知科学的基本观点最初散见40年代到50年代中的一些各自分离的特殊学科之中，60年代以后得到了较大的发展。认知障碍认知：是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍：指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如，一

11、个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。临床表现感知障碍：如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、感觉变质、感觉剥夺、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍；记忆障碍：如记忆过强、记忆缺损、记忆错误；思维障碍：如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。上述各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外，大多精神疾患所致。如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合征、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执型精神病、躁狂症、躁郁症等等。临床治疗对症和神经保护性治疗：对有明显精神、神经症状，如抑郁，焦虑，睡眠障碍的

12、患者可根据病情进行对症治疗。恢复和维持神经递质的正常水平：多种认知障碍与神经递质异常有关.手术治疗：传统的手术疗法有苍白球切除术、丘脑切除术以及立体定位埋植脑刺激器等。20世纪90年代以来，国外建立的一种以微电极定位、计算机控制为特点的新的立体定位损毁疗法在治疗晚期患者中取得了巨大的成功。在康复医学范围内认知障碍：是脑卒中、脑外伤以及各类痴呆等脑损伤患者常见的神经心理学症状。认知功能损害是阻碍患者肢体功能与日常生活活动能力改善与提高的重要因素。重视各种认知功能障碍的临床表现，及时检查、及时诊断，将有助于及时治疗认知障碍，有助于缩短脑损伤康患者的康复疗程。认知康复评定临床神经心理学检查筛查法 通

13、过快速的神经综合功能的甄别测验从总体上大致检出患者是否存在认知障碍。常用的有认知功能筛查量表有简易精神状态检查量表、认知能力筛查检查量表等。特异性检查法 用于详细评定某种特殊类型的认知障碍。成套测验 一整套标准化的测验主要用于认知功能较全面的定量测定。常用的有神经心理学成套测验、洛文思顿作业疗法用认知成套测验等。功能检查法 通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评价相关认知功能障碍的程度。常用的有作业疗法-日常生活活动神经行为评定等。认知康复训练原则制订以评定为基础的训练计划训练方法必须具有专业性训练内容的设计应具有连续性、训练程度由易到难，循序渐进一对一、面对面训练与计算机辅助训练相结合基

14、本技能的强化训练与能力的提高训练相结合强化训练与代偿训练相结合训练方法 5种1.注意力训练基本技能训练-包括反应时训练，注意的稳定性、选择性、转移性以及分配性训练。内辅助训练-调动患者自身因素，学会自己控制注意障碍的一些方法。适应性调整-包括作业调整和环境调整。训练方法2.记忆训练内辅助通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术等。外辅助借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、

15、寻呼机、留言机、标志性张贴；口头或视觉提示等。环境调整：调整环境是为了减轻记忆的负荷。包括环境应尽量简化，如房间要整洁、家具杂物不宜过多；用醒目的标志提醒患者等。认知康复工作站训练方法3.计算力训练训练方案建立在正确地诊断和分型基础上。例如 额叶型失算患者，要运用控制策略来改善注意力障碍，减少持续现象。 空间型失算患者，常伴有单侧空间忽略。可以运用划销任务、图形复制、视觉搜查任务、均分线段任务和画钟任务，帮助改善单侧空间忽略。B.训练包括数字概念、计算负荷、算术事实、算术法则、心算、估算、日常生活（理财）能力训练等。训练方法4.思维训练让患者做一些简单的分析、判断、推理、计算训练。合理安排脑力

16、活动的时间，训练患者的思维活动。例如，让患者围绕某一个物品或动物尽量说出一些与之相关的内容如“猫有什么特征，会做哪些事”？让患者看报纸、听收音机、看电视等。帮助患者理解其中的内容，并与其讨论这些内容。训练方法5.知觉障碍训练躯体构图障碍训练识别自体和客体的身体各部位，身体的左右概念等。单侧忽略通过视觉扫描训练、感觉觉醒训练等方法进行训练。空间关系综合征基本技能训练与功能训练相结合的方法训练。失认症物品失认患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形-汉字匹配、图形的相似匹配、声-图匹配、图形指认等。失用症对于意念性失用的患者，可采用故事图片排序。根据患者的进步可逐渐增加故事情节的复杂性。第三

17、部分: 吞咽康复Part III:Swallowing rehabilitation一、吞咽的概念吞咽 (Swallow )：是食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射。吞咽障碍 (Dysphagia)：是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。二、吞咽功能评定 (Swallowing function evaluation)吞咽生理摄食-吞咽 6 阶段1.对食物的认识（认知期、先行期）2.进食3.咀嚼及食块形成4.食物入

18、咽（口腔相） 5.食块通过咽部（咽相） 6.食块通过食道（食道相）3456吞咽生理摄食-吞咽6阶段1.对食物的认识（认知期、先行期） 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑吞咽生理摄食-吞咽6阶段2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合

19、，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理摄食-吞咽6阶段4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。吞咽生理摄食-吞咽6阶段5.食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼

20、吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。 误咽 是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。 吞咽生理摄食-吞咽6阶段吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序） 运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。 三处生理性狭窄

21、：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。吞咽生理摄食-吞咽6阶段吞咽障碍 (Dysphagia)：是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍评定方法：1.摄食 - 吞咽过程评价先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记

22、忆、运用、情感、智力）、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。评定方法：1.摄食吞咽过程评价口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。评定方法：2. 吞咽功能评价A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。评定方法：2. 吞咽功能评价B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下