室性心动过速

1、关于室性心动过速课件第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一、基本概念VT是指起搏于心室、自发、连续3个或者3个以上、频率100次/分的期前搏动组成的心律。第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月二、分类1、根据VT持续的时间 1）持续性VT（SuVT) 2）非持续性VT(NSuVT) 第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月二、分类2、根据VT发作的QRS形态 1）单形性VT 2）多形性VT 3）根据持续时间和形态分类 单形性持续性VT（VT中最常见）、单形性非持续性VT 、多形性

2、持续性VT、多形性非持续性VT。第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月二、分类3、根据引起的病因 1）器质性心脏病发生的VT 2）特发性VT第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月三、发病原因1、冠心病2、扩张型心肌病：VT的发生率为12%-18%，其中约半数可因此而发生心脏性猝死.3、肥厚型心肌病：VT的发生率约25%。4、心瓣膜病、急性心肌炎、二尖瓣脱垂、先心病、心包炎等。5、抗心律失常药（洋地黄、I类和III类）、抗精神病药（如三环类）、拟交感胺类药物、青霉素过敏等6、电解质紊乱和酸

3、碱失衡7、先天性Q-T间期延长综合征、获得性Q-T间期延长综合征引起的VT也不少见。8、特发性VT. 第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月四、临床表现一般可有心悸、胸闷、气急、胸痛、恶心、呕吐、头晕、黑朦、晕厥、休克，甚至阿-斯发作。体格检查可发现患者精神紧张、神情淡漠，甚至昏迷；有的脉搏不易扪及，有的出现脉搏短绌、交替脉，有的出现血压下降或血压测不出等；有房室分离，颈静脉搏动可见大炮A波、第一心音强弱不等，偶可闻及大炮音；心律一般较齐，但也有心律不齐者，心率一般在130-200次/分之间，有的肺部可闻及哮鸣音、湿罗音等肺水肿、左心衰的表现。也有患者无明显不适症状，或仅有心悸。体格检

4、查除心率增快外无特殊表现，一般见于无明显的基础疾病，发作时心室率相对较慢者。第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月五、心电图1、频率：100次/分以上，100-250次/分，但很少超过300次/分。接近300次/分，QRS波往往呈正玄波形，称为室扑；超过350次/分的，往往无明确的QRS波形，其振幅不规则，起伏不一，称为室颤。2、节律：基本整齐，可略有不齐。第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月五、心电图3、QRS波形：形态宽大畸形，QRS时限一般0.12s，有2/3的VT患者QRS时限超过0.14s。1)QRS波呈右束支阻滞时，以下心电图特点提示VT： a、V1导联单相R

5、波、双相qR波或宽阔的R波（大于40ms）； b、V6导联呈rS波； c、如果V1导联呈双峰R波，前峰高于后峰的”兔耳征”。2)QRS波呈左束支阻滞时，以下心电图特点提示VT： a、V1或V2导联的r波增宽30ms； b、V2导联S波有顿挫； c、V1、V2导联rS间期延迟即QRS波起始至S波的最低点60ms； d、V6导联出现Q波。3)QRS波时限越宽，提示VT可能性越大。4)QRS波与以往的室性期前收缩波一致，提示VT。5)胸导联QRS波呈负向一致性，表明是VT。正向同向性时，多为VT，有部分为SVT。第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第十四张，PPT共七十一页，创作于202

6、2年6月室速胸前导联（V1V6）QRS波同向性第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月左束支阻滞型室速 V1呈rS型、RS100ms、V6呈Qr型、Q40ms第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月右束支阻滞型室速 v1呈左兔耳征、V6呈QS型第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月五、心电图4、电轴：2/3患者的电轴左偏，部分病例的电轴右偏，部分患者的电轴正常.无人区电轴，几乎是VT。5、房室分离：是VT的有力证据。50%的VT存在房室分离，但体表心电图检出VT伴房室分离的几率仅20-40%。6、心室夺获和室性融合波：是VT的可靠证据，但发生率较低，约见于5%的VT患

7、者。第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月六、诊断与鉴别诊断1、病史与临床表现：1）支持室速的临床线索：（1）.有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽QRS心动过速；（2）.宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者；（3）.心室率相对缓慢，多200次/min；（4）.听诊心音常是恒定的；（5）.采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者；（6）.采用快速静注ATP（ATP6mg,12分钟后无效采用12mg）可以终止发作者。第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Wellens 流程（1978 年）QRS 波时限140ms电轴左偏V1导联：QRS 波呈RS 或R

8、Sr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型房室分离及心室夺获第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Kindwall 流程（1988 年）V1、V2 导联的r 波时限30msV2 导联S 波降支有切迹V1、V2 导联的rS 间期60msV6 导联有q 波或Q 波QRS 波时限160ms第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月右胸和左胸导联QRS波的图形特点第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Brugada 流程（1991 年）VT与SVT伴差传的分步鉴别诊断流程图第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Brugada 流程（1991 年

9、） VT与经旁道前传的SVT的分步鉴别诊断流程图第一步 V4V6导联有无明显的负相QRS波 有 无 肯定VT 第二步 V2V6导联中1个或多个导联呈QR型 有 无 肯定VT 第三步 有无房室分离（QRS波多于P波） 有 无 肯定VT 室上速经旁道前传第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Vereckei 流程（2007 年）房室分离aVR 导联QRS 波起始为R 波QRS 波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt 值1. Vi 值（QRS 波起点到40ms 处测电压绝对值）Vt 值（从QRS 波终点前移40ms处测其电压绝对值）时，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断

10、为室上速第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联诊断的4 步新流程在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程。 第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 导联的特点aVR 导联的QRS 波图形第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 新流程第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第一步：QRS 波起始为R 波第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第一步：QRS 波起始为R 波临床评

11、价：敏感性为38.9%特异性为98.2%正确诊断率为98.6%第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms第三十四张，

12、PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms临床评价敏感性为28.8%特异性为91.8%正确诊断率为87.8%第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第三步：QS 波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第三步：QS 波起始部位有顿挫第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6

13、月aVR 单导联新流程的4 步诊断第三步：QS 波起始部位有顿挫第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第三步：QS 波起始部位有顿挫临床评价敏感性19.9%特异性95%准确诊断率为86.5%第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第四步： Vi/Vt 值1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊断第四步： Vi/Vt 值1第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 单导联新流程的4 步诊

14、断第四步： Vi/Vt 值1临床评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 新流程的评价aVR 单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada 流程更适合急诊应用第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月aVR 新流程的评价第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月七、治疗一般治疗原则：（1）、立即终止VT的发作（2）、消除诱发VT的诱因（3）、积极治疗原发病（4）、预防VT复发（5）、防治SCD第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月七、治疗1、急诊治疗：（1）单形性VT：血流动力学

15、不稳定者，立即同步电复律。如血流动力学稳定，可先考虑药物治疗，推荐使用胺碘酮。a、胺碘酮：用法：3mg/kg稀释后静脉缓注，10-15min可重复，随后1mg/min，静点6h，以后依据病情逐渐减量至0.5mg/min，24小时总量2.2g，静脉用药持续2-5d，并于静脉用药第一天开始口服用药0.2gQ8h，共5-7d，以后0.2gQ12h共5-7d，然后0.2gQd维持治疗。b、利多卡因：1mg/kg稀释后静注，10min后可重复，1h内200-250mg，VT终止后以1-4mg/min静脉维持，连用24-48h后因其半衰期延长，应减少维持量。c、心律平：1-2mg/kg。稀释后静脉缓注，2

16、0min后可重复，总量4.0mmol/l，血清镁2mg/l。（3）如患者有心动过缓，心率低于60次/分或有长QT间期者，应给予更高频率的临时起搏治疗。第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月AMI合并VF、室扑或无脉性VT的治疗AMI合并VF/室扑/无脉性VT：立即进入心肺复苏程序，予以电除颤和胸外按压。（1）应立即行非同步电复律，首次可用200J；如不成功，第2次给予200-300J；必要时可用360J行第3次电复律。（2）对电复律难以控制的VF，可静脉用胺碘酮300mg或利多卡因后，再次行非同步电除颤。（3）为预防初次VF转复窦性心律后再次发作，应纠正电解质及酸碱失衡紊乱，使血钾

17、4.0mmol/l,血镁2mg/l. (4)复律后用药：对复律后血流动力学稳定者，可静脉应用受体阻滞剂；对复律后血压低、血流动力学不稳定者，则应给予肾上腺素等治疗。（5）因镁剂治疗不能降低病死率，故不支持在AMI患者中常规补充镁剂。第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月心衰合并室性心律失常的治疗1、积极治疗原发病，改善心功能。2、纠正神经内分泌过度激活，使用受体阻滞剂，ACEI/ARB，醛固酮受体拮抗剂，对心衰行优化治疗。3、积极纠正伴同或促发因素：高血压、心肌缺血、感染、电解质紊乱、甲亢等。4、受体阻滞剂可显著降低猝死率，并使总死亡率降低。5、胺碘酮对生死率的影响呈中性结果，对无

18、条件接受ICD治疗的患者可作为替代治疗，也可作为ICD植入后减少症状，减少放电的补充治疗。6、ICD显著提高心衰患者生存率。第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月特发性室性心动过速1、特点：（1）为一组无明显结构和功能异常的VT。（2）好发于年轻人（3）发作时多数血流动力学稳定；发作时间过长时可出现眩晕、晕厥、血压下降等并发症。（4）部分患者可由运动、紧张或静点异丙肾上腺素诱发发作。（5）占VT的10%-15%。第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月特发性VT2、分类：（1）右室型特发性VT：称为儿茶酚胺敏感性VT、运动诱发性VT或腺苷敏感性VT。 多起源于右室流出道；

19、VT发作时心电图表现为QRS波呈LBBB，II、III、AVF导联呈大R波形态。此类型常见（60-70%）。女性较男性多见。急性发作时如血流动力学障碍，应施行同步电复律，如不伴血流动力学障碍，可选药物治疗：可选维拉帕米、心律平、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。预防复发可选用受体阻滞剂，有效率为25-50%，钙拮抗剂的有效率为25%-30%；根治：射频。第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月特发性VT（2）左室型特发性VT：称为异搏定敏感性VT。多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速、分支型室速；常呈持续性发作，可致心律失常性心肌病；VT

20、发作时心电图表现为QRS波呈RBBB，频率为100-200次/min；此型少见（30%）。多见于青年男性。急性发作时如伴血流动力学障碍，则施行同步电复律，如不伴血流动力学障碍，可药物治疗：首选异搏定治疗，有效率为80-90%；偶见疗效不佳时可选胺碘酮。心律平有效率为35-50%。口服异搏定160-320mg/d可在一定程度上预防VT的发生。根治：射频。第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月左室特发性室速心电图 呈RBBB、电轴左偏，QRS140ms第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT1、病因1）特发性Q-T间期延长综合征（LQTS） 是一种以Q-T间期明

21、显延长、T波形态异常、晕厥及猝死为特征的少见的心肌复极障碍所致的遗传性疾病。多为青少年，静息心电图上有明显的Q-T间期延长。有症状的患者若不经有效的治疗，多数会因反复的晕厥发作或心跳停止而死亡。LQTS的发病与交感神经活力的突然增加有关。情绪的改变如惊吓、发怒或过度的体力活动（如游泳）等均可诱发晕厥，甚至猝死。第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT1、病因2）继发性Q-T间期延长综合征： a、药物：抗心律失常药物：奎尼丁（最常见，发生率为1.5-8%）、丙吡胺、普鲁卡因胺、索他洛尔（发生率为4.5%）。抗精神病药物：水合氯醛、氟哌啶醇、吩噻嗪、三环类抗抑郁药。抗生素：红

22、霉素、甲氧苄啶、磺胺甲噁唑、克拉霉素。抗真菌药：氟康唑、酮康唑、伊曲康唑。抗疟或抗原生动物药：磷酸氯喹、甲氟喹等。抗组胺药：阿司咪唑、特非那丁、苯海拉明。胃肠动力药：西沙比利。抗艾滋病药：依非韦伦。其他：金刚烷胺、吲达帕胺、血管加压素等第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT1、病因：2）继发性Q-T间期延长综合征：b、电解质紊乱：低钾血症。最常见。典型心电图表现包括Q-T间期延长、U波明显。低镁血症。低钙血症。罕见尖端扭转型VT，其Q-T间期延长主要是通过延长S-T段引起。c、心动过缓：例如高度或完全性AVB、SSS。第六十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月

23、尖端扭转型VT2、临床表现：反复而短暂的发作，由于发作时心室率极快，心排血量锐减，常引起眩晕或晕厥；发作时间较长可引起抽搐及一系列脑缺氧表现，晕厥时间与心动过速发作时间相一致。第六十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT3、心电图特征：1）围绕QRS波基线上下扭转：VT发作时的心电图呈一系列形态增宽的心室波，频率160-280次/min，节律不甚规则。心动过速反复发作，持续时间常为数秒至数十秒。 2）频率依赖性：表现为典型的频率依赖性。 3）T-U波异常：除Q-T间期延长外，室速发生前基础心律的心电图有T波异常、U波异常（宽大、多形等）。第六十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第六十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT4、诊断：主要根据有引起心室复极障碍的原因、临床反复晕厥发作及心电图特点。第六十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转型VT5、治疗：1）特发性Q-T间期延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗：治疗的目的是防止晕厥复发和发生SCD。方法主要包括：a、受体阻滞剂：首选方法。研究发现持续足量治疗后5年心脏事件发生率明显下降，但对于在治疗前已有晕厥或心源性猝死的幸存者，此药对再次心脏事件发生的预防作用则相对较差。第六十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月尖端扭转