中山大学学生家庭经济情况调查表

1、暨南大学经济困难学生家庭经济状况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。2、院（系）要严格根据实际情况进行审核。学院系（所）专业 年级学号填表日期:姓名性别出生年月民族政治面貌家庭所在地省（自治区、直辖市）市县乡（镇）家庭现住址邮政编码身份证号码籍贯省（市）县（市）家庭电话直 系 家 庭 成姓名年龄关系现在何处工作或学习每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：。城市 。城镇。农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元/年住宿费金额：元/年主 要 社 会 关 系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话（区号）与你家经济联系或供养

2、情况申请国家助学贷款条件：1持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证或户口迁移证明的复印件。2年满18周岁且具有完全民事能力（未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和同意申请贷款的书面证明）3遵纪守法，道德品质良好；学习认真，能正常完成学业。4提供父母双方身份证复印件。5提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情 况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）。6家庭经济特别困难。7承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。8借款人提出贷款（每年最高不超过6000元）书面申请（送所在院系）。每月总收入：兀（包括：城镇职工、临时工或合同

3、工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简父 亲（ 或 母 亲 ） 单 位 意 见述家庭经济状单位主管签章：况单位联系电话（区号）:单位盖章：年 月日家庭借贷款总额:元 借贷来源：。亲戚朋友借款 。私人贷款。银行贷款。其他家 庭 手 在 村 委 会 （ 或 居 委 会 ）- 息 见每月总收入：兀（包括：城镇职工、临时上或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简 述 家 庭 经 济 状 况单位主管签章：单位联系电话（区号）：单位盖章：年 月 日乡镇街道 以上民政每月总收入：兀（包括：城镇职工、临时上或合同工等的工资、奖金、福利

4、、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。部 门 或简 述 家 庭 经 济 状 况单位主管签章：月日单位联系电话（区号）：单位盖章：年1无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。说2单位必须对资料的真实性负责。明3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。4务农人员没有工作单位的，“单位意见” 一栏可为空白。困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面口划，否则不划任何符号。2、院（系）在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划，如与事实不符，在对应的栏上划X。此列栏目由学生本人划定（困难原因及代码）补充说明此列由院系审核划定

5、（代码）口 11.孤儿，且无固定经济来源口 12.残疾，且无固定经济来源口 13.军烈属家庭子女，且无固定经济来源口 14.家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力，家中几乎没有经济来源口 15.单亲，且无固定收入（因卜岗、失业等）口 16.家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭（需低保证明），家庭收入严重/、足以支付基本的学习和生活费用限选一项口 11口 12口 13口 14口 15口 16口 21.父母双双失业，且无正常经济来源口 22.父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活的口 23.父母双方或一方患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的口 24.遭遇自然灾害，

6、家庭收入严重卜降，不足以维持正常学习和生活的口 25.家居老少边山穷地区或农村贫困户或城市低保家庭（需低保证明），家庭收入不足以维持正常学习和生活的限选一项口 21口 22口 23口 24口 25口 31.家中成员（除父母）长期,患病（需要长期治疗）口 32.家庭人口多（5 口或5 口以上），但劳动力少（低于或等于20%）口 33.家中多子女上学（高中2人以上不含本人）口 34.家中多子女上学（小学2人或高中1人以上不含学生本人）可多选口 31口 32口 33口 34口 41.其他原因：学生填写口 41该页到校后填写学 生 本 人 在 校 生 活 情 况何时获哪类奖（助）学金及等级（金额）何时受过学校的困难补助及金额是否已办理国家助学贷款及办理的时间和金额家庭及亲戚月平均供给款每月消费额参加勤工助学情况（岗位）及其他收入适合勤工助学的特长宿舍地址宿舍电话其他联系方式该 生 家 庭 经 济是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足150元计。另请参照上表“困难原因”第1类。