白内障专科病历

1、 病历号：_ *人 民 医 院注：1、独 眼2、糖 尿 病3、高 血 压4、心 脏 病5、溃 疡 病6、高度近视其它： 白 内 障 专 科 病 历姓 名：_ 性别：_ 年龄：_手术眼别：_ 晶体型号：_拟行手术：_手术眼别：_晶体型号：_拟行手术：_以下按执行后在表格内打“。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD OS OD OS 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数 OD OS OD OS 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD OS OD OS 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD OS OD OS 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD OS OD OS 11、测T、P、R、B

2、P 12、术前30分钟服药 OD OS OD OS 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD OS OD OS 15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有 无 过敏药物： 手术日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日 病历号：_ 姓名性别年龄职业婚姻已婚、未婚民族籍贯联系 及联系人通讯地址及联系人 一、病 史：主 诉：_ 现病史： 既往史：_入院诊断 _ 治疗经过：_ _ 外伤史：_ 眼手术史：_ 传染病史：_药物过敏史：_高血压病史：无 有_年 现用药：无 有_ 心 脏 病史：无 有_年 现用药：无 有_ 糖 尿 病史：无 有_年 现用药：无 有_ 胃 病史：无 有_年 现用药：

3、无 有_ 个人及家庭病史：无特殊记录 有_体格检查：一般情况：体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： /mmHg头面颈部： 胸部：_ 肺： _心：心率 次/分 心律 杂音 _ _腹部：平软、 肝脾不大、 双肾扣痛有、无 神经系统： 四肢及关节： 其他： 患者确认以上提供的病史准确可靠，患者家属签名： 二、眼科检查工程右眼OD左眼OS视力远裸眼 小孔 近裸眼 小孔 近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿=1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视 跟随运动 中心固视 跟随运动 眼睑内翻 倒睫 分泌物 炎症 内翻 倒睫 分泌物 炎症 泪器压挤 冲洗 分泌物 压挤 冲洗 分泌物 结膜正常

4、充血 水肿 正常 充血 水肿 角膜透明度K P内皮C计数前房深浅正常周边CK房闪深浅正常周边CK房闪虹膜纹理 粘连 萎缩 根切纹理 粘连 萎缩 根切瞳孔状态形状 大小 色素 花边形状 大小 色素 花边反响直接 间接 粘连直接 间接 粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D =视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压 眼轴 眼压 眼轴视野 电生理 眼B超 A超 UBM( ) OCT( )角膜地形 角膜内皮 细菌培养 眼底造影 治疗方案：初步诊断：医师： 年 月 日三、用药及医嘱年 月 日 眼别：OD OS OU 日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核

5、术前术 后临时医嘱四、护理纪录日 期时 间纪 录签 名T P R BP 五、手术记录单第一只眼 病人姓名：_ 性别：_ _ 年龄：_ 手术日期：_术前诊断：_ _术后诊断：_ 手术名称：1、_ 2、ECCE 手术眼别：OD( ) OS( )手 术 者：_ 第一助手： 手术护士：_ 巡回护士：_术前根本情况：T P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg麻醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊开罐娩核时间顺不顺核残留下沉玻切手术： 时 分 至 时 分 前段 后段 实际切割时间： 时 分 BSS产地 mlIOL植入时间胶体

6、产地 ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： _点 mm弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_ 点截囊： mm2 圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 去除干净 残留 超乳： 顺 不顺残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置 点虹膜根切：有 否 点 缩瞳剂： mlOD OS切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆 、不圆 、 mm损伤包扎术眼：常规 加压 结膜下注射： 霉素 万/单位 地塞米松 mg小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期

7、: 未成熟 成熟 过熟 核分级 : I II III IV 颜色: 黄绿 黄 琥珀 棕黄 黑色 后囊: 浑浊 钙化 周边 中央 特殊记录： IOL条贴处 记录者签名：六、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后 天术后 天术后 天术后 天术后 天日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日主 诉视 力矫正视力/处方结 膜切 口角膜透明度上 皮内 皮K P前房深 度房内/浮游物虹 膜瞳孔形状/大小色素花边对光反响渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻 璃 体眼 底眼 压处 理复诊时间/签名七、手术记录单第二只眼 病人姓名：_ 性别：_ _ 年龄：_ 手术日期：_术前诊断：_

8、_术后诊断：_ 手术名称：1、_ _2、ECCE 手术眼别：OD( ) OS( )手 术 者：_ 第一助手： 手术护士：_ 巡回护士：_术前T P R BP麻醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊开罐娩核时间顺不顺核残留下沉玻切手术： 时 分 至 时 分 前段 后段 实际切割时间： 时 分 BSS产地 mlIOL植入时间胶体产地 ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： _点 mm弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_ 点截囊： mm2 圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻

9、璃体：未脱出 脱出 去除干净 残留 超乳： 顺 不顺残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置 点虹膜根切：有 否 点 缩瞳剂： mlOD OS切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆 、不圆 、 mm损伤包扎术眼：常规 加压 结膜下注射： 霉素 万/单位 地塞米松 mg小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟 成熟 过熟 核分级 : I II III IV 颜色: 黄绿 黄 琥珀 棕黄 黑色 后囊: 浑浊 钙化 周边 中央 特殊记录： IOL条贴处 记录者签名：八、术后复查眼别：OD( ) OS

10、( )术后 天术后 天术后 天术后 天术后 天日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日主 诉视 力矫正视力/处方结 膜切 口角膜透明度上 皮内 皮K P前房深 度房内/浮游物虹 膜瞳孔形状/大小色素花边对光反响渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻 璃 体眼 底眼 压处 理复诊时间/签名九、手术同意书 凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。同时眼科的医护人员也有责任向患者本人及家属说明有关手术事宜，并填写此手术自愿书。选择医院及医生是您的权力，请您认真阅读思考后，认为本次手术是您最正确选择再签名。手术名称：右眼 ( ) 左眼( )1.

11、超声乳化摘除白内障 2.囊外摘除白内障 人工晶状体植入国产、合资、进口、折叠 抗青光眼小梁切除术。人工晶体品名 产地 术中并发症：手术存在一定的危险性，如：麻醉表麻、局麻、球周、球后麻醉、手术意外、眼部出血及术后感染、或术后因病情再次手术的可能性。本次手术我们将尽力提高您的视力，但影响视力的因素很多，故术后视力的改善与否及提高程度也是因人而异，特此说明。晶状体后囊破裂和玻璃体脱出：因晶状体后囊异常、或术中眼内压增高导致此并发症。驱逐性脉络膜出血，可发生于极少数病人：术中眼压突然升高。伤口不能缝合，我们尽力采取各种措施挽救眼球，如病情仍不能控制，那么需要摘除眼球。敬请能理解。虹膜损伤或晶状体悬韧

12、带功能差，术中晶状体核可能会沉入到玻璃体中。可能需玻璃体切割手术，费用自理。敬请能谅解。术后并发之症：角膜水肿或失代偿：高龄、白内障过熟、角膜变性及抗青光眼术后易发生此并发症。严重的情况下不能恢复和提高视力。色素膜反响：陈旧性色素膜炎，外伤及术后的虹膜前、后粘连，糖尿病、类风湿等术后均易发生色素膜反响。如：渗出、粘连等影响术后视力的提高。感染：是内眼手术最严重的并发症之一，如发生不仅视力无望提高，而且还可能丧失眼球。高度近视：高度近视的患者的视网膜本身不健康，视网膜变性、萎缩，发生脱落的几率更大 ，术后视力提高与否甚至下降在术前都无法做出准确的判断。如出现术中、术后的视网膜脱落，均要及时自费手

13、术治疗。敬请谅解。黄斑部病变：黄斑水肿及退行性改变，是高龄或高度近视易出现的病变，会引起视力模糊。后囊浑浊：有10%左右病人出现引起视力模糊，需激光治疗。人工晶体移位：由于各种原因，人工晶体位置偏移，需再次手术予以调整。本次手术仅是治疗白内障，对自己原有的眼病、全身疾病等因素应有如下的认识。由于术前白内障的遮挡，医生不能观察到眼底，不能够准确判断眼底情况。即使手术成功，如您原有玻璃体浑浊或眼底其他病变时，视力的提高是受限的。所以我们在尽力的情况下仍不能承诺您术后视力提高与否。青光眼：由于病情的复杂性和长期高眼压使视神经萎缩，视野缩小，故可能出现术后视力不提高，甚至还有下降的情况或眼压不能控制会

14、再次手术。费用自理，敬请理解。弱视、斜视尤其是先天性白内障术后视力不提高，可能还会出现复视，会需要术后治疗及矫正斜视的手术。糖尿病：不仅眼底网膜易出现大量并发症影响术后视力的提高，而且术后伤口极易出现感染。或愈合差。所以术前患者空腹血糖一定要控制在7.5以下稳定一周前方可手术。高龄患者：大局部已有心血管系统疾病以后，由于手术的紧张会加剧病情的开展或产生难以预测的生命危险。尽管我们有内科医师的监护，也不能完全保证抢救的成功。我们眼科将尽力使手术风险减到最低限，作为患者本人及家属敬请理解以上手术同意书中有关白内障手术过程中的各种风险，以及影响视力提高的因素。医生通过仔细检查，认定您需要在 A 心电监护、 B 全身麻醉 在所需工程上划圈的情况下进行手术。请您经过慎重考虑之后决定。并理解上述内容，同意自己的手术选择。患者签名： 患者委托亲属： 患