健康保险资料

1、健康保险产品及费用型实务介绍健康保险部个人健康保险处1健康保险主要险种一览表(1)按个人承保的主险 定期保障重大疾病0-65周岁10、20年康宁定期终身保障重大疾病疾病2倍保额高残、死亡3倍保额10大疾病和手术0-70周岁终身康宁终身重 大疾 病 津贴种类有四种,定额补助方式,弥补费用型保险的保障不足津贴分为 5个档次、每类津贴设有最高限额A一般住院B癌症住院C住院手术D手术麻醉意外3-65周岁一年住院医疗津贴住 院津 贴险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别2健康保险主要险种一览表(2)按个人承保的主险 固定比例给付、以术后康复程度为赔付标准、针对手术造成

2、的意外伤害按每个手术治疗效果对应的给付比例赔付因实行眼部四种特定手术引起的意外伤害指定医院认可进行视力康复治疗的患者接受手术时至期满(180或90日)视力康复定额给付操作简便确诊预付补偿适度终身有效按每个病种手术对应额度定额赔付581种急重性疾病和手术3-60周岁终身生命绿荫疾病保险特种疾病手术 险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别3健康保险主要险种一览表(3)按个人承保的主险 对境外旅游者提供意外伤害及紧急救援保障A按保额B、C按定额支付A意外伤害B紧急救援C紧急门诊、牙科门诊3-70周岁(有中国国籍)按合同约定(最长一年)境外意外伤害及紧急救援补偿意外

3、伤害及施救费用预支意外伤害按定额给付、急救在定额内预付意外伤害、意外急救3-70周岁一年意外伤害急救补偿意外伤害和突发疾病及急救押金预支代币责任、伤害按比例、突发疾病给付首15日意外伤害和突发性疾病、意外和医疗急救60周岁以下一年医疗急救急 救险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别4健康保险主要险种一览表(4)按个人承保的主险 为出境人员提供特定疾病医疗保障和死亡保障给付疾病医疗保险金和死亡保险金在中国境外感染12种急性传染病以及造成的死亡正式办理出境手续的出境人员按合同约定出境人员传染病针对特定人群，对医疗事故带来的伤害或损失进行保障按不同事故等级的固定比

4、例给付因整形外科手术造成的医疗事故接受整形手术者一年整形外科手术补偿因意外伤害或医疗意外身故、伤残损失定额给付住院（最高30天）及住院等待期（最高3天）意外伤害身故、医疗、麻醉意外指定医院 就诊病员住院及住院等待期病员安康补偿分娩期母亲意外伤害、残疾及母婴死亡损失定额给付母婴分娩期意外伤害身故、残疾待娩孕妇分娩住院期间母婴安康特 殊人 群险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别5健康保险主要险种一览表(5)按个人承保的主险 除A款责任外1.一定比例的怀孕期疾病给付2. 保额15%的婴儿的先天性重大疾病给付和保额10% 死亡给付除A款责任外还包括A怀孕期疾病B婴

5、儿先天性重大疾病和死亡16-40周岁至70岁关爱生命女性疾病BA专为女性设计B保障全面C保障程度高D保障期限长E寿险与医疗保障的有机组合F B款更加适合育龄女性G还包括对新生婴儿的保障A 死亡、高残保险金B 保额40%的癌症给付C 保额20%的系统性红 斑狼疮给付D 保额5%的手术给付E 保额5%髋部骨折给付A身故、高残B女性特定疾病和手术16-60周岁至70岁关爱生命女性疾病A特殊人群险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险种类别6健康保险主要险种一览表(6)按个人承保的附加险 分项目补偿、保险金额为三者之和乘180，可自由选择最高补偿额度均为180天住院期间的伙食补

6、偿、误工补偿、护理补偿同主险同主险补偿金既补偿被保险人的医疗费用，又不诱导过度医疗费用的支出按实际支出医疗费用的诊疗项目的最高报销限额按比例报销住院期间实际支出的医疗费用同主险一年住院医疗补偿因疾病住院期间生活、工资等费用损失按病种确定每一疾病最高补贴额度住院期间600余种病同主险一年住院生活津贴附 加住 院险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别7健康保险主要险种一览表(7)按个人承保的附加险 保障因意外伤害造成的门诊、住院费用的支出90日之内门诊(年保额20%):免赔50、报销75%、不超过15次，住院(年保额80%):报销85%意外伤害造成的医疗费用支出

7、至65 周岁同主险意外伤害医 疗根据病情轻重确定补偿标准住院按实际医疗费用*70%*津贴标准，骨折未住院按附表分类标准给付意外伤害造成的生活费用损失同主险一年意外伤害生活津贴按职业类别分6类分别确定费率，提供保障免赔额100元，门诊15天、住院90天为限，80%报销因意外伤害医疗费用补偿同主险同主险意外伤害医疗费用附 加住 院险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别8健康保险主要险种一览表(8)按个人承保的附加险 定额给付、提供三种重疾保障按不同疾病定额给付A恶性肿瘤B突发心肌梗塞死亡C脑溢血死亡以及突发心肌梗塞和脑溢血病造成的后遗症同主险同主险三大特定疾病附

8、加重大疾病对因意外伤害或疾病住院的补偿其生活或工资损失免赔为三日、累计给付日数以180日为限、金额为人民币30元/日因意外伤害或疾病住院治疗给予补贴金同主险同主险住院医疗补贴金专保残疾、按比例定额补偿按国家规定的各类残疾的赔付比例补偿因意外或疾病所致残疾同主险一年残疾附 加住 院险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别9健康保险主要险种一览表(9)按团体承保的主险 可团体购买比同业公司类似产品保障的疾病更全面、价格更便宜1.60日内初次发生重大疾病，给付保额的20%2.60日后初次发生重大疾病，按保额给付10种重大疾病16-65周岁30人以上团体三年重大疾病配

9、合计划生育国策设计、充分保障育龄夫妇利益死亡全额给付、感染或并发症80%报销保障计划生育四种手术所致身故、感染计划生育手术育龄夫妇计划生育手术后24小时内国寿计划生育手术定额给付操作简便确诊预付补偿适度三年有效按每个病种手术对应额度定额赔付571种急重性疾病、手术16-65周岁三年生命绿荫团体疾病特种疾病手术险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别10健康保险主要险种一览表(10)按团体承保的主险 分级累进比例给付可与社会医疗相补充免赔额500元(个人投保为1000元)、90日免责期、床位费10元/日40日为限、检查费300元为限社会医疗保险保障的范围16-6

10、0周岁一年国寿大额疾 病分项目保障，住院费按项目：床位、诊疗、手术、意外伤害等分别确定报销比例及最高限额主要保障住院医疗费用，可附加门诊特约16-60周岁一年国寿团体医 疗充分保障高额医疗费用支出的负担、与国家或行业现行基本医疗制度的政策相配套按1-4万4万以上-8万8万以上分别确定从85%-95%的报销额度基本医疗保障范围以上的高额医疗费用，最高15万保额16-65周岁一年职工团体补充医疗综 合医 疗险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别11健康保险主要险种一览表(11)按团体承保的主险 专门保障女性多发性癌症定额赔付，最低保额10000元主要保障原发性乳

11、腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌16-60周岁一年团体女性安 康针对中小学生和幼儿园儿童的主险、可单独投保15%赔付比例因疾病或意外伤害住院诊疗支出中小学在册学生、幼儿园入园儿童一年中小学生幼儿园儿童住院医疗补充特 殊人 群基本医疗最全面、最灵活的补充方式保障交通意外事故可根据不同情况设定费率和报销比例被保险人享有公共保额保障1.门急诊:免配额以上部分按约定比例给付2.住院、急诊室:免配额以上部分按约定比例给付3.交通事故扣除100元免配额按90%给付当地社保规定的基本医疗保险范围内应由被保险人分担的医疗费用参加基本医疗的城镇职工一年团体补充医疗A综 合医 疗险种特点赔付额度及方式保障范围投保

12、条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别12健康保险主要险种一览表(12)按团体承保的附加险 与主险配套，提供充分保障50元免赔额85%赔付比例门诊给付以15日为限、住院给付以90日为限因意外伤害发生的医疗费用同上一年学平险附加意外伤害医疗与主险配套，提供充分保障100免赔额，分5级累进、按50%-100%比例给付意外伤害、疾病住院的医疗费用学校和幼儿园、大中小学生一年学平险附加住院医疗特 殊人 群与主合同配套，保障全面100免赔额，分5级累进按比例50%-90%给付疾病住院的医疗费用同主险同主险疾病住院疾 病赔付比例和额度、费率可以专门为所保单位灵活确定。保障范围广门诊按50-100%确定报

13、销比例住院按15-100%分项目确定报销比例及最高赔付额度意外、疾病门诊、住院医疗费用65岁以下团体及家属一年团体综合医 疗综 合医 疗险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称险 种类 别13健康保险主要险种一览表(13)意外险与意外医疗险（主险） 意外伤害、意外医疗双重责任保障增加了连带被保险人的保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)连带被保险人的保额以被保险人保额的20%为限意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗连带被保险人的死亡或残疾18-65周岁一年辉煌人生意外伤

14、害、意外医疗双重责任保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗凡持有效车(船)票乘坐商业营运交通工具乘客极短期乘客人身意外伤害意外伤害、意外医疗双重责任保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗驾驶员乘客一年机动车驾乘人员意外伤害险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称14健康保险主要险种一览表(14)意外险与意外医疗险（主险 ）意外伤

15、害、意外医疗双重则责任保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)丧葬保险金意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗16-65周岁在持有营业执照的旅店登记住宿旅客极短期(住宿期间)住宿旅客平安意外伤害、意外医疗双重责任保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗在观光景点或娱乐场所内参观游览,休闲娱乐的人员极短期观光景点、娱乐场所人身意外伤害意外伤害、意外医疗双重责任保

16、障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗6-65周岁一年人身意外伤害综合险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限险 种名 称15健康保险主要险种一览表(15)意外险与意外医疗险（主险 ）意外伤害、意外医疗双重则责任保障死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾意外伤害医疗家庭成员年龄均在1-65周岁一年全家福(B型)疾病、意外伤害双重责任保障死亡保险金残疾保险金=

17、保额残疾程度首年:按60%保额给付疾病死亡,第二年:80%,第三年100%如家庭成员漏保,所有给付减半疾病事故意外伤害身故意外伤害残疾家庭4人以上1-70周岁、3人以下55周岁、最长至75周岁一年全家福(A型)急症、意外伤害、医疗、丧葬多重责任保障急症、意外伤害死亡保险金残疾保险金=保额残疾程度医疗保险金(保额的20%为限)= (费用-100元) 80%(门诊15日 ,住院90日为限)丧葬保险金急症身故意外伤害事故意外下落不明意外伤害残疾医疗费用死亡处理及遗体遣返费用境内旅游团全体成员、包括旅游者、导游、领队人员入境旅游国内旅游出境旅游旅游意外险种特点赔付额度及方式保障范围投保条件保 险期 限

18、险 种名 称16团体健康保险（费用报销型）实务管理办法售前报价系统承保核保合同保全理赔17一 新保要约售前管理 1 投保人的信息收集与审核 2 报价 3 特别约定的商定 4 保险计划书的制定二 续保要约售前管理 1 保单资料收集 2 年度报告 3 续保处理售前报价管理18一 投保人的信息收集与审核1 信息收集 行业的性质，企业的规模、组织结构体系 企业盈利水平、发展规划、市场影响力、工资收入水平 员工组成（人数、年龄结构、男女比例），员工来源 现行的医疗福利政策，过往的医疗费用状况 所需的医疗福利水平，医疗费用预算 参加社会基本医疗保险的情况 当地医疗费用状况、医疗服务水平、社会统筹医疗状况

19、政府相关的政策法规 保险需求和服务需求 员工的健康状况 其他2 资料审核 发现员工有既往病史或健康告知有问题时，须提交公司 核保处理。 新保要约售前管理 19二 报价 1 基准费率固定费率：按每人、每份或每仟元保额确定费率。表定费率：按被保险人年龄、性别、保险年期查表确定费率。 2 经验费率根据计算公式：即按照条款设定的计算公式和采集的相关变量计算确定费率。根据报价审核表：各公司结合当地的情况，制定成简便的定价表格，即报价审核表。报价审核表用于内部报价管理，不出示给投保人。新保要约售前管理20二 报价 3 报价审核采用基准费率的险种，省级分公司根据条款规定的费率浮动范围制定浮动费率分级授权管理

20、体系，报经总公司业务主管部门备案后执行。销售代表在授权范围内确定费率，超过权限的定价，报上一级主管审批。采用经验费率的险种，各省级分公司健康险业务主管部门负责报价规则制定和特殊报价案及超权限报价案审核。销售代表填写报价审核表，提出报价，报上一级主管审核批准后方可对外报价。主管在自己的报价权限内进行审核，超出权限的报上一级主管审批。新保要约售前管理21三 特别约定的商定 销售代表可根据投保人提出的要求及我公司需明确事项与投保客户进行磋商，商定后的特别约定反映在投保单中。 特别约定的内容主要包括：保险费的交付和结算批次集中理赔处理的领款方式、理赔时间、理赔服务其他：进口材料的使用说明、符合国家计划

21、生育法规的医疗费用赔偿比例及金额等新保要约售前管理22四 保险计划书的制定 中国人寿简介 公司简介、主要的业务范围、主要提供的服务等 保险计划 投保人的保险要求和建立保险计划的意义 适用的产品和产品的说明 投保资格条件 被保险人分类，各类别的福利标准 保额和保费 投保时需准备的资料等内容 客户须知 索赔的手续、有关变更及终止合同的手续等新保要约售前管理23一 保单资料收集 理赔信息收集 人员变动信息收集（见表8） 条款、特约执行情况收集续保要约售前管理二 年度报告（见表9、10）三 续保要约售前管理的其他处理参见新保要约售前管理步骤的（一）（四）24 承 保投保资料的填写接单初审核保经办录入复

22、核打印交款通知书收费保险合同缮制保险合同送达日结归档图2 承保流程图Yes 通过No 未通过25一 核保资料二 一般核保规定团体投保资格被保险人的资格团体中被保险人保额的确定方式连带被保险人的审核团体生存调查报告体检其他风险因素提示二 核保决定标准体承保条件承保延期承保或拒保核 保26一 合同保全内容及一般流程说明二 续期收费三 合同内容变更四 保险合同的解除五 保险合同的补、换发六 保全收付费处理 合 同 保 全27一 理赔处理模式二 逐单立案处理法理赔实务三 批次集中处理理赔作业规定四 预付赔款 理 赔28逐单立案处理 1 适用条件高额医疗费用案件，包括超出理赔权限的情形被保险人住院费用案

23、件门诊医疗需要调查或其他需要逐单立案处理的医疗险案件 2 流程简介批次集中处理 1 适用条件：在一定时间范围，对同一个投保单位的多个被保险人或连带被保险人发生的门诊医疗费用，做定期集中索赔的案件。 2 流程简介 简易赔案处理 对索赔额较小、不需要调查的逐单立案处理的案件，可采用单个岗位连续作业的简易处理办法理赔。理赔处理模式29总则提供索赔资料受理与立案初审调查理算复核结案归档批次集中处理301 统一代办，定期受理2 理赔申请书逐单处理，统一复核审批结案3 投保时为客户建立服务档案收取索赔单证日期医疗保险金领取方式单位联系人员姓名和电话理赔时需特别注意事项4 理赔受理前通过投保单位通知每一被保

24、险人5 单个被保险人索赔额较大、或需要调查、或超过理赔部门权限的理赔申请书，可另行立案，分批结案一 批次集中处理总则311 每一被保险人填写理赔申请书，连同本次索赔的医药费收据原件、相关的医疗资料装订在一起。2 理赔申请书一般应包括：理赔申请书（每一被保险人填写）医疗资料原件或复印件：门诊病历、检验结果报告、出院证明、转院证明、住院费用明细结账清单、医疗诊断证明等医疗费收据原件3 投保单位联系人收集被保险人装订好的索赔申请资料，填写理赔申请汇总单后交送保险公司。二 提供索赔资料批次集中处理321 受理人员接收清点签收理赔申请书。2 退回填写不全的理赔申请书和不齐全的索赔申请资料，通知申请人或被

25、保险人重新填写或补齐材料。3 材料齐全的资料进行立案登记。打印报案登记表。每个投保人的每批次集中索赔，均作为一个赔案进行立案。4 应单独立案的理赔申请书按逐单立案处理法进行立案、审核及后续作业步骤。5 案卷移交初审人员。三 受理与立案批次集中处理331 案卷移入登记2 审核保险合同有效性3 审核出险事故性质4 审核出险事故证明材料5 理赔调查确定及案卷移交四 初 审批次集中处理341 对同一赔案中的每份申请，均按逐单立案处理法分别审核。2 对需调查或超权限需延迟（不能与本批次同时）结案的索赔单，可从原赔案中拆分出来另行分设立案子编号理赔，但须登记在该批次案件的移交记录上。3 工作结果案件调查通知书、理赔调查报告理赔案件审批表已清分需归档、需退回的索赔资料五 调 查批次集中处理35 1 工作步骤 （1）同一个投保人的所有理赔申请书录入完毕以后，打印该批赔案的理赔汇总清单（一式三联，业务联、财务联和客户联）。 （2）案卷移交 2 工作结果理赔汇总清单分装好的案件资料 3 注意事项累计赔付额是否超过保额限制各项给付费用是否超过合同约定的给付限额在理赔计算书中明确表达拒赔原因、金额等信息六 理 算批次集中处理361 复核内容及要点 复核理赔申请书与所附