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文档简介

1、血液和体液暴露上报表当事人： 发生日期： 年日 发生时间： 时 分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：3、工作类型（职称）：5、可否识别病人源：6、涉及哪种体液：口血液 口痰液口羊水 口唾液;2 、本人工作部门：;4、暴露地点：7是口否口脑脊液口胸膜液 口尿液腹膜液口呕吐物 口其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：口无损的皮肤口眼 口口腔口受损的皮肤口鼻 口其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：口接触未保护的皮肤口渗透屏障或防护衣口接触防护衣内侧的皮肤口渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）口塑料围裙口实验室工作服、衣服口其他实验室工作服口其他口单幅手套口带侧面防护罩的

2、眼镜口两幅手套口眼镜口防护镜口外科手术用口罩口护面罩口外科手术服10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：口 5 ; 口5-15 ; D15 -1h ; 口 1h; 口 其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：口少量（5ml） 口中量（50ml）口 大量（ 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：日期:科主任或护士长确认签字:16、暴露源已知情况： 已检测，已知源 口未能检测，已知源 口未知源17、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处18、暴露源的病原体：乙肝 丙肝 HIV 梅毒 口其他（请详述）19、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：AZT 3TC未知 ddC IDC其他20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：接种过一次口 二次 口 三次 口 未接种 口

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