颅脑损伤患者紧急救治措施

1、颅脑损伤患者紧急救治措施一、颅脑外伤概述颅脑外伤又称创伤性颅脑损伤(TBI),因脑组织的特殊生理功能， 其损伤后的致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。是一种常见 的创伤，是指在外界暴力的作用下，使头部和脑部受伤的统称，在全身 各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，致残率和死 亡率较高。多见于交通、工矿、高空作业等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、 坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。经抢救治疗，大局部患 者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运 动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。二、常见病因(1)直接损伤是指暴力直接作用于颅脑造成的损伤

2、，根据力的作用 方向不同，分为加速性损伤，减速性损伤和挤压性损伤。A：加速性损伤：暴力打击后头部由静止转为运动，损伤效应为： 打击部位的冲击点伤；暴力作用对侧的对冲性损伤。前者损伤重。B：减速性损伤：运动的头部突然撞在外物上，头部由运动转为静止， 损伤效应主要为对冲性脑损伤，其次为局部的冲击点伤。C：挤压伤：头部两侧相对的外力挤压而致伤，多见于产伤。(2)间接损伤是指暴力作用不在头部，而在远离头部的身体其他部 位而后传递到颅脑造成的颅脑损伤，是特殊而严重的损伤类型。包括头首选地塞米松，一次10mg,以后每6小时一次，一周后逐渐停药。 其次可选用氢化可的松，5%葡萄糖或生理盐水稀释后静脉滴注，1

3、00 800mg/天。大剂量激素应用可能导致胃肠道出血，糖代谢障碍，免疫系 统抑制，皮肤损伤及创口愈合延迟。（4）脑功能保护：应用脑代谢功能活化剂，如此硫醇、甲氯芬酯和 胞磷胆碱等，具有复活及增强脑代谢，适度地刺激脑神经功能，改善脑 血流作用。应用神经生长因子，具有促神经突起生长和神经元细胞数目 增多作用。神经节昔脂具有保持膜结构功能，对钙离子具有高度亲和力， 减少钙离子内流；调节营养因子，促进神经再生，减少病灶周围细胞死 亡和调节神经递质功能。（5）冬眠亚低温疗法：将体温控制在3234T,对严重脑挫裂伤， 脑干或丘脑损伤伴高热和去大脑强直患者，有较好治疗作用。冬眠亚低 温疗法除可使脑血流量下

4、降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可以降低 脑代谢率，增加脑缺氧的耐受性，改善细胞通透性防止脑水肿发生开展。 常用的冬眠合剂有冬眠I号（氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,哌替味lOOmg）, 冬眠H号（异丙嗪50mg,哌替咤lOOmg,海得琴0. 6mg）,冬眠HI号（异 丙嗪50mg,哌替唳lOOmg）,冬眠IV号（异丙嗪50mg,哌替唳lOOmg,乙 酰丙嗪20mg）o（6）高压氧治疗：高压氧治疗是指在高压氧舱内1个大气压以上的 纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，增加血氧 弥散和组织内的氧含量，迅速改善和纠正组织缺氧，防止或减轻缺氧性 损害的发生和开展，促进病损组织的修复和

5、功能恢复，从而到达治疗或 抢救的目的。颅脑外伤患者在生命体征稳定的前提下，排除颅内活动性出血，早 期高压氧治疗是一个重要原那么。最正确治疗时间为伤后3天内。重型颅脑 外伤高压氧治疗压力为0.20. 25MPa, 60分钟，1次/日，1012次为 1个疗程。高压氧通过改善病灶区脑组织缺氧，减轻脑水肿、降低颅内 压力，纠正缺氧，促进代谢而恢复神经电位活动；促进侧支循环的形成， 保持损伤病灶周围的缺血半影区的神经细胞产生脑保护作用。七、护理措施1.非手术治疗护理措施(1)严密观察生命体征，意识、瞳孔及时发现病情变化。(2)注意病情变化：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手 术多

6、天的患者仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态 观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情 和医嘱继续观察。(3)颅内压增高的动态观察：颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内 容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高, 当颅内压1.76kPa(180mmH20)时，患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、 血压升高(收缩压升高)，在观察过程中如发现这些先兆病症时要警惕脑 疝的发生，及时与医生联系采取措施。(4)意识观察：意识改变是颅脑损伤患者最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮 质和脑干网状结构的功能状态。根据意识动态观察可判

7、断伤情的转归。 意识障碍的类型在临床上可分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷患者通过疼痛刺激(如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等) 后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射(吐咽反射、咳嗽反射、 睫毛反射等)的出现。清醒后患者又出现嗜睡一浅昏迷一深昏迷提示颅 内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤患者处于昏迷状态，逐渐出 现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失，这些征象说明 病情在好转。相反，原来清醒的转为嗜睡，对周围反响迟钝，躁动的转 为安静、昏睡，并出现病理征，那么提示病情在恶化。(5)癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆

8、，发作时注意保持呼吸道通畅，保护患者 的平安，及时遵医嘱使用抗癫痫药物，并给予患者吸氧，纠正癫痫发作 所致的脑缺氧情况，发作后准确记录癫痫发作及持续的时间以及发作类 型等。(6)注意观察有无上消化道出血等并发症的发生。(7)早期发现继发性颅内出血和颅内压增高，及时进行手术治疗。(8)早期发现继发脑神经损害，及时处理。(9)保护患者平安对于癫痫和躁动不安的患者，应给予专人护理。在癫痫发作时应注意保护患者。烦躁患者床旁加床栏，适当约束防止患者受伤。(10)解除呼吸道梗阻，防止误吸。患者置于侧卧位，床旁备吸引器，随时吸出患者呕吐物，口鼻腔 分泌物、血块等。立即给患者吸痰。必要时置口咽通气道或行气管插

9、管。注意观察患者的血氧饱和度。(11)高热患者给予物理降温或遵医嘱给予降温药物治疗。(12)药物治疗的护理应用脱水药物的护理：在神经外科脱水治疗中，20%甘露醇为常用的脱水药物，其次为甘油 果糖等。由于脱水药物的药理作用及神经外科疾病特点，护士在使用20% 甘露醇等脱水药物时需注意如下几点。a.保证输液速度：20%甘露醇能够提高血浆渗透压，形成血管及脑组织之间的渗透压差, 导致脑、脑脊液水分进入血管内，从而降低颅内压和脑脊液容量及其压 力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5. 5m0sni/L,注射100g甘露醇可使 2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50go甘露醇注射后1020分 钟颅内压

10、开始下降，半小时将至最低水平，1小时开始回升,48小时回 升到用药前的水平。临床中甘露醇的输注速度以10-15ml/min为宜。为 保证甘露醇的滴速。在输液时选择型号合适的静脉留置针，向患者及家 属讲明快速输注的目的，防止家属调整滴速。b.静脉血管的选择：由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者发生静脉炎， 使静脉变硬。因而在静脉穿刺时，宜选择较相直的静脉，由于静脉管径 及血流因素，可减轻药液对血管壁的刺激，减少静脉炎的发生。e.注意病情观察：由于20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间隙的水分向血管内转移, 可引起一过性血压升高，诱发继续出血。另外，甘露醇使血肿以外的组 织脱水后，使血肿.

11、脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重 活动性出血。在护理过程中，护士密切巡视患者，注意患者的意识、精 神状态、血压、脉搏的变化。另外，注意患者是否出现神志冷淡、烦躁 不安、尿量减少等病症，警惕水电解质紊乱、肾功能损害等药物不良反 应，及时通知医生进行检查及处理。应用激素药物的护理：由于有些糖皮质激素，具有很强的抑制脂质过氧化作用，维持细胞 膜与细胞器膜的稳定性，维持细胞内外钙、钠、钾、氯等离子稳态平衡， 维持脑组织血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保护神经细胞的有氧代 谢，使脑水肿得到改善等功能。针对神经外科患者进行激素治疗时，护 士需要严格遵照医嘱给药，给药期间注意有无因应

12、用激素诱发应激性溃 疡、感染等不良反响。(13)心理护理：对清醒患者作适当的解释，让患者知道某些病症可随时间的延长而 逐渐消失，以清除患者的恐惧心理，对于昏迷患者，应主动抚慰家属， 稳定家属的情绪。(14)健康宣教轻型患者应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合：瘫 痪患者制定具体计划，指导协助肢体功能的锻炼。原发性颅脑损伤有的可留下不同程度的后遗症，某些病症可随时 间的延长而逐渐消失。对有自觉病症的患者，应与患者及家属及时沟通， 给予适当的解释和宽慰，鼓励患者保持乐观情绪，主动参与社交活动。有癫痫发作者不能单独外出，应按医嘱长期定时服用抗癫痫药物。如原有病症加重时应及时就诊。36个月后门

13、诊影像学复查。2.手术治疗护理措施(1)术前护理措施心理护理：解释手术的必要性、手术方式、考前须知：鼓励患者 表达自身感受：教会患者自我放松的方法：针对个体情况进行针对性心 理护理：鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。饮食护理：急行手术者应该立即禁食禁饮：择期手术者术前8小 时禁食禁饮：饱胃患者应行胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息。术前检查：协助完善相关术前检查：血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功 能、磁共振、CT等。术前准备：a.父叉配血，以备术中用血;b.进行抗生素皮试，以备术中、术后用药；c.剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员服；d.遵医嘱带入术中用药；e.测生命体征，如有异常或患

14、者发生其他情况，及时与医生进行联 系；遵医嘱给予术前用药；g.准备好病历、CT片、MRI片等以便带入手术室。与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。（2）术后护理措施全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式，术中情况、切口和引流情况；持续吸氧2 3L/min,持续或间断吸氧，能够改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血 流量；持续心电监测生命体征。伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，假设有异常应及时通知医生并更换敷料：观 察头部体征，有无头痛、呕吐等。饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，6小时后遵医嘱更改饮食。各管路观察及护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，尿管 按照尿管护理

15、常规进行，一般清醒患者术后第2日可拔出尿管，拔后注 意关注患者自行排尿情况。疼痛护理：评估患者疼痛情况.注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判 断。基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。癫痫的观察和护理。高颅内压的观察及护理。药物治疗护理：同术前药物治疗护理。3.并发症的处理及护理(1)上消化道出血临床表现：患者胃管内抽出咖啡色胃内容物，患者出现柏油样便、 腹胀、肠鸣音亢进，重者可有呕血或大量便血，面色苍白，脉搏快速， 血压下降等休克征象。处理：严密观察生命体征；遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的 药物：经胃管用冰盐水反复抽吸后注入云南白药等药物止血；必要时行 胃

16、肠减压，并做好大量失血的各项抢救准备工作。(2)癫痫的护理：癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆，发作 时注意保持呼吸道通畅，保护患者的平安，及时遵医嘱使用抗癫痫药物， 并给予患者吸氧，纠正癫痫发作所致的脑缺氧情况，发作后准确记录癫 痫发作及持续的时间以及发作类型等。(3)颅内压增高的护理遵医嘱按时测量生命体征，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征 的变化。患者出现意识障碍加深，呼吸、脉搏减慢，而血压升高等颅内压 增高典型表现，经常提示有颅内血肿或急性水肿，应立即通知医生采取 处理。(4)肺部感染临床表现：患者常有发热、痰多，血象增高，肺部出现干、湿啰 音，胸部x线有助于诊断。处理：鼓励患者咳嗽排

17、痰，协助患者定时翻身、叩背：不能有效 地清除呼吸道分泌物的患者，应给予负压抽吸，必要时可行气管插管或 气管切开，有利于保持呼吸道通畅：痰液黏稠者可行雾化吸入：加强口 腔护理，以免口咽部细菌误吸入下呼吸道造成感染。(5)下肢深静脉血栓临床表现：下肢水肿、浅静脉怒张、患肢胀痛。处理：严密观察肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况； 抬高患肢，给患者穿弹力袜或间断使用抗血栓压力泵以促进静脉血回流; 一旦发生深静脉血栓，下肢应抬高制动，局部湿热敷，禁止按摩。颅与脊柱连接处损伤、挥鞭性损伤、创伤性窒息和暴震伤等。A：挥鞭样损伤：头部受力后沿力作用的方向往复运动，引起颅颈交 界处的剪应力伤。惯性作用尚

18、可使脑内不同结构的界面上发生剪应力性 损伤。B：颅颈连接处损伤：臀或双足着地的坠落伤时，暴力沿脊柱传达至 枕骨踝部，致枕骨大孔环形陷入骨折，后组脑神经和延髓和（或）上颈 髓损伤。C：胸部挤压伤：即创伤性窒息。胸部突受压力冲击，上腔静脉血逆 行注入颅内，致使颅内出血。三、病理生理.中枢系统：在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑 氧代谢率（CMR02）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出 现低灌注和低代谢；当ICP持续升高时，CBF自主调节能力被削弱； 同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血；血脑屏障破坏导致的血 管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP,从

19、而加 重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。.循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反 射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。 镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、翻开硬脑膜的手术 操作和/或合并其他器官损伤致大量失血时，都可使TBI患者出现严重 的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、 ST段、QT间期等异常表现。.呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如 自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起 肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。.体温：发热可进一步加重脑损伤。四、临床分

20、类（1）临床应用分类1）开放性损伤（头皮挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折）。2）闭合性损伤（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、颅骨 线状骨折、凹陷骨折、无内开放的颅底骨折）。3）开放性颅骨与脑损伤（火器性颅脑穿透伤或非穿透伤）。4）开放性颅底骨折。5）闭合性原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、原 发性脑受压即单纯凹陷性骨折或乒乓凹陷）。6）闭合性原发性脑损害（单发硬膜下、硬膜外、脑内、脑室内血肿、 颅内多发血肿、迟发性血肿、脑水肿肿胀）。（2）按照是否原发进行分类1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组 织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有脑震荡、弥漫

21、性轴索损伤、 脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数 天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：全身情况：低 氧血症、高碳酸血症或低血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血 肿增大；持续的颅内高压病症。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑 损伤的主要原因。(3)伤情轻重分类:按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、 中、重、特重4型。(4)昏迷程度分类：GCS昏迷分级。格拉斯哥评分(GCS)是医学上评估病人昏迷程度的方法，在临床上主 要用于评估脑外伤病人的病情及预后，是由英国格拉斯哥大学的两位神 经外科教授Graham Teasda

22、le与Bryan J Jennett在1974年创造的测 评昏迷的方法。GCS包括睁眼反响、运动反响和语言反响3个局部，总分最高15分， 最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中1315分为 轻型，912分为中型，38分为重型，GCS4分表示预后不良。GCS量 表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。(5)颅脑损伤按照严重程度：包括脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿、 脑水肿、脑疝等。A：脑震荡：通常是指头部受到外力打击后，即刻出现短暂的脑功能 障碍，并可导致短暂昏迷、近事遗忘、以及头痛、恶心、呕吐、认知和 情感障碍等一系列病症，但神经系统检查无阳性发现。.短暂的意识丧失，一般不超

23、过半小时。.近事遗忘，即对受伤前后的经过不能回忆。.神经病症如头痛、恶心呕吐、眩晕、畏光、乏力等。.植物神经紊乱如心慌、血压下降、面色苍白、冷汗等。.精神病症如烦躁、悲伤、抑郁、紧张、焦虑、兴奋等。B：脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，脑挫伤指软脑膜尚完整者； 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出 血。(两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤)(1)意识障碍:伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、 范围直接相关。一般以30分钟为限。(2)局灶性病症与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。(3)头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或

24、植物 神经功能紊乱，要注意排除血肿。(4)生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继 发性脑水肿或颅内血肿f ICP t f BP t、P (、R I、瞳孔不等大及锥体束 征，应高度怀疑脑疝可能。(5)脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征(+ )。C：颅内血肿分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿和脑室内血肿。1、硬脑膜外血肿；意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷;颅内压ICP升高; 动眼N损伤引起患侧瞳孔散大；锥体束征：病变对侧伤后一段时间出现 或呈进行性加重的肢体活动障碍。CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影, 可有脑室受压，中线移位情况。2、硬脑膜

25、下血肿；意识障碍：进行性加重；ICP增高；瞳孔改变；神 经系统体征；CT：脑外表出现半月性、新月性的高密度影。3、脑内血肿：主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬 膜下血肿。D：脑水肿：脑损害病症：多发生在局部脑挫裂伤灶的周围。常见的病症为癫痫 与瘫痪病症加重，或因水肿范围扩大，涉及语言运动中枢引起运动性失 语。脑损伤后，如病症逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿， 可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或一开始即为弥漫性 脑水肿。颅内压增高病症：表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜睡甚至昏 迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化，脉搏与呼吸减 慢，血压升高的代偿病

26、症，如脑水肿与颅内压高继续恶化那么可导致发脑 水肿生脑疝。其他病症：脑水肿影响额叶、颗叶、丘脑前部可以引起精神障碍， 严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神病症。有时体温中度 增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起丘脑下部损害病症。E：脑疝脑疝为最严重的表现，小脑幕切迹疝最常见，表现为对侧肢体偏瘫 和进行性意识恶化，最终导致脑干功能性衰竭。小脑扁桃体疝那么因后颅窝占位性病变或幕上占位性病变导致全颅内 压增高所致，出现血压升高，双侧锥体束征，急性者常突发呼吸障碍、 昏迷，甚至迅速死亡。五、临床表现1、意识障碍：2、头痛、呕吐受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛，常伴有恶心和喷射状呕 吐。3、生命

27、体征改变体温、呼吸、脉搏、血压可以反响颅脑损伤的程度。生命体征正常 或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情 危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼 吸深慢和节律不规整等。4、眼部征象由于颅脑损伤病人多有昏迷，观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较 客观地了解病情。瞳孔：正常人直径为3-4mm,小儿略大，双侧等大等圆；脑疝时，早 期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一侧 瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。正常眼球位置对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定，或视 轴散开等提示颅内受损。眼底检查如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压

28、或眼球内受伤。5、神经系统局灶病症与体征颅脑受伤后可以出现一种或多种病症：随意运动、言语、精神活动 的异常；失语、书写不能；记忆力、计算能力差；躯体麻木、肢体单瘫 或偏瘫、肌张力失调；尿崩、高热、消化道出血；全身强直；共济运动 失调；吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。六、急救与治疗及时、正确地处理急性颅脑损伤能明显改善患者预后，所谓“及时”、“正确”应当包括：现场急救首先要处理伤后发生的误吸、舌后坠和呼 吸暂停等，及由此而导致的缺氧、二氧化碳蓄积。.急救原那么及急救处理急救原那么：先救命后治病；先稳定生命体征后病因治疗；选用最快 捷有效的诊断治疗方法保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔异物，必要时建立 人工气道，人工或机械辅助呼吸。头部及其他部位伤口应立即进行止血包扎。如果血压较低需要建立输液通道，防治休克。必要的全身检查，以便确定是否存在多发伤，确定优先处理