儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文

1、儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991126 9： 00病史记录日期1991126 9： 40病史陈述者儿母 主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干 咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38. 5 39. 5C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发纽。病初自服小儿止 咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽 仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39. 8C

2、, 咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕 吐，脸泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星 妇幼保健院，娩出时体重3.1kg, apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊 娠期体健，无感染发热史，无药物过颔及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5 个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加 服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈 妈，能扶站，尚不能迈步。生

3、活习惯每晚睡眠10 12小时，白天睡2 3小时，易惊醒，大便每天1次， 成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1 次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注 射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身 体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患 者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38 - 9C (R),脉搏140 / min

4、,呼吸38 / min,血压9. 4/7.4kpa (70 / 55mmHg),体重 8 0kg,身长 74cm。，坐高 42. 5cm,头围45 cm。胸围 44crn精神差。一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪 厚 1. 5cm。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囱约2. 0X2. 0cm，平，毛发稀疏、 细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍 口。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液

5、耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳 突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发纽，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏 动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无 肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动 较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右 肩肿

6、 下角第9肋间，呼吸移动度约0. 5cmo听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨 中线外lcm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1. 5cm，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁 骨中线 外lcm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0. 5cm处。听诊：心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。 P2A2o腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨 中线助缘2 5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘lcm。质

7、均软，边缘略钝，无 触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨 中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管朵音。外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊 无水 肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击 痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力木减低，肢端不发纽，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾 反射存 在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：HbllOg

8、/L, RBC4. OX 1012/L, WBC12. 0X109/L, N70%, L30%。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 23/HPoX线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未 见明 显异常。小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为 阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经 口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。 病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39C (R)脉搏 140/min,呼吸38/min，精神差，轻度 方颅，前由2. 0X2. 0cm，平，枕部坏形脱

9、发，轻度鼻扇，口周哭闹时发纽，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助 缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率 140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2 5cm，脾下缘在左锁骨中 线肋缘下 0. 5cm，质软。WBC 12. 0X109 /L, N70%,L30%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最后诊断(1991127)支气管肺炎，急性佝偻病，活动期初步诊断支气管肺炎，急性佝偻病，活动期病历书写规范各专科病历的书写要点过去史（1）与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。个人史应从以下四个方面重

10、点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接 产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必 要时加问母亲孕期营养及健康情）兄。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者 询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次 毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶H期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描 述。年长儿可从略，但应询问 饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出 第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单 字

11、及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、 百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种 时年龄、反 应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情）兄。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测 量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、 烦躁）

12、，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，lxH （大小、闭开、 凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张 口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、幸艮裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有 无溃疡），牙（数目、形状，有无毓齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、 乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口夕卜），舌系带 （有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情 况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮 珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），

13、喉（有无声音 嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。医.学全.在线（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包插上界及左右缘。心左界以左 乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听 诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴 囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7） 四肢：有无畸形（“0”形或“X”形腿）、骨端肥大和杵状 指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴

14、 儿 需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路入院日期1991病史记录FI期1991病史陈述者儿母主诉咳嗽天，加重伴发热、气急天。现病史患儿于日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。4日起发热,38.5（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发组。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热8C咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无

15、气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3R生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重Pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤 等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米 汤，个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站,尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1小时，白天睡3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史-般健康状况平时易出汗，个月后患感冒、支

16、气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病 史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在创新医学网有很多这方而的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一 下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康， 作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔

17、者根据多 年的临床经 验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预 后。【关键词】手足口病;传播流行;防控手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)又称手足口 综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔 等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发 症。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、 4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道 病毒71型均为手足口病较常 见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71 型(EV 71)最为常见。1疾病的特

18、点该病的潜伏期为2 7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足 底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径210 mm的皮疹或玫 瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。另外，在口腔黏膜 会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常会表 现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。该病为自限性疾病，多 数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛 缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。2疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。染源包括患者 和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可 通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手

19、、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中 的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染； 门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。手足口病 分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。木病常呈暴 发流行后散在发生;流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也 亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造 成较大规模流行。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获 得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发 病。成人大多己通过隐性感染获

20、得相应抗体，因此，手足口病的患者主要 为学龄前儿童，尤以W3岁年龄组发病率最高。方城县XXXXXXX医院儿科病历首页科别：病房：床号： 入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄： 籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院H期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于XX年月 日入院。现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。发热以下午及夜 晚较高。1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1一3次，黄 色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故 来我院诊治。既往史：既往体健，

21、无传染病史。预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏 史。个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通 饮食，生长发育正常，无疫区接触史。家族史：父母健康，家族中无传染病患者。体格检查T：次P：分/次R：分/次体重：Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。全身皮 肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官 端正，前冈己闭平坦。口唇无发纽，鼻煽。颈软，气管居中，甲状腺不肿 大。三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。两肺扣诊无异常发 现。两肺布满鸣音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，

22、无压疼，肝胁下2cm，质软，脾未触击肠鸣音存在。四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及 外生殖器无异常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC： N： L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡 音。烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。实验室 检查：WBC： N： L：。X线检查：两肺纹理增粗，散 在性点状阴影。初步诊断：支气管肺炎。处理意见：O1支持疗法，02对症处理。03改善呼吸。04合理使用抗 生素。主治医师：吴军伟儿科书肯定是有这些的。你写这些他的基木信息是要写全的，然后是他这次的病情描述，既往 史，药

23、物过敏史，家祖史，详细的病情分析及诊断主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次 月经去年7月12 H,于停经24周来院产前检查，血压16/9. 3kPa ；停经28 周产前检查发现血压高,最高达18. 7/12kPa,平时波动于16 18. 7/10. 7 12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时 消时现。4月28曰第7次检查，血压17. 3/10. 7kPa,T肢水肿土。近一周未 服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物， 经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊 检查血压22. 7/1

24、4. 7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋口+,立 即收容入 院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月 自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8C, 自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。 无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，捶眠好。 妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他 急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘

25、史。循环系：无心慌、气急、头昏、发组、阵发性呼吸困难及下肢 浮肿 史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及 便血 史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病 史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人， 到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性 物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史13 7经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预

26、产期1991-4-19。28 30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈 夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多 年，最高达26. 6/17. 3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家 族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温36. 7C,脉搏90/min，呼吸18/min,血压22. 7/14. 7kPa( 170/1 lOmmHg),身高 162cm,体重 75kgo 发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉 着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。淋巴结全身浅

27、表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮 凉。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球 无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧 对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力 正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各 鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发纽及疱疹，无缺齿、舍甫病，齿龈 无肿胀、出血、溢脓。舌苔口腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无结节，

28、无触痛，末闻及血管杂音，颈静脉无怒 张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90 ,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 4cm o听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧lcm处最强，无抬 举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间 左（cm） 2.0

29、 II 2. 5 2.0 III 4. 0 3. 0 IV6. 5 V 8.5听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2,未闻及杂音，无心包摩擦腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm,肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动3 4/min,胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见 裂创、痿管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛； 四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张

30、；双下肢水肿至踝上2横 指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲 床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；挠动脉搏动正常，血管硬度 无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反 射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位L0A；胎心140/min，音 强、规则；估计胎儿体重3600go直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量骼棘间径26cm,骼悄间径28cm，舐耻外径21cm,坐骨结节 间径9cm,耻骨弓90。检验及其他检查小结患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重 1小时，急诊入院。停经后发现血压高己13周。以往健康，无高血压及浮 肿史，平素月经正常。入院检查血压22. 7/14. 7kPag、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm，胎 位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。初步诊断1.妊娠41二周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合 征，重度参考资料:如果你有素材更好。你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在创新医学网有很多这方面的论文