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文档简介
1、关于呼吸内科病房常规第一张,PPT共三十八页,创作于2022年6月住院医师要求按时上班;每日常规查房2次,重病人随时查,疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。及时联系及追查患者的辅助检查及结果(化验检查,影像学,B超);病人出院后应核对回报的化验单,未做检查及时退费;对病人热情负责,及时与患者及家属沟通;第二张,PPT共三十八页,创作于2022年6月住院医师要求上级医师查房前应准备好病历资料,包括病历、体温单、医嘱单、影像学资料;值班时应巡视所有病人,对特殊病人及危重病人进行重点查房,及时处理。值班医师应负责整理查房室及值班室,保持整洁。第三张,PPT共三十八页,创作于2022年6月病历要求
2、入院记录与首程由同一医师书写,8小时内完成首程,24小时内完成入院记录;新入院患者应24小时内记录主治医师查房(周末可记录二线查房),入院前3天每日记录1个病程;病重患者每日至少记录1个病程,病危患者每日至少2个病程,病情稳定至少3天记录1个病程; 第四张,PPT共三十八页,创作于2022年6月病历要求三级查房制度:每周至少2次主治医师查房,1周内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记录诊断依据,诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病,进一步的诊断和治疗意见。有创检查(气管镜、胸腔镜、穿刺)术中所见及操作过程的病情变化应在病历中详细记载;有创检查,自费项目要签署知情同意书,重要的要在病历中有记
3、载;会诊输血需记录第五张,PPT共三十八页,创作于2022年6月病历要求病历排列顺序:入院记录,首程(辅助检查),病程记录,会诊记录,有创检查记录,影像学,B超,心电图,血气结果(吸氧方式),一般化验单(标记位置),知情同意书。病历书写中禁用非书面用语、非专业术语,记录用药时要标明化学名称;病历书写完后要及时让患者或家属签字。第六张,PPT共三十八页,创作于2022年6月抢救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重症哮喘、严重心律失常等临时医嘱开小抢救(二线指导)或中抢救(副主任医师以上指导);病重或病危通知单;填危重症病人综合评价表;病历首页右上角盖危重症抢救章;写抢救记录,title
4、 “抢救记录”。第七张,PPT共三十八页,创作于2022年6月死亡后续处理尸检同意书;死亡通知单;死亡证明五联单;死亡记录(值班医师书写);死亡病历讨论记录(主管医师书写);并登记在科内死亡病历讨论本上;及时停医嘱和退药;第八张,PPT共三十八页,创作于2022年6月转科记录患者,性别,因“”于年月日收入院,现住院第天。入院诊断;转出诊断;病情简介;注意事项/诊疗计划;第九张,PPT共三十八页,创作于2022年6月交接班记录住院2周以上更换主管医师时应书写交接班记录;住院达1月时要写阶段小结; (书写格式同转科记录)第十张,PPT共三十八页,创作于2022年6月化验单粘贴在化验粘贴单上,注明时
5、间和项目;时间对准“化验”二字,项目对准“粘贴”二字;异常的用在项目左侧标注;血、尿、便常规要齐全;血气分析要单独粘贴一张,并标明吸氧条件,使用呼吸机者要注明模式和参数;所有申请的化验单必须有相应报告单;第十一张,PPT共三十八页,创作于2022年6月出院出院前一天或当天有上级医师同意出院的病程记录;出院记录3份(诊治经过要注明重要检查的结果,如COPD患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应,出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法);诊断证明书3联;第十二张,PPT共三十八页,创作于2022年6月出院当天出院停所有长期医嘱,第二天上午出 院的停长期所有静点药物,口服药物保留;核对化验单与医嘱
6、是否相符;开出院通知单2张;医嘱: 嘱托:通知今日(明日出院),出院带药; 出院带药:西药5种,中药3种(医保)第十三张,PPT共三十八页,创作于2022年6月医嘱要求长期医嘱: 输液 均从第二天给药; 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药临时医嘱: 当天要用的药,不能出现QD、BID、TID 应改为XX/即刻,如一天多次用药,要分 次开医嘱,备注中写明用法第十四张,PPT共三十八页,创作于2022年6月医嘱要求嘱托医嘱,处方医嘱;长期医嘱,临时医嘱,出院医嘱;第十五张,PPT共三十八页,创作于2022年6月医嘱要求嘱托医嘱:长期-呼吸内科疾病呼吸常规,饮
7、食,记24小时出入量,病重,吸氧,呼吸机参数,自备长期应用药物。临时-入院当天急诊所带输液药物,静脉泵入药物剂量的调整,青霉素皮试( ),XXX免皮试,自备药物等。第十六张,PPT共三十八页,创作于2022年6月医嘱要求处方长期医嘱: 护理级别,陪住费/日,长期应用的静脉及口服药物;处方临时医嘱: 化验检查,临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天; 胸水肿瘤标志物为自费; 增强CT开完后,要及时查询,主管医师通知患者何时做,当天禁食水,签碘造影剂知情同意书;第十七张,PPT共三十八页,创作于2022年6月医嘱要求处方医嘱注意事项: 文丘里面罩为自费; 应用药物要有适应症,否则为自费; 应用呼
8、吸机要开:长期-呼吸机进口?小 时,呼吸机用氧?小时。首次应用Harmony呼吸机时记录时间,停用呼吸机时看时间,两者之差为患者使用呼吸机时间。 第十八张,PPT共三十八页,创作于2022年6月气管镜检查医嘱、注意事项申请单-电子气管镜(不开组合);检查头一天通知患者明晨禁食水;提前一天开好检查用药:2%利多卡因 10mlx4支,NS250ml,肾上腺素1支,麻黄碱滴鼻剂1支;检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果;签署知情同意书;检查时携带病历,影像学资料,主管医师陪同,当时开化验单。第十九张,PPT共三十八页,创作于2022年6月胸腔镜检查医嘱、注意事项检查前一定要有乙肝、丙
9、肝、HIV+TP、凝血四项结果;签署知情同意书;术前1天,B超定位:健侧卧位下,在患侧腋前线或腋中线定位,了解胸水量及胸腔粘连情况;第二十张,PPT共三十八页,创作于2022年6月胸腔镜检查医嘱、注意事项术前禁食水4-8小时;提前备用物品:前茂管,胸腔闭式引流瓶1个,2%利多卡因10ml,NS500ml;主管医师陪同患者,同时携带病历,影像学资料;术后观察引流情况,24小时后复查胸片,如无明显气胸及积液,可拔管;7-9天拆线;第二十一张,PPT共三十八页,创作于2022年6月特殊药物白蛋白:25g/L,公费(肝硬化腹水30 g/L ),四联单(病重通知单、白蛋白申请单、危重症评分、白蛋白化验单
10、),可连输3天。抗真菌药物:必须有病原学证据(公费),出院时必须有相应诊断,预防用药不能超过3天。第二十二张,PPT共三十八页,创作于2022年6月常见自费项目陪住费、院内会诊、文丘里面罩、胸水肿瘤标记物、PCT;甲功,只能开T3、T4及TSH,若开甲功全项为自费。若诊断甲亢则甲功全项可以报销;枸橼酸钾;不符合说明书适应症用药:如质子泵抑制剂、降脂药、肠内营养第二十三张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十四张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十五张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十六张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十七张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十八张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第二十九张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第三十张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第三十一张,PPT共三十八页,创作于2022年6月第三十二张,PPT共三十八页,创作
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