跌倒的预防与安全管理

1、跌倒的预防与安全管理跌倒的预防与安全管理广东省人民医院卢少萍一、概述老人跌倒在全球各地已经成为一项重要的公 共卫生议题。身体上及认知上的退化使老年跌倒 的风险越来越高。 WHO指出，六十五岁及以上 的老年人每年跌倒的次数约上升28%至35% , 而七十岁及以上老年人则上升约 32%至42% , 80岁的更是达到了 50%。文献显示，我国住院 老人跌倒的发生率15% ,而在社区达50% 以上。（一）跌倒的定义跌倒是指出现突然发生的、不自主的、非故意 的体位改变而倒在地上或更低的平面上。包括两 类，即从一个平面至另一个平面的跌落和同一平 面的跌倒。（二）跌倒的后果.伤害：有5% 10%可能会出现骨

2、折或者 头部外伤等.卧床、不动：由于跌倒可能会因为害怕再 次跌倒而减少活动；或者护理人员因为害怕病人 再次跌倒而给予病人约束导致病人卧床时间长， 功能下降，变成卧床不动的状态。.住院。.死亡。（PPt6 ）图片显示的是发生跌倒导致伤害的 图片，跌倒在不知不觉中影响了他们的活动。在 国外，2009年美国220万老年人因跌倒在急诊室接受治疗，超过581,000病人住院治疗， 跌倒；在我们国家，文献显示跌倒是我国伤害 死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中 则为首位，每年有2000万老年人至少发生 2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民 币以上，社会代价约为160180亿人民币。100张床

3、位的养老院每年上报100200例（ppt8 ）图表显示的是我们国家和国外关于跌 倒的相关方面的区别。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分为个人因素、疾病因 素、环境因素和药物因素四个方面。二、老年人与跌倒的相关因素（一）生理因素.肌肉逐渐萎缩；.骨质的变化；.泌尿系统的改变：特别是老年男性会出现 前列腺增生，会有尿频的症状，从而增加了老年 人跌倒的几率；.步态和平衡功能；.视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，传 入中枢神系统的信息直接影响机体的平衡功能。（二）病理因素.精神状态缺失、丧失意识如昏厥或癫痫发 作、抑郁严重；.神经系统疾病：认知障碍；.骨关节疾病、骨质疏松、足部疾病；.眼部疾病；.贫

4、血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊 乱等。（三）药物因素研究发现，是否服药、药物的剂量，以及复方 药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人的神 智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。 可能引起跌倒的药物包括.精神类药物：抗抑郁药、抗焦虑药、催眠 药、抗惊厥药、安定药；.心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管 扩张药；.其他：降糖药、非留体类抗炎药、镇痛剂、 多巴胺类药物、抗帕金森病药。（四）环境因素主要是室内照明不足、床和家具高度不合适、 日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的 室内装潢和地面、步行途中过多的障碍物、不合 适的鞋子和助行器，以及独居等，均是老年人容 易跌倒的危险因素。三、预

5、防跌倒的策略（一）跌倒的评估跌倒的评估是预防跌倒至关重要的第一步。.评估的内容(ppt16 )图片显示的是评估的内容。包括 步态的评估、平衡的评估、肌力的评估、药物的 评估、认知的评估、视力的评估以及自理能力的 评估。自理能力的评估又包括约束、心理、足部、 失禁和环境的评估。.评估的方法跌倒评估目前用的最广泛的主要是以下三种 量表，一个是STRATIFY量表，第二个是 Morse 跌倒危险量表，第三个是Hendrich II 量表。.全面的评估(1 )内在因素：包括既往史，年龄，性别， 用药，医疗状况，行动和步态，平衡状态，认知 能力，心理状态，视力和营养以及足部状况；(2 )外在因素：鞋和衣

6、服，行走辅助工具， 环境因素如灯光、地面、路况等；(3 )暴露风险：日常活动和锻炼。3.跌倒高危人群的评估(1 )询问病史：了解病人是否存在跌倒的 风险，如年龄65岁、听力下降、记忆和认知 障碍、夜间视力下降、精力减退或疲劳、精神错乱、外周感觉减退、头晕或眩晕、白内障或青光 眼、体位性低血压、尿失禁或频尿 /急、步态 不稳、平衡障碍、中风或帕金森氏病等。(2 )回顾病人的用药史： 麻醉药、镇静催 眠药、抗焦虑忧郁药、降压与利尿药、扩血管药、 维生素及钙剂等，可影响患者的神志、精神、视 觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒；三 环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制 剂、精神运动性阻滞剂均可

7、引起老年人意识混 乱，也被认为是老年人跌倒的重要危险因素。 用 药种类越多，发生跌倒的危险性越大。(3 )环境安全的评估：评估卫生保健设施 风险因素，能威胁到病人的安全的因素如房间的 光线、呼叫器放置位置、床铺过高、座椅过低、 走廊有台阶及障碍物等。(4 )功能评估：包括基本日常生活活动， 如吃饭、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活动。(二)告知告知患者及照顾者病人跌倒的问题所在、 跌倒 的危害性以及可防可控的措施，可在病房内张贴 防跌倒的措施或者发放资料，并有必要和病人或 其家属签署告知同意书。（三）物品配备.生活用品和呼叫铃：伸手可及；.床栏：功能完好；.尿壶：置于与病床同一高度；.便盆/坐厕

8、架/厕所：呼叫协助；.任何需要下床完成的需要或活动：使用呼 叫铃；.使用辅助工具：如轮椅、拐杖、坐厕椅等。（四）人力配备和合理的安排根据病人的认知、遵医行为适当的安排床位。 完全不配合或者是精神有异常的病人需要专人 看护，征求病人和家属的意见安排活动的时间。（五）心理疏导了解病人的呼叫能否得到及时的解决，了解护 士的态度，关注病人的心理动态，对存在问题进 行改进并告知护士。（六）合理用药尽量减少复方用药，及时停药；督促使用步 行辅助工具，以防跌倒；建议对患者进行药物 和跌倒之间关系的健康教育，有助于正确用 药；睡前床旁放置便器；意识障碍的老年人床前 要设床档；患骨关节炎老年人可采取止痛和物理

9、治疗。（七）骨质疏松的管理跌倒所致损伤中危害最大的是懿部骨折。适当 补充维生素D、钙剂、晒太阳等，研究发现，高 危人群中每天摄入钙剂1000 mg、维生素D 800 IU可以减少跌倒的发生。建议绝经期女性必要 时应进行激素替代治疗，以降低跌倒后的损 伤。（八）视力损害患者的管理居室照明应充足；尽量不使用浅色家具，尤 其是玻璃或是镜面玻璃家具；看电视，阅读时间 不可过长，避免用眼过度疲劳；外出活动最好在 白天进行，指导老年人正确使用助行器；每半年 至一年接受一次视听力检查。（九）直立性低血压的预防.起床时的三个半分钟：醒来躺在床上半分 钟；慢慢起来在床沿坐半分钟；两条腿下垂床沿 等半分钟，然后再

10、站起来走动；.老年人一旦出现不适症状应马上就近坐下 或搀扶其上床休息，在由卧位转为走位，坐位转 为立位时，速度要缓慢。改变体位后先休息1 2分钟；.帮助老年人有效控制血压，预防低血糖的 发生。(十)环境安全室内家具的高度和摆放位置应合理，移走家中 对行走造成障碍的物体，家居环境改造应坚持无 障碍观念，保持地面平坦、干燥，厕所铺防滑垫， 走道应安装把手，合适的行走辅助工具。室内光 线应充足，夜间过道、卫生间和厨房以及床头 等处安排“局部照明”，引入智能开关。老年 人应穿适合自己脚型、防滑的鞋具和合适的衣 服，病房使用矮床，病人放在离护士站近的地方。(H)健康宣教对于有心脑血管疾病、骨关节和肌肉疾

11、病和视 力听力减退的跌倒高危人群，应加强健康教育，让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防 措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及 病人的依从性。（十二）关注特殊高风险人群预防跌倒中关注特殊的高风险人群非常重要。特殊高风险人群主要包括：.双下肢乏力、轮椅、生活部分自理患者；.AD :认知障碍，健忘；.PK :行走困难，四肢震颤，有幻觉 ；.病情特殊状态：如虚弱、发热、疲倦、进 食少、脱水等。四、跌倒后的临床评估（一）评估的目标. 了解跌倒的原因；.找出可以改变的危险因子；.最近一次的跌倒是否导致功能障碍。（二）评估的方法.首先是要区分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌 倒之前或之后是否有暂时性的意识丧失

12、 ？.跌倒的时候是否伴随有症状，如头晕、晕 眩、心悸、胸痛、呼吸困难、突发性神经学症状、 大小便失禁等。有文献报道约10%的跌倒是因为急性疾病所 致，因急性病症导致的感觉障碍或者是肌无力， 常见的原因包括有感染、无痛性心肌梗塞、心衰 病情加重、代谢性的疾病比如低血糖、高血糖等。(三)评估跌倒的相关状况.发生跌倒前是否已被评为跌倒高危人群；.平时有无陪伴，发生跌倒时有无陪伴，有 无使用辅助用具，跌倒时有无使用辅助用具；.跌倒的地方： 户外或室内？位置？跌倒 的地方可提供搜寻环境的危险因子；.跌倒前正做什么：首先尝试探询跌倒的机 制为何？是滑倒、拌倒或是无力等；.跌倒的时间、跌倒在地上所停留的时间

13、、 及跌倒后是否可以自己站起来；.跌倒是否造成伤害(1 )生理上：如瘀青、骨折、外伤等，也 可以协助了解跌倒的原因(2 )心理上：如害怕再次跌倒而避免从事 某些日常活动(3 )应询问过去的肢体功能，以了解近期 的功能或活动力是否有改变，如老人有使用辅助 用具，也应了解现时所用的辅助用具是否适宜？.跌倒者的体格检查(1 )体位性低血压；(2 )生命体征：温度、脉搏、呼吸；(3 )视力：视力及视野；(4 )智能评估：如：简易智能评估 (Mini-mental state examination) ;(5 )神经系统检查：是否有瞻妄(Delirium) 、痴呆症(Dementia)、忧郁症(Depr

14、ession),并给与肌肉骨骼系统检查，评 估其关节活动性、关节变形或足部等异常状态；(6 )平衡评估。五、案例分析(一)案例1男、88岁、有陪护、扶助能行走。疾病诊断： 右侧额颗部硬膜下血肿；枕部头皮血肿； 颅底骨折伴脑脊液左耳漏；顶枕部头皮挫裂 伤；双侧顶叶迟发性血肿；高血压病II级 高危组；双侧基底节区脑梗塞。跌倒经过：患者因在家“跌倒后头痛、出血 9天”入院。予防跌倒宣教并签订防跌倒知情同 意书，住院期间一天中午家属欲请假带病人外 出，医生评估病人后未同意。家属独自离开不久， 陪护安置病人在床上，上好床栏，私自外出打电 话，约10分钟后护士听到响声赶到，发现患者 跌倒在房间门口，患者头

15、部着地，伴左耳道流血 约10ml ,当时患者神志清，呼之能应，报告值 班医生，予卧床休息，吸氧，测血压 212/104mmHg , HR95 次 / 分，SPO 2 95%, 医嘱给予降压、止血、甘露醇脱水降颅压等对症 处理。头颅CT检查：左侧额顶颗枕部硬膜下大 面积新发出血，并蛛网膜下腔出血，左侧颈枕叶 出血，并大脑镰下疝，海马沟回疝，送 ICU监 护。分析点评:.本个案有跌倒史；.欲请假外出，对患者情绪关注不足；.护、患、陪沟通不足；.发生在中午，说明护士人力问题，巡视不 够；.教育培训不足，护、患、陪意识不强；.系统设施不足，病人独自离床无预警系统。（二）案例2女、86岁、无陪护、能行走

16、。疾病诊断：不 安腿综合征跌倒经过：因不安腿综合征由X科转入，入院评估有跌倒风险，已对病人、家属和陪人做 好防跌倒等安全宣教，反复叮嘱病人起床活动时 要注意安全，必须有人陪伴，陪人外出时要起床 去洗手间一定要按呼叫铃，病人当时表示明白。 卧床时予上床拦，在床头挂“防跌倒”警示标记, 留有陪人协助生活护理。X日6 : 00护士查 房时病人、陪人安睡，6 : 15护士听到病房 有响声，马上奔过去，发现病人跌倒在洗手间（上 洗手间时无人陪伴），神智清，头后枕部着地，有一 3cm线形伤口。即把病人扶到床上并通知 医生，安慰病人，按压止血，测BP155/73mmhg , HR84次/分外科医生会诊后予清

17、创缝合，CT无颅内出血、无骨折。分析点评：.无陪护，警惕性不够，过程监控不够；.护、患沟通不足；.发生在早晨6点多，护士人力问题；.疾病因素：双腿酸软无力；.教育培训因素：护士对病人/陪人的安全 宣教做得不够详细和到位，病人/家人对安全 防范意识不足，病人性格固执，高估自己的生活 自理能力。（三）案例3女、79岁、有陪护、能行走，二级护理。疾 病诊断：肠功能紊乱，老年性痴呆，冠心病，焦 虑症，骨质疏松症，高血压病。跌倒经过： 因“反复腹痛”入院，神志清， 四肢活动自如，生活完全自理，二级护理，老年 痴呆病史（长期口服安里申）、焦虑症（长期口服阿普口坐仑）、骨质疏松症、高血压等病史，入 院时及住

18、院其间给予安全宣教，反复叮嘱患者要 注意安全，已挂“防跌倒”指示牌，主管医生一 起多次建议患者及其家属留陪人均拒绝。X日晚上21 : 45查房时发现患者忘记吃睡前药， 协助患者口服睡前的阿普口坐仑，劝告患者使用便 盘，便盆放床边，减少跌倒的危险，患者拒绝使 用，诉改变环境难以排便，因此叮嘱其如睡觉途 中要上厕所，应起来后坐一会儿才站起来，站稳 了才去上厕所，而且把床栏上起后才离开房间。 23 : 40再次查房查看患者，患者安静入睡。0 : 55在护士站听到患者在房间呼叫，马上入 内查看患者，见患者跌倒在厕所门口，当时神智 清，主诉左懿部疼痛剧烈，不能活动，测血 154/70mmhg，脉搏86次

19、/分，即通知值班医 生，检查患者全身情况无发现其他外伤或出血 点，双上肢及右下肢活动好，协助搬运患者上床， 卧床后予双鼻导管2L/min吸氧，做好心理安抚 及询问当时情况，患者自诉当时在厕所小便后发 现裤子尿湿了，站在厕所门口更换裤子时不慎滑 倒在地，右髓关节为着力点。1 : 1:20通知 其家属患者情况，做好解释工作。2 : 00送 患者X光检查，X光示左侧股骨颈粗隆间骨 折。分析点评：.无陪护，警惕性不够，过程监控不够；.护、患沟通不足；.护士人力问题，发生在早晨 6点多；.疾病因素：老年痴呆病史，睡前服安眠药；.教育培训因素：护士对病人/陪人的安全 宣教做得不够详细和到位，病人/家人对安

20、全 防范意识不足，病人性格固执。（四）跌倒的特征分析.年龄；.遵医行为依从性差；.过高地估计自己能力，老人自尊心太强不 愿麻烦他人；.护士人力不足（中午和夜间）；.病人在病情逐步好转过程中；.对跌倒认识不全面或者重视不够；.护士过度依赖陪护或家属。晚间跌倒发生时间多在凌晨1点到清晨7 点，与老年人习惯在此段时间起床饮水、如厕、 活动较多有关。说明晚间是患者跌倒的高发时 段，提示值班护士应增加巡视、多关注患者， 及时提供帮助。(五)跌倒后的处理.病情观察，协助医生进行全身检查，确定 有无损伤，确定损伤的类型和程度；.针对损伤的程度给予相应的护理措施；.安慰、疏导老人对跌倒产生的恐惧感，鼓 励老人早期活动，防止“卧床休息综合症征”的 发生；.持续质量改进。六、预防跌倒安全管理建立跌倒事件的专项管理制度，如预防跌倒的 安全管理制度等；对跌倒的风险进行评估及筛 查，对筛查出来的结果和患者的跌倒风险因素进 行针对性的预防；加强护患的培训和环境因素的 管理，发生跌倒之后及时上报和监测评价。如(ppt54-56 )图片显示的分别是预防跌倒的宣传栏、预防跌倒的安全管理制度和预防跌倒的护 理指引。（一）预防跌倒的个性化管理预防跌倒需要一个个性化的管理，对跌倒风险 高的患者纳入跌倒防范管理的范畴，列入交班事 项；对平衡和移动受限的病人进行监督、专职人 员指导，进行平衡功能锻炼，步态