PCR实验室程序性文件

1、XX 市第二人民医院基因扩增实验室质量体系文件 WEY-JYK-PCR-CXWJ 程 序 文 件 编制： 审核： 批准： 受控状态： 在控 编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 颁布日期：2020.07.28 实施日期：2020.07.28 XX 市第二人民医院检验科 修订 序号 修订的章节 条款 修订页 简要修订内容 批准人 批准日期 目录 基因扩增实验室设置与管理程序 . 1 实验室医疗废弃物物管理程序 . 3 实验室记录管理程序 . 5 实验室生物防护程序 . 7 仪器设备管理程序 . 10 仪器设备校准程序 . 13 实验室防污染程序 . 15 试剂耗材管理程序 . 19 标本的管

2、理程序 . 22 实验室检测结果报告程序 . 24 实验室质量控制管理程序 . 26 实验室检测结果报告程序 . 28 抱怨处理程序 . 30 检验过程中发生故障时的应急处理程序 . 31 实验室清洁消毒程序 . 33 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 基因扩增实验室设置与管理程序 1. 目的：规范 PCR 实验室管理制度。 2. 适用范围：PCR 实验室布局设置、仪器设备、日常操作。 3. 具体内容： 3.1. 基因扩增实验室分试剂准备、

3、标本制备、基因扩增分析三 个区，各区实验物品应有明显的标示，严禁混用。 3.2. 实验室审核人员须有卫生部临检中心或其授权机构颁发的 培训上岗证方能进行基因扩增检测工作。 3.3. 实验室工作人员必须严格按照核酸扩增实验操作程序进 行。 3.4. 实验开始前必须先做好实验室内和工作台的清洁消毒，以 及离心管、吸头等一次性用品的高压灭菌处理。 3.5. 工作人员应遵循单项走动的原则：试剂准备区标本制备 区 扩增分析区。 3.6. 严格遵守室内质控，每批标本进行检测时都必须附上阴、 阳性对照，必要时绘制质控图。实验结束后若对照品结果出现 异常时应立即暂扣本次结果，及时寻找原因并加以纠正后，才 能发

4、出报告。 3.7. 非本室工作人员未经允许不得进入基因扩增实验室，工作 人员在工作时也不能随意进出，以免造成不应有的污染。 1 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 3.8. 实验结束后应用 2000mg/L 含氯消毒液消毒实验台面，并 以紫外线照射实验室。试验中使用过的吸头、离心管等应置于 2000mg/L 含氯消毒液中浸泡消毒后集中焚毁。 3.9. 每天工作必须填写好日常工作核查表，下班前处理好废弃 物品， 关好水、电和门窗。 3.10.

5、实验室工作人员必须严格遵守本室一切制度。 2 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室医疗废弃物物管理程序 1. 目的：为防止实验室废弃物对环境造成污染。 2. 适用范围：主要适用于实验室扩增前、扩增后的废弃物处理。 3. 具体内容： 3.1. 收集 实验室工作人员对试验过程中产生的医疗废弃物应采取安 全、有效、经济的隔离和处理方法，集中保存，统一处理。 3.2. 标识 废弃物应装入黄色垃圾袋，所有收集传染性废物的容器都应 有“生物危害”标

6、志。装有锐利物品的容器在任何时候都应有“生 物危害”标志。所有运输未经处理的废弃物的容器上都应有“生 物危害”标志。 3.3. 包装 所有的废弃物都必须进行包装，并应依据废物的性质及数量 选用适合的包装材料。应使用黄色聚乙烯或聚丙烯包装袋，并应 标记有传染性物品。有液体的传染性废料时，应确保容器无泄漏。 3.4. 处置 传染性废物的处置即减少或限制其潜在致病性的过程，灭菌 和焚烧是最常用的处置方法。处置的主要目的是去除污染，使病 源体数量减少到致病水平以下。产生的废液用化学消毒灭菌 3 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实

7、验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 （0.55%含氯消毒剂处理），压力蒸气灭菌处理过程应保证在121 进行（被处理物中心温度不低于115），时间 6090 分钟（不 少于 20 分钟）。至少每月应使用一次生物指示剂监测处理效果。 3.5. 转运 试验过程中产生的医疗废弃物必须在高压灭菌后才能离开实验 室，运输工具应有明显的标记和防泄漏设备。在处理、运输、装 卸过程中应确保传染性废物的包装完好，一般不得使用机械进行 装卸。长途运输应请专业人员进行操作。 4 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/

8、0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室记录管理程序 1. 目的：实验室记录是实验室质量证明资料及质量体系运作的重要 组成部分，记录必须真实完整地反映进行状态，并进行有效的规 范化管理。 2. 适用范围：记录范围涉及实验室活动的各个环节， 与质量体系运 行直接相关。 主要包括样本信息、试剂采购和配制记录、实验操 作记录、仪器使用和仪器维修保养记录、各区温度和湿度、各区 人员流动记录、冰箱温度、室内清洁、抱怨处理、加样器校准、 温度计校准、仪器校准、室内质控等纪录。 3. 具体内容： 3.1. 病人和标本信息：接收标本后，在标本登记表

9、中登记病人和标 本信息，包括：病人姓名、性别、年龄、检测、标本类型、标 本状态、送检日期、标本接收人等，对不符合检测要求的标本 在“拒收标本登记表”上记录，并及时通知送检单位。 3.2. 检测过程中的实验记录：在专用实验记录簿上记载，不同实验 区的记录簿不得混用。试剂准备和贮存区应记录检测所用的试 剂盒情况（名称、批号、数量）；标本制备区记录检测标本数 及在本区内进行的操作过程；在扩增及产物分析区记录质控结 果和分析。 3.3. PCR 仪运行结束，运行和结果文件应保存在专门的数据文件 5 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR

10、 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 夹中。文件名应保持唯一性。 3.4. 当日试验结束后，认真填写涉及试验前、中、后的各项记录， 记录要与实际相符。 3.5. 实验记录要真实，不得随意涂改，如确需更改，应在所需更改 内容上划双红线，填上新内容，说明更改原因并签名。 6 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室生物防护程序 1. 目的：确保检测工作不影响工作人员的身心健康，废弃标本不造 成环境

11、污染。 2. 适用范围：临床基因扩增检验实验室全体人员。 3. 具体内容： 3.1. 严格执行生物防护和安全制度，监控各种危险因素，采取有效 控制措施，注意个人生物安全防护，实验中严格按照各种标准 操作程序操作。 3.2. 每天更换废液缸的 5500mg/L有效氯含量消毒液，并保证 5500mg/L 有效氯含量消毒液用量为废液缸内总液量的 1/5 左 右。正确配置使用消毒液。 3.3. 实验台面日常清洁时使用 75的酒精擦拭。每区每天实验前 后紫外灯照射3060 min，如有需要可延长照射时间，对工作 台面实验前后也要用紫外灯照射3060 min，并作好记录。 3.4. 标本采集、运送过程中，

12、应保持容器完好，无泄漏。工作桌面 或地面一旦有标本污染时，应及时用含氯消毒液清洁，再用 75%的酒精清洁桌面。 3.5. 实验废弃物、患者样本均可能具有传染性，应按照生物传染性 质对待，应严格按照实验室废弃物处理制度处理。 3.6. 有下列情况之一者，还需另外消毒：手接触有传染性的微生物； 7 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 水龙头、水池肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。消毒 剂可用2000mg/L 有效氯含量消毒液。 3.7. 在基

13、因扩增检验实验室门上需贴上生物危害标志，非工作需 要，其他人员不得入内。与实验无关的任何私人物品严禁入内。 3.8. 实验室工作人员应接受生物安全相关培训，了解病原体感染的 途径和预防方法。 3.9. 接触感染性物质的实验室人员必须作好个人防护，戴好手套、 口罩和帽子，禁止裸手接触任何物质，不要戴着手套触摸皮肤。 3.10. 实验人员进入PCR实验工作区，应换上各区的专用工作服， 离开时脱下该区的工作服，并挂在指定的地方。工作结束后， 立即洗手才可离开。 3.11. 实验结束后必须立即对工作区进行清洁消毒。桌面在工作 结束后，必须立即用消毒液（2000mg/L 有效氯含量消毒液或 75%酒精等

14、）擦拭，并将可移动紫外灯调至距实验台60-90cm 内照射消毒30-60min。 3.12. 保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理。 3.13. 制定防火、防盗措施：及时检查电线是否老化，发现隐 患应及时排除；防盗措施：设内保安全机制，由 PCR 室工 作人员为安全员，负责工作完毕后检查门窗。 3.14. 要严格执行以上各项措施，并定期由室负责人对以上措施 的落实情况予以调查。如调查不合格，对相应责任人进行处罚， 8 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2

15、020.07.28 并限期整改。 3.15. 工作人员在实验过程中怀疑被感染、发生重大生物污染时， 应立即停止试验并报告上级，并暂时关闭实验室，进行严格的 消毒，并根据实际情况，采取相应有效措施避免感染的发生或 蔓延。如遇实验中手指被划破，应立即用水冲洗、消毒包扎伤 口，样品或检测试剂溅入眼睛内立即用大量清水冲洗；溅入嘴 内，先吐出残留的液体后用水反复漱口，并立即上报实验室负 责人，并有实验室负责人上报医院感染科，同时抽血做相应病 原体检测。后续伤者应在接触后6 周、3 个月、6 个月及12 个 月各采血检查一次。 3.16. 实验中若发生标本破裂或外泄时，应立即停止工作，将破 裂标本放入生物

16、垃圾桶，用5500mg/L 次氯酸钠溶液消毒污染 处，再用75%乙醇擦拭干净，用紫外灯照射1 小时后开始工作。 9 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 仪器设备管理程序 1. 目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理。确保检测质量，保 障仪器设备的使用寿命。 2. 适用范围：本程序适用于基因扩增检验诊断室所有的仪器设备的 购置、验收、使用、校正和维护管理。 3. 具体内容： 3.1. 仪器购买原则：根据医院有关规定本着“质优价廉”进行，所 购仪

17、器必须三证齐全（生产许可证、产品注册证、经营执照）， 并能与基因诊断实验室的工作条件相符 3.2. 仪器的购买程序 3.2.1. 仪器厂家的确定：先由实验操作人员提出初步意见，提 供2 家或2 家以上（特殊情况1 家亦可）厂家的有关仪 器信息，提交医院招标审核讨论。 3.2.2. 仪器的购买：由药械科负责与供货商联系供货。 3.2.3. 仪器的验收：供货商送来仪器后由药械科人员和实验操 作人员共同验收，在厂家的供货清单上签字。 3.2.4. 仪器的放置：根据仪器本身的要求及基因诊断实验室各 区的要求安放仪器。 3.2.5. 基因诊断实验室的主要仪器设备均需建立档案，档案内 容包括：设备的名称及

18、型号、制造商名称、设备编号、 10 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 启用日期、目前放置地点、设备责任人，并应有仪器的 标准操作SOP 或其它技术资料复印件。 3.3. 常规仪器设备的操作使用程序 3.3.1. 仪器设备的使用授权 HYPERLINK . 仅有本实验室工作人员有权使用实验室的仪器设 备。 HYPERLINK 仪. 器设备的使用者在使用前首先必须熟悉仪器设备 的操作使用程序并经实验室负责人考核认可。 HYPERLINK . P

19、CR 实验室现有工作人员均经工程师操作培训，共 同完成实验室检测系统的建立，管理文件的撰写工 作。 3.3.2. 仪器设备的使用 HYPERLINK . 仪器设备的使用严格遵守分区使用管理。 HYPERLINK . 仪器设备的使用必须严格遵循仪器设备的标准操作 规程。 3.3.3. 仪器设备的维护保养 HYPERLINK . 仪器设备应定期校准，具体参照“仪器设备校准程 序”。 HYPERLINK . 仪器出现故障应作记录和处理意见，如不能正常使 用，应联系厂家设备维修人员或相关专门维修单位 进行处理，并填写维修记录。 11 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CX

20、WJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 HYPERLINK . 仪器应有工作状态标识，正常运行的各区仪器应贴 有相应的标签（绿色）以表明其状态。待维护的仪 器用黄色标签。有故障待修暂停仪器用红色标签。 需定期作校准或检定的仪器应有校准或检定日期及 下次校准或检定日期的记录。 HYPERLINK . 本实验室所有仪器、设备均为专用不外借。 12 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 20

21、20.07.28 仪器设备校准程序 1. 目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理，确保检测质量。 2. 适用范围：本程序适用于适用于实验室所有的仪器设备。 3. 具体内容： 3.1. 校准方法： 3.1.1. 定量扩增仪、生物安全柜、冷冻高速离心机功能性仪器 由各生产厂家每年进行一次维修检测，并将此作为校准 依据。 3.1.2. 移液器校准外送专业机构专业人员进行校准。 3.1.3. 干式恒温器使用经质量检定的温度计进行自行校准。 3.1.4. 移动紫外线消毒车由实验室工作人员季度对紫外灯管的 紫外线进行测试。新灯管要求紫外线强度大于或等于 90UW/cm2, 旧灯管紫外线强度大于或等于70

22、UW/cm2。 并将此作为校准依据。 3.2. 校准计划 3.2.1. 启用校准：设备在投入使用时实施启用校准。 3.2.2. 周期校准：设备在投入使用后，每年实施一次校准。 3.2.3. 维修后校准：设备在维修后须经校准方可重新投入使用。 3.2.4. 校准计划外的校准：如在检测及EQA，IQC 活动中发现 存在结果漂移或偏差及其它可疑情况时，通过分析对可 13 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 疑设备及时实施校准。 3.2.5. 移液器

23、的校准顺序：按照单一流向规定，对移液器的校 准首先校准试剂准备区，然后依次为样本处理区和 PCR 扩增区。每校准完一个区的移液器，将其放回原处后， 再取下一个区的移液器进行校准。 3.2.6. 校准安排在不进行样本检测的日期完成。 3.2.7. 校准的有效标识：经校准的设备上应标明本次校准日期。 14 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室防污染程序 1. 目的：预防临床基因扩增实验室扩增过程中污染的发生,避免假阳 性结果的干扰，保证检测

24、质量。 2. 适用范围：适用于临床基因扩增检验实验室的检测报告体系中污 染的控制。 3. 具体内容： 3.1. 污染的定义：PCR 污染来源主要包括标本间交叉污染，PCR 试剂污染，PCR 扩增产物的污染，实验中克隆质粒的污染。 预防污染即从样本采集到样本检测各阶段及实验室环境各方 面进行控制以防止污染的发生。 3.2. 污染的预防 3.2.1. 实验室的基本设置 临床基因扩增检验实验室分三个区，（1）试剂准备区， （2）标本处理区，（3）扩增分析区。各区相应隔离，有独立 缓冲间，并遵循从123 区的单方向工作。各区有完善的清 洁及消毒措施，并定期清洁和消毒。各区物品严格分开，不能 串用。 微

25、量移液器应定区使用，定期校准，定时灭菌（半年灭菌 一次，或浸泡或高压，周期与校准相吻合）。 3.2.2. 标本的采集和保存 15 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 由专人收集标本，标本保存方法依据检测项目而定。接收 标本在 PCR 三个工作区以外，根据不同的实验项目要求采集 标本。分装标本时严格禁止将分装的标本又回倒入原始容器。 标本根据相应要求进行保存。 3.2.3. 试剂选择 优先选用使用 UNG/dUTP 防污染体系的试 剂。 3.2

26、.4. 技术人员 技术人员进行岗前培训及定期考核，以确保 熟练掌握PCR 技术。严格遵循标准操作程序进行检测， 操作避免气溶胶的污染。 3.2.5. 质量保证 HYPERLINK . 实验方法的建立：采用商业试剂盒或文献报道的实 验方法，如为实验室自己建立的方法，必须防止污 染的发生。 HYPERLINK . 设立阳性和阴性质量控制：阳性质量控制包括弱阳 性质量控制；阴性质量控制包括阴性对照和试剂对 照。 HYPERLINK . 由实验室主任定期检查质量控制曲线，以保证检测 结果的精确。 HYPERLINK . 实验完毕依次以2000mg/L 次氯酸钠、酒精、水彻底 消毒清洁工作台，长时间紫外

27、照射消毒实验室空气 及工作台面和其他实验设备。 16 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 3.2.6. 污染源的查找 HYPERLINK . 试剂污染:设立阴阳性对照,有利于监测反应体系各 成分的污染情况。选择阳性对照时，应选择扩增弱， 且重复性好的样品，因强阳性对照可产生大量不必 要的扩增序列，反而可能成为潜在的污染源。每次 扩增阴性对照除包括一般阴性对照（阴性血清）外， 均应包括 PCR 体系中各试剂的试剂对照，即包括 PCR 反应所需的

28、全部成分，而不加模板DNA，这对 监测试剂中 PCR 产物残留污染是非常有益的。如果 扩增结果中试剂对照为阳性结果，就是某一种或数 种试剂被污染了。此时，要全部更换一批新的试剂 进行扩增，扩增时设立不同的反应管，每一管含有 一种被检测试剂，在检出污染试剂后，应马上处理。 HYPERLINK . 环境污染：在排除试剂污染的可能性外，更换试剂 后，若不久又发现试剂被污染了，如果预防措施比 较严密，则考虑可能为环境污染。 环境污染中常见的污染源主要有：模板提取时 真空抽干装置；离心机；冰箱门把手，冷冻架，门 把手或实验台面等。 可用擦拭实验来查找可疑污染源。用无菌水浸 泡过的灭菌棉签擦拭可疑污染源；

29、0.1ml 去离子水浸 17 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 泡；取5ml 做PCR 实验。 HYPERLINK . 气溶胶污染:如果经过上述追踪实验，仍不能查找到 确切污染源，则污染可能是由空气中PCR 产物的气 溶胶造成的，此时就应该更换实验场所，若条件不 允许，则重新设计新的引物（与原引物无相关性）。 3.2.7. 污染的处理 可使用稀酸处理法：对可疑器具用 1mol/L 盐酸擦拭或浸泡，使残余DNA 脱嘌呤；也可使用紫外照 射（U

30、V）法：紫外波长（nm）一般选择254/300nm，照 射1 小时即可。反应液污染:丢弃已污染的反应液。 18 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 试剂耗材管理程序 1. 目的：规定试剂购买原则、验收的程序和试剂的正确贮存。 2. 适用范围：本程序适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。 3. 具体内容： 3.1. 试剂的购买和管理 3.1.1. 试剂购买原则：PCR 检测试剂选用原则“质优价廉”并 与实验室所使用仪器配套，所购试剂必须三证齐

31、全。 3.1.2. 试剂购买程序 HYPERLINK . 试剂厂家的确定：先由具体检测人员提供 2 家或 2 家以上（特殊情况 1 家亦可）试剂生产厂家的相关 试剂信息，将申请提交药械科，药械科与经销商议 价。 HYPERLINK . 试剂的购买：实验室人员提前 1 月以上上报采购申 请单，交由药械科与供货商联系供货。 3.1.3. 试剂生产厂商的变更：为保证试剂使用的稳定性，原则 上一年内不变更试剂生产厂商，如在使用过程中发现质 量问题，操作人员及时向实验室负责人汇报，必要时提 出更换试剂生产厂家的要求，交试剂审核组讨论决定。 3.1.4. 试剂验收： HYPERLINK . 药械科工作人员

32、与实验室工作人员负责核对试剂品 19 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 名、数量和价格，并在供货清单上签字。 HYPERLINK . 实验室操作人员负责试剂质量验收（内外包装验 收）： HYPERLINK 外. 包装要求：包装完整无损、标识清楚齐全（品名、 厂家、批准文号、生产日期、效期）、所购试剂需 保证至少仍有三个月以上效期； HYPERLINK . 内包装要求：内包装完好无损、无泄漏，试剂各部 分、说明书齐全。供货清单由试剂管理人员保

33、管， 试剂验收后登记存储。 3.1.5. 试剂储存：试剂盒保存按照说明书规定进行。PCR 检测 试剂分区保存：扩增反应体系试剂保存于试剂储存区； 对照品、定量校准品、核酸提取试剂储存于样品处理区。 3.1.6. 试剂出现质量问题，立即书面通知实验室负责人员，在 其知情同意下，联系经销商办理退换货手续。 3.2. 实验耗材的购买和管理 3.2.1. 购买：由实验室工作人员填写申请，按需提出所购耗材 的品名、规格、数量，由实验室负责人签字同意后药械 科购买。 3.2.2. 验收：消耗品购进后由实验室工作人员核对数量、规格， 查验外包装是否破损，如发生破损或其它质量问题，给 予退回。由实验室工作人员

34、负责进行质量验收。 20 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 3.2.3. 实验操作人员对库存试剂定期每月检查，并填写试剂使 用记录表，不使用过期试剂，并杜绝浪费现象。 21 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 标本的管理程序 1. 目的：加强标本采集、运送、贮存、废弃的管理，保证检验结果

35、准确性与有效性。 2. 适用范围：本程序适用于各类临床标本的管理。 3. 具体内容： 3.1. 标本的唯一性标识：标识构成-病人姓名、标本采集日期、 检测、该检测批次的标本序号，无间隔符号。标本的唯一性标 识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识 上划双线更改，更改后应保持旧标识可辨识。 3.2. 标本的采集、验收、拒收：检测标本为血清时，要求用真空采 血管采集血液标本；检测标本为鼻咽试子时，要求用专用的采 集试子采集标本，接收标本时应核对标本与检验申请单的一致 性。标本接受人须检查标本状态：标本合乎要求，须在标本记 录上注明合格，作进一步处理；标本不合格，工作人员有权拒 受标本

36、，其它后续处理过程中发现的不合格，应记录其状态并 通知相关科室重新送检。 3.3. 标本的安全处理：实验室所有的废弃标本、使用过的耗材等均 应永浓度为2000mg/L 的有效氯消毒液喷洒消毒，然后再作相 应的处理。所有标本均可能具有传染性，须严格遵守检验中心 有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意 22 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 保持并随时检查容器的完整和无标本外泄发生。 23 XX 市第二人民医院检验科 文件编号：

37、 WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室检测结果报告程序 1. 目的：检测报告是过程的最终输出，为使报告的生成、发放、管 理受控，特制订本程序。 2. 适用范围：本程序适用于本基因扩增检验实验室所有临床检测的 结果报告，只有经PCR 培训并获得上岗证的工作人员才有权审核 和签发报告单。 3. 具体内容： 3.1. 检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假 报告。 3.2. 实时荧光 PCR 测定时，其检测数据要经过分析，避免因非特 异性荧光而造成假阳性结果。根据质

38、控品判断 PCR 扩增的有 效性，只有当质控品的实验数据在控时，才可发出报告，否则 应重新测定。 3.3. 定性结果报告以阳性/阴性报告，根据扩增曲线判读试验结果。 3.4. 病人档案及测定结果及病人档案一并登记到实验结果记录表 中，由室负责人管理所有病人资料。每份报告均应由我实验室 出具；报告内容至少应包括：病人姓名、性别、年龄、样本号、 标本特性、标本状态、标本接收日期及测定、测定方法、结果、 参考范围以及操作者和审核者的签名和检测日期等内容。否则 视为无效或虚假报告单。以上记录实行完整保存，至少保存2 24 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/

39、修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 年以上。 3.5. 报告单应及时发出。 3.6. 打印当日检测报告汇总表，存档，妥善保存2 年以上 3.7. 当临床科室医生要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核 对其所查询的病人姓名、病区床号等情况，方可报告，并明确 告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。 25 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室质量控制管理程序 1.

40、 目的：监控本实验室常规工作的可靠性和有效性，确定检测结果 能否报告。 2. 适用范围：本程序适用于实验室临床检测实验全过程，实验室工 作人员均须熟知并遵守本程序，并逐步完善室内质控和室间质评 工作。 3. 具体内容： 3.1. 室内质控 3.1.1. 由于核酸扩增的高敏感性，为避免假阳性和假阴性，必 须对DNA 和RNA 分析的各步进行质量控制，以保证测 定结果的准确性和重复性。室内质控包括标本制备、逆 转录、扩增和产物分析中的每一步。 3.1.2. 逆转录和扩增：包括阳性质控和阴性质控。对逆转录和 核酸扩增的质控可使用内标质控方法也可采用外标质控 方法。 3.1.3. 在测定血清/血浆病原

41、体时，应使用质控品作为质控样本， 与待测临床标本等同处理提取核酸及扩增，以判断逆转 录及扩增检测的效果。 3.1.4. 质控样本在扩增时必须使用与患者的标本相同的主反应 混合液。 26 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 3.1.5. 每一个 PCR 反应都必须设外加阴性质控（污染监测质 控）。 3.1.6. 测定结果的评价： HYPERLINK . 采用实时荧光定量PCR 检测方法，在判断结果时， 应先对扩增的荧光信号作出定性判断，然后再进

42、行 定量分析，避免一些非特异性荧光信号对结果分析 的干扰。 HYPERLINK . 当质控标本实验数据在控时，方可发出临床标本的 检测报告。 HYPERLINK . 每次实验的质控数据均要作记录，如有失控现象应 及时分析失控原因并采取措施，并做记录。 3.2. 室间质评 3.2.1. 参加甘肃省或卫生部临检中心相关检测的室间质量评 价。 3.2.2. 室间质控样本的接收和验收参见室间质量标准操作规 程。 3.2.3. 质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果须在截 止日期前上报。 3.2.4. 对室间质评的反馈结果进行分析，确定工作中须修正的 环节。 27 XX 市第二人民医院检验科 文件编

43、号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 实验室检测结果报告程序 1. 目的：检测报告是过程的最终输出，为使报告的生成、发放、管 理受控，特制订本程序。 2. 适用范围：本程序适用于本基因扩增检验实验室所有临床检测的 结果报告，只有经PCR 培训并获得上岗证的工作人员才有权审核 和签发报告单。 3. 具体内容： 3.1. 检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假 报告。 3.2. 实时荧光 PCR 测定时，其检测数据要经过分析，避免因非特 异性荧光而造成假阳性结果。根

44、据质控品判断 PCR 扩增的有 效性，只有当质控品的实验数据在控时，才可发出报告，否则 应重新测定。 3.3. 每份报告均应由我实验室出具；报告内容至少应包括：医院名 称、病人姓名、性别、年龄、科室、样本号、标本特性、标本 状态、标本接收日期、测定方法、结果、参考范围以及操作者 和审核者的签名和检测日期等内容。否则视为无效或虚假报告 单。以上记录实行完整保存，至少保存2 年以上。 3.4. 报告单应及时发出，住院病人报告单及时(12h 内)送至送检科 室；门诊病人（愿检尽检人员）报告单应告知患者报告时间（24h 28 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版

45、本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 之内），并于此时间内送至门诊报告存放处；发热门诊病人应 当在规定时间内（6h）出具报告单。 3.5. 当临床科室医生要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核 对其所查询的病人姓名、病区床号等情况，方可报告，并明确 告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。 29 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 抱怨处理程序 1. 目的：“抱怨

46、”往往提示实验室存在着尚未得到认识的漏洞或问 题。为正确处理好“抱怨”，巩固和完善实验室质量体系，特制 订本程序。 2. 适用范围：本程序适用于来自于患者，临床医护人员或实验室工 作人员针对检测结果质量、服务质量或实验室管理等问题的投诉。 每个实验室工作人员均有责任接待申诉者，实验室负责人对抱怨 进行处理，如超出室负责人职权范围，上报医院有关部门处理。 3. 具体内容： 3.1. 接到抱怨 3.2. 记录抱怨 3.3. 提出针对具体抱怨的处理方法 3.3.1. 对患者提出的合理要求及时进行处理。 3.3.2. 调查事情原委，根据调查结果对相关责任人进行处罚。 3.3.3. 向患者或医生解释相关

47、实验程序和可能临床情况，帮助 客户解除疑虑。 3.4. 征求抱怨方对处理方法的意见 3.5. 执行解决方案 3.6. 记录最后的处理结果 30 XX 市第二人民医院检验科 文件编号： WEY-JYK-PCR-CXWJ 版本/修订号： A/0 PCR 实验室程序文件 颁布日期： 2020.07.28 实施日期： 2020.07.28 检验过程中发生故障时的应急处理程序 1. 目的：为避免因仪器设备发生故障和试剂盒发生质量问题而影响 到临床检测报告的及时性和准确性，特制定本程序。 2. 适用范围：本程序适用于可能影响到检测报告发出的仪器设备和 试剂等，对于潜在着一定的可能影响检测质量的不确定因素，一 旦发生，作为对应措施，实验室应有一套相应的应急处理程序， 室负责人有责任组织并直接监督本程序的实施。 3. 具体内容： 3.1. 科室负责人接到异常情况报警后，立即现场确认异常情况的性 质：观察有无误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。 3.2. 用红牌故障标志标示故障仪器，放置到其它实验室，以防被错 误使用。 3.3. 小型仪器配送厂家维修