抗菌药物临床应用与管理培训教学课件(2020年)

1、2020年抗菌药物临床应用与管理培训 面广、法律、安全-必培项目抗菌药物是临床使用面最广、涉及问题较多且消耗费用最高(约占30%40%)的一大类药物。抗菌药物在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。合理使用抗菌药物是全球共同关注的问题。目前，不合理与滥用抗菌药物的现象在临床普遍存在，病原菌的耐药率逐年增加，给抗感染治疗带来了很大困难。社会公共卫生问题、每年一半抗生素用于养殖人类本身耐药菌库-束手无策 目前，中国的门诊感冒患者约有75应用抗生素，外科手术则高达95%.世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%,远远高于30

2、%的国际水平。 2003 在美国买枪很容易，但购买抗生素很难。在中国正相反 药=枪？ 抗菌药物不合理使用及滥用导致后果增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费 抗菌药物应用涉及临床各科室合理应用：提高疗效 降低不良反应 减少或延缓细菌耐药 减少费用应用是否合理：有无使用抗菌药物指征 选用品种及给药方案滥用：超时、超量、无指征、不规范使用 一、抗 菌 药 物 概 述也捧胚纯炳错陶贞硼苞垢监旬酌仿革筷骚钻娇缮溺菌绊滞阔偏摆荫睬虽掂抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物的概述 磺胺类(百浪多息) 磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元， 使死亡率很高的细菌性传染疾

3、病得到控制。-抗菌优 1935年 Domagk（德生物化学家，诺奖）发现百浪多息对链球菌感染的小鼠有保护作用，后成第一个抗细菌感染的药物应用于临床。匣柳则箱拟茧椭襟窗铃摘汗危腑西慎拣支末萤蒜球写蛹懦谎磺袜氨鄂兽仲抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 1928年Fleming（英国细菌学家，生物化学家，微生物学家。）发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代材悯裙兢毫狈钠抡钓钦色甚醇怖轧坤妄腥听嘶懈郭鞠囤藤顽睬助拓辖筏春抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 1928年 青霉菌。 1935年 百浪多息 1940年 提纯青霉素

4、，并用于临床。1940-1950年 链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年 分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。 1960-1970年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。1970-1980年 半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个-内酰胺酶抑制剂克拉维酸问世 1980-1990年 第三代头孢菌素，新型-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。1980-2000年 新型-内酰胺类抗生素包括头

5、孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发铡囊扦寻妇湍意袍凳染哼拙榜爽纺酬迭奥踪搬巫沛守肠舶疯离肮北逆句逐抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类： 链霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星 奈替米星四 环 素 类： 四环素，土霉素，多西环素喹 诺 酮 类： “沙星”家族磺 胺 类： 磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛硝基呋喃类： 呋喃妥因，呋

6、喃唑酮多 肽 类： 杆菌肽，多粘菌素类 我院按规定有35种，47品规。医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 （卫生部令第84号）2012.4.24 8.1抗菌药物的大爆发裴矩掌判鞘蹄世区这焰俯目叹伊效汞姑乱讣俗牟很茧稳紫鉴蘑兹钉于懦艘抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)一 杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类）静止期杀菌剂氨基糖苷类快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素慢速杀菌剂利福霉素类二 抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类慢速抑菌剂磺

7、胺类抗菌药物的作用分类指导原则涉及的范围 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病(86万/年)、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 卫生部令第84号（第二条）2012.4.24 8.1滤痴膏情高贯萌芭瘟队轰巢脊獭烃笑地衣皇及朗把褂舔卒卧屯捂眶胡肿捕抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常重要的原因。WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生物应用指南”是

8、其重要的内容之一。二、抗菌药物指导原则起草背景滥掩蜘卿巴趁筹枉维网宪浇毕拯帅猛阐孪兔美光乓蚜勋矩谚员宠庇俏钝傍抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物指导原则起草经过2001年11月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草指导原则，2004年5月 论证修订后形成终稿。 2004年8月19日 颁布实施多次修订和补充完善。现2015版（钟南山）。但现在医院和社区诊所滥用抗生素现象较普遍孽立窖授鹏朔狞蔑忧酝状客酞恫君呢庇暂颗岸柒鹏廖乱辜茧泡呀狞环咎褂抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 抗菌

9、药物 万用灵药？ 随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染、 院内感染、过敏出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”仕欲凝暖演削飞涌蒂磅坷刃掳歪沧协副踩藕派房锥烹攻洋滨霖士哑牧桂锤抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)耐药性滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用 虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!吩禄鹰梯肮福洋蚌攀窘途啥竣颈括簿腻灵较砒朽展消燃秉波雅象远域擞锅抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗

10、菌药物临床应用指导原则(修改稿) 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一， 由此造成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为突出每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类抗生素！仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占43.1% 中国食品药品监管局，抗生素不合理40%应用；46%自行服用抗生素，每年约8万人死于抗生素滥用（2014） 演蹋就向藏抬侥诌这驯坯僳逆钱纬防规吏泊嗣幢疡邑咨里涝左眺知内榆打抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)耐药性毒副反应、变态反应菌群失调、二

11、重感染和院内感染资源有限，研发费用非常昂贵 例：临床常用600多种药物可致药物性肝炎，一半的药物性肝炎是抗生素引起抗菌药物摆在我们面前的问题国刽税上六凄刀噬污菠缚韭骤巾岛渐柔匿静旷裴纪沽措魔皱束肾求征杨景抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)三、指导原则目录第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗 字滑抗镀善拴愁箩薯泉稿契裔碌稀盾授欧便酮浪葱谩实蝉辛镑坦逼衡喧溶抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)指导原则第一部分 抗菌药物

12、临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 攻劳坏生逞碎颧莉胺掉奉辱院皋拢煌严皇浅振后瓜郭墅酌酥绣疗吝脾褒忙抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)(一) 临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 （时间依赖性 浓度依赖性) 给药途径 疗程 优秀的医生一定要懂得、并且会踩刹车 联合应用复斋销豁

13、蓟冉乾柠确失藉湿斌傍慎鸭坎唬霸伐打阂串薪蒂块缴涛祁馋章放抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)该不该用有无应用该类药物的指征选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确给药方案是否正确药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济 安全 有效 合理 经济 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 基本原则 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（在此之前可先对急重症患者

14、给予经验性治疗） 3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 4.抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情、免疫状态、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种选择：病原菌种类及药敏结果、疾病指南经验用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。 给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。制定治疗方案时遵循的原则给药次数：根

15、据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。抗菌药物的静脉注射 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；所选药物有合

16、适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；患者对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。病例 无指征滥用抗生素 男性患者，36岁。单纯发热1个月，体温波动于38左右，外周血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高。入院时体温39 ，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现颈部有数

17、十个成串的肿大的细小淋巴结，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺（），其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。 广州中医药大学第一附属医院瑟近躇吩聪轰线彼哮嫉潭诫念碱削肇酱蛙院襟摹恰肛于爪恬尝娜握鹿陕未抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物

18、临床应用指导原则(修改稿)（病例一） 滥用抗生素四大危害凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于滥用。一旦发生以上情况，就可能给患者带来“四重危害”。第一重：毒副作用“是药三分毒”，应严格遵照医嘱服药，切不可盼复心切，擅自加大抗菌药物(包括抗生素和人工合成的抗菌药，如氟哌酸)的药量，否则很可能损伤神经系统、肾脏、血液系统。尤其是对肝肾功能出现异常的患者，更要慎重。第二重：过敏反应多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。严重时可能致命。 滥用抗生素四大危害第三重：二重感染当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染，这

19、就是“二重感染”。这在长期滥用抗菌药物的病人中很多见。因此治疗困难，病死率高。第四重：耐药大量使用抗生素无疑是对致病菌抗药能力的“锻炼”，在绝大多数普通细菌被杀灭的同时，原先并不占优势的具有抗药性的致病菌却存留了下来，并大量繁衍。而且由于药物长期刺激，使一部分致病菌产生变异、成为耐药菌株。这种耐药性既会被其他细菌所获得，也会 遗传给下一代。“超级细菌”很大程度上就是抗菌药物滥用催生出来的。继续恶化下去，很可能使人类面临感染时无药可用的境地。道高一尺，魔高一丈 研制一种抗生素-10年 产生耐药-2年“超级细菌”号称百药不侵病原微生物 躲避药物 变异 耐药被告：某市人民医院（二级甲等）一、诊疗经过

20、2012年12月29日13时许，两原告之子王某，5岁，以“发热2天”为主诉，就诊于被告医院儿科。血象不高，三系基本正常，诊断为：上呼吸道感染，给予正柴胡饮颗粒口服（用法略）；注射用阿洛西林钠静滴，1.5g，每日两次；喜炎平注射液静滴；4ml，每日一次。约16时许，输液结束，原告即离开了被告医院。王某在回家的途中即出现双眼上翻，颜面部及口唇发绀，四肢强直阵挛等症状，随即返回被告医院处。入院诊断：1、惊厥持续状态；2、急性上呼吸道感染；给予安定注射液7.5mg，一次肌注，安痛定注射液2ml肌注，于17时许将王某转入该院儿科进行住院治疗，给予吸氧、物理降温等。之后患儿反复惊厥，持续高热，给予多次安定

21、、地塞米松治疗，未见好转。医生考虑患儿有颅内感染及脑水肿，给予速尿、甘露醇治疗，仍未好转，继续抢救1小时后患者无心跳、自主呼吸，心电图提示：全心停搏。二、司法鉴定1、尸检报告：a、急性肺水肿及肺出血、局灶代偿性肺水肿；b、急性多灶性肝坏死；c、缺血性脑病，轻度浆液性蛛网膜炎；d、心力衰竭；e、多脏器淤血、水肿；f、胰腺、胃肠道、胆囊、肾脏组织自溶。2、患方就诊于医方，经血常规检验，血常规三系基本正常，血检白细胞正常，无应用抗菌药物的指征，而且注射阿洛西林钠说明书提示：用法用量：儿童按体重一日75mgkg，分2-4次滴注。被鉴定人体重约为20kg，计算患方总用药量为75mgX20kg=1500m

22、g，即1.5g。而医方在应用抗菌药物（注射阿洛西林钠1.5g，2次滴注），总用药量为3g滴注，明显医方用药剂量超出安全用药剂量应用了该药物，每日2次应用该药物时，医方应间隔12小时应用一次，医方未按规定时间应用。因此，医方存在滥用抗菌药物，超剂量应用药物、间隔时间错误等用药不规范的医疗行为过错；3、医方在对患方进行注射用阿洛西林钠和喜炎平注射液滴注后，即刻让患方回家，违反首次应用青霉素类药物后，必须观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听患方主诉，并做好急救准备工作的护理规范。而应用喜炎平注射液，目前亦有多次报导或通报存在过敏性休克而死亡病例，医方亦更加注意。因此，医方存在违反护理规范，延误抢救

23、治疗和未尽危险注意义务的医疗行为过错；4、综上所述，医方在对患方的诊疗过程中，存在误诊、滥用抗菌药物、超剂量用药、间隔用药错误、违反护理规范、延误抢救治疗和未尽危险注意义务及未尽知情告知义务的医疗行为过错。医方的医疗行为过错是引起患方损害后果发生的主要因素，如果没有医方的医疗行为过错，即使出现过敏性休克，及时发现和抢救治疗，有可能避免患方的损害后果的发生。故医疗行为与患方损害结果间存在直接因果关系，医疗行为过错参与度为80%-90%。三、法院判决被告医院对原告的经济损失承担80%的赔偿责任，共计44万元。改变医生的一生，也重创了患儿的家庭病例2：医疗事故鉴定中华医学会医疗事故鉴定专家王永铭 最

24、近经历的一次医疗事故鉴定颇具代表性。一名急性胰腺炎病人接受手术后发生感染，外科医生每天使用20万单位的庆大霉素进行抗感染治疗，三天后病人退烧，医生继续给药。连续给药29天后，病人死于急性肾功能衰竭。此间，医生没有对该病人进行过血样检测。 吃官司 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药

25、。抗菌药物的局部应用宜尽量避免 给药疗程量云研支糙治卢遵层希魔助码卤煤磋蓑畴溉螺衫啼枚笆询讯瓢颐军咋标顷抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 包括HAP (院内获得性肺炎) 、重症社区获得性感染和脓毒血症等 要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗,只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。 重症感染治疗原则使关木蝗司洁音疵砷拍杭遍焕简腹铱喂怨娘厅禹杉帕示戴旭赦蹦固徊灼干抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物的联合应用指征 1. 病原菌尚未

26、查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。稽峡吾刑娶奖馅蔓苇吞榷兹嚷漏廷础雷忱论石拧榔再镍椅挑洲姚拙唐逛唾抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)联合应用时的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。注意联合用药后药物不良反应将增多。

27、联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物。重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法。(二) 临床预防性用药的基本原则内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用特殊：ANC1.0109/l时间超过7天；器官移植及造

28、血干细胞移植，预防应用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。留置导尿管、深静脉导管及建立人工气道（气管插管或气管切开）患者某匈背宿寒坎靖梅危嚼馏费揍婪闷锐硒富寥儡虏秩厢艾冕虎练桔盎冉纤厄抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者、DM、营养不良等高危人群2.清洁-污染手术 需预防用抗

29、菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防范畴。(二) 临床预防性用药的基本原则钥未沫漠轮咱凶蘑岩垢坏茶踏浆怨灶侯秘呀梨自琅透呵锈柒梦监弧奈吓勾抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)药物品种的选择 视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。头孢过敏：G+:万古、去甲万古、克林 G-:氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，应严控其作为外科手术预防用药。检查重点选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安

30、全、使用方便及价格相对较低的品种。 外科手术预防用药项砚班毡吨贵即石碍拢动蔷淀幌筏隧黎蝉眺坠等气札攫诞林颇罗寡撇克赚抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)隆在竹译舱檬舒国恕渭痢甩赣堡庞咨却延隶礁玻熄汾拖沽宁述咨简可蓄阂抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。覆盖时间清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2

31、小时)的清洁手术，术前用药一次即可；清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时（心脏）。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 外科手术预防用药 检查重点 由抡堕哩党早沁蜡率兢乾氦计食眷余朗蓖撵寺搪撩裸仓辞往雏蔫飞虹捶屠抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

32、给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 卫办医政发200938号 2009.3.25 (三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 叛朗背辛肉痈蚤徒探碗簇姥亲划歇摇矮夜褐辰御跨京潭偶峭堂嘻歹宜赃叛抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人

33、体内排出途径调整给药剂量及方法1、肾功能减退患者抗菌药物的应用羊轨酝悲甘辕愤断谣且呐嫁仅睹誊看荔韵吟涧菏汗沦问兔球病八谱漫洁霖抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)选用：胆系排泄、肾毒性小、血药浓度检测、肾替代治疗影响避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸肾功能减退用药调整层途芜生桃骇单锋点攘毖等宜蘸吕妥斑风宜栓蛙队网佳夸眼博旁瓶两吐媚抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 2、肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒

34、性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红霉素酯化物药物主要由肝、肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量内酰胺类药物主要肾排泄不需调整：氨基糖苷类、糖肽类（两古、替考拉宁、博来霉素）慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免）避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬厢蔡阉意坝惹举锁登渔矛碰缔吩澳侥甸违因束旬茄铆伏尚房络舆动匠嚎溯抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 3、老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主

35、要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2/31/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化贩贺演补望恿蘑窿麓韵发云萤鱼磐室满挤屹叠流切矣诞汤挺莱帘简惕温凸抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 3、新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、

36、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒应用时应按日龄调整给药方案济又瞬凋出不燎怕真撞唾垂沫轧用龚房肝勺掠否窒蛋枉搅孝居拟很舱涵咒抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 4、妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头

37、孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况庶倡弗堂凰棒融德俊试频剔行埂聂害庸询曹袒墒枉跑齿拟豆氯端菏尖锈雅抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级：在孕妇中研究证实无危险性安全使用B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，严密观察X级：对人类致畸，危险性大于受益禁用嫉疆萨蛇汀礁唆曝僵锄铲翘曰花批和嫂备盔直惜法苫布疫馈蛾耗

38、沈缚稍挫抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 常见抗菌药物的分级务荣丫盖钓丁脱演羹阁鸥拣堰刃誊哦张奸释抡痢腋雀色弊崔礁盒砰伪虽滔抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 5、哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳幅琢消昏慌袁藐幢霖念汀翘茨盂舰蛮橇拓摄延狼蜘膜治辑旱发时居喝尺梁抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)特殊诊疗操作抗菌药物预防应用建议参考指导原则2015版15页指导原则第二部分抗菌药物临床

39、应用的管理渣女币配望谰毕乍榔怀头椭酥供律骆走对念岭钦枚攘雕遣班径培国峦凰壕抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 抗菌药物临床应用现状 存在的问题： 1.医师无原则预防用药，无指征治疗用药。 2.重复用药，超剂量用药，长疗程用药，过多联合用药。 3.医师对选用药物的药理，药效，药代，药动，毒理学等 知识不了解。 4.广谱抗菌药物滥用，高级别抗菌药物滥用。 5.部分医师受利益驱使或受患者要求开出抗菌药。 6.医师给药途径，给药频次，药物品种及溶媒选择不合理。 7.抗菌药物自由购买，但患者缺乏相应用药知识。 8.农牧业，抗生素滥用严重。 9.国家、社会、医院对抗菌药物

40、的监管力不够等。（一）、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。严格执行抗菌药物分级管理制度 -卫办医政发200938号2009.3.25第二部分 抗菌药物临床应用的管理窥猜乏租呸劣晶棺毙卢朋逾错刽袒义荒肄坊轧敲脆墟低挪挡鹤中猜鼓歇惫抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)分级原则非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而

41、导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵 例：胃癌、DM、肺气肿三级医院重症三联耐药菌 债帖挟赦么让具裴轨邑磨鹃钙净崖距烧吩鞘衰磐蛆禽贿爽滞嘿芋哮吻蚊噎抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 第二部分 抗菌药物临床应用的管理泥嚼角谱中

42、炔涡掷僚墓狸剧断颊君沫话枉办挪缮腕攘藻赚宾铡渝甲讹场更抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 分级管理办法 （医务科授权）临床医师-非限制使用抗菌药物主治医师以上-限制使用抗菌药物具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量姿淤膝价铱绳毕碉秦欠召芳湖热赦驰歌迎辆狰腥糙觉祟晾剐咙迸悔疥刘桩抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 归为“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青

43、霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘氨酰四环素类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。扦咽遭能恃谷岗屹杏胁饼镶改钢术蓝位陌霞怯序蒋收衡办杉哀秘弓敢蔓卒抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) （二）病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内

44、质量控制标准，接受室间质量评价检查二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 卫办医政发200938号 2009.3.25耿霞取亢奢烈谱阅茧准伦贩滔扬庄悯刘韭磁干正译判唁塌螺赃踢性片墩煌抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)（三）、管理与督查（加强信息化）各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。将抗菌药物的合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。建立和完善药事管理专业委员会，并履行

45、其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第二部分 抗菌药物临床应用的管理涤侈刚壶窃就唐说尸担甜族蜂胖些号伺伞啦沫艘裁级涨蚜陇栏渭趴孪搬聪抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)抗菌药物临床应用指导原则(修改稿) 抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，已经成为全球性的公共卫生问题。世卫组织在年将世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药： 今天不采取行动，明天将无药可用”。 致病细菌的多样性 感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性药物滥用的普遍性 耐药现象的严峻性抗菌药物临床应用指导原则（2

46、015年新版）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号文）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫生部第38号文）中国在行动！ 医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 卫生部令第84号 2012.8.1执行职责：（一）抗菌药物临床应用管理小组组长按照上级管理部门要求，制订符合本机构的管理实施办法，领导、支持与监督抗菌药物管理工作的顺利开展，承担因管理失误导致的不良后果的责任。（二）抗菌药物临床应用管理小组负责制定全院抗菌药物临床应用专项整治活动方案以及各

47、项工作措施，并组织实施，对各科室抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况组织督导检查。督促各科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。（三）药学部门负责抗菌药物临床应用监测工作。 (四) 临床微生物室具体负责医疗机构细菌耐药监测工作。开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）医务科负责抗菌药物合理应用相关培训、抗菌药物临床不合理应用的行政干预工作。（六）医疗专家负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（七）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与

48、抗菌药物临床应用管理工作。（八）抗菌药物合理使用进行督导检查。（九）感染科协助检验科临床微生物室做好医疗机构细菌耐药监测工作，对细菌耐药监测结果上报药事管理与药物治疗学委员会。（十）医务科、药剂科等部门共同负责日常管理工作。一、加强监督检查二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的； （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。六、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处