护理查房模板模板课件

1、外五科护理查房基本资料：患者朱新法，男，60岁，因“肠造瘘术后9年余，左下腹胀痛不适一周余，伴尿痛，尿不尽3天”于2015年5月24日18：35拟“1、腹痛待查2、左下腹切口疝3、右侧腹股沟斜疝4、肠造瘘术后5、高血压6、脑梗后遗症”收入住院。步入病房，神志清楚，精神差，疼痛呈阵发性腹痛，无放射至其他部位。基本资料：无恶心、呕吐，无畏寒、发热，纳差，人工肛门未排气排便。既往史：9年前曾因肛门疤痕性闭锁并肠梗阻在我院行乙状结肠造口术，2年前曾患右侧脑梗塞，无后遗症。高血压10年，控制不理想。否认有肝炎、伤寒、结核传染病史，无药物及食物过敏史。护理查体：T:363 P:90次/分 R:20次/分

2、BP:150/92mmHg。辅助检查CT检查提示：1、左下腹壁疝，伴不完全性肠梗阻；2、脂肪肝；3、右肾囊肿。心电图提示:1、窦性心律2、频发室性早搏。实验室检查：1、肝功能、电解质正常2、血常规：白细胞20.0（4-10109/L)淋巴细胞百分比0.088 (0.2-0.4)中性细胞百分比0.865（0.5-0.7）中性细胞绝对值17.3（2-710 9/L)患者从5月24日入院至5月27日自述一直感左腹部胀痛不适，伴有恶心、呕吐，人工肛门未排气排便，无畏寒、发热。5月27日行胃肠减压、造瘘口插管减压、中药灌肠qd,灌肠后当日解褐色水样便2次，每次量约200ml，人工肛门排气数次。患者于当日

3、自行拔除胃管及造瘘口管，并拒绝行胃管及造瘘口管置入。5月28日查房时患者自述腹胀痛较前好转，右侧阴囊部隐痛并肿胀，压痛明显，复查血常规WBC10.4*10 9/L(4-10)，中性粒百分比92.2%(50%-70%)，中性粒绝对值9.6*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白30.98g/L(35-55)；肾功能肌酐：176.32umol/L（53-123）,尿素氮15.6mmol/L（2.5-7.5），电解质正常。5月29日诉昨日造瘘口灌肠后解褐色水样便2次，每次量200ml，阴茎及阴囊部水肿较前加重，行彩超提示：右腹股沟疝并嵌顿可能，右睾丸附睾囊肿，阴囊壁水肿，腹腔未见积液。于当日留置导尿并

4、计24小时尿量。6月3日患者诉昨夜右下腹疼痛，阴囊及阴茎水肿较前加重，复查彩超示右髂窝可见少量积液，右腹股沟疝。 6月4日患者诉右下腹及右腰部胀痛不适，阴囊及阴茎明显水肿，触痛明显，复查血常规：WBC24.2*10 9/L(4-10)，中性粒百分比92%(50%-70%)，中性粒绝对值22.2*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白27.3g/L(35-55)；肾功能恢复正常，电解质正常。 患者持续右下腹及右腰部胀痛，跟患者及家属商量后，患者及家属要求请井大附属医院普外科主任会诊并行手术治疗，于当日19:30入手术室行剖腹探查术，术中诊断为：腹膜后脓肿，阴囊感染，右腹股沟斜疝，肠粘连并不完全性肠

5、梗阻，术后患者转ICU监护及治疗。患者于6月6日9：00由ICU转我科继续治疗，当时神志清楚，精神差，留置腹膜后引流管通畅并引出脓性液体，留置右阴囊及右髂窝引流管，留置尿管。P1:腹痛、腹胀 相关因素：与炎症刺激局部组织肿胀、人工肛门未排气排便、左下腹切口疝有关制定时间：5-24- 19:00护理措施：1、协助病人取半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀。2、告知病人禁食水 。3、遵医嘱给予持续胃肠减压，中药灌肠qd。4、疼痛严重时，遵医嘱给予镇痛剂。5、向病人解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅效果评价：5-27-16:00患者自述疼痛有所缓解。P2营养失调相关因素：与低于机体需要与大量肠液丢失，

6、炎症和创伤引起的高消耗状态有关。制定时间：5-24-17:00护理措施：1、经口营养摄入不足的，遵医嘱给予静脉营养，保持机体需要的供给。2、检查血红蛋白的变化。3、待肛门排气排便后，给予高蛋白易消化流质食物，如肉汤、鱼汤等。4、注意观察病人皮肤黏膜情况。效果评价：6-4-17:00患者满足机体的需要量。 P3:焦虑、恐惧相关因素：与担心治疗疗效有关。制定时间：5-24-19:00护理措施：1、 加强病人沟通，鼓励病人说出心里感受，评估焦虑与恐惧的程度。2、与家属相互配合，从多方面给病人关心和心里支持。3、指导病人正确使用减轻焦虑与恐惧的方法，告诉病人做深呼吸、听音乐、与他人交谈等，积极主动的配

7、合治疗护理。4、观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。效果评价：5-25 17:00 患者焦虑与恐惧减轻，积极配合治疗与护理。P4:皮肤完整性受损的危险相关因素：与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关。制定时间：5-24-19:00护理措施：1、观察造瘘口肠粘膜的血液循环，造瘘口有无回缩，出血及坏死。2、使用造瘘口袋后，应观察造瘘口袋内液体的颜色、性质和量。3、保护造瘘口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现。效果评价：6-4-17:00皮肤完整无受损。P5:有感染的危险相关因素：与留置导尿有关。制定时间：5-29-17:00护理措施：1、防止泌尿系统逆行感染，保持尿道口清洁，每日更换尿袋。2、每周更

8、换尿管一次。3、及时放出集尿袋中尿液，观察并计录24小时引流尿液的颜色、性状和量。4、保持床单位清洁、干燥，及时更换内衣裤。效果评价：6-4-16:00 患者未发生尿路感染。6-4-18:35 患者于18:35入手术室在全麻插管下行剖腹探查术腹膜后脓肿引流术右斜疝疝囊高位结扎术，术毕后转ICU继续治疗。6-6-09:15 患者由ICU转入我科继续治疗，神志清楚，精神软，切口敷料干燥，腹膜后引流管通畅，引出少量脓性液体，右阴囊及右髂窝引流管通畅，引出少许淡黄色液体，留置尿管通畅，引出淡黄色尿液。护理查体：T37.2 P120次/分 R21次/分 BP139/71mmHg按外科常规I级护理，病危，

9、禁食水。P6:疼痛相关因素：与手术创伤及感染有关。制定时间：6-6-10:00护理措施：1、评估患者对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇痛药物，以减轻疼痛，注意观察药物的副作用。2、遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。3、给病人采取舒适的体位。4、给予病人精神安慰和心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感。效果评价：6-10-8:00患者疼痛较前有所缓解。P7:有感染加重的危险。相关因素：与全身多发性脓肿，免疫力低下有关。制定时间：6-6-10:00护理措施：1、严密观察病情变化，密切观察患者生命体征。2、保持切口清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素。 3、做好基础护理，物理降温，吸痰、超声

10、雾化吸入，翻身等。4、在医师指导下积极纠正和治疗因营养不良及疾病引起的免疫低下。 效果评价：6-16-8:00患者未出现感染加重。P8：潜在并发症相关因素：术后出血、败血症、感染性休克制定时间：6-6-10:00护理措施：1、密切监测患者生命体征。2、密切观察切口渗血、渗液情况，以及各引流液的性状、颜色及量，若发现出血，及时通知医生。3、遵医嘱使用抗生素，防止继发感染。4、待肠蠕动恢复后指导病人进食高蛋白富有营养饮食，增强身体抵抗力、修复能力。效果评价：患者未出现并发症。P9：有压疮的危险相关因素：与长期卧床有关。制定时间：6-6-10:00护理措施：1、保持床单位清洁、干燥，无渣屑。2、保持

11、皮肤清洁干燥，及时更换衣物。3、对易出汗的部位可用爽身粉涂擦，夏季可垫凉席、水垫。4、大小便污染后及时更换衣物，防止汗、尿和粪便渗透。5、定时帮助患者翻身，拍背。效果评价：6-16-8:00患者皮肤完好无破损。P10：活动无耐力相关因素：与手术创伤、携带引流管、长期卧床有关。制定时间：6-6-10:00护理措施：1、评估患者对活动的耐受能力，向病人解释活动无耐力的原因，减轻思想顾虑。2、根据病人的病情及活动耐力，制定活动计划。3、协助患者进行床上活动，按摩四肢。4、观察患者的活动耐力恢复情况，病人活动时， 注意观察其面色，脉搏意识变化，发现异常，立即停止活动。5、指导患者进食高营养，优质蛋白、高维生素饮食