天津市安全生产许可证-申请(申请表)

1、受理编号：申请编号：申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证 申 请 表企业名称：填报日期： 2011年 12月 日申请类别： 首次申请 延期申请 天津市建设管理委员会制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可 证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字 迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写， 本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写 证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没 有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需

2、加页，一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独 装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭 证原件。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建 筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何 隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情 况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及 其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名）（企业公章）年月日、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系

3、电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级主项资质（已办理资质的填 写）增项资质资质证书编号、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别男最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序 号姓名个人资格情况专业技术职称情况安全生产考核情况等级证书编号职称证书编号发证时间证书编号12345四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名

4、性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名职称证书编号安全生产考核情况发证时间证书编号注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况承办处室意见负责人签字： （公章）年月日颁证管理机关审批意见负责人签字： （公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）企业法人营业执照（复

5、印件）；（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规 程目录；（三）企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金 投入计划及实施情况的证明文件；（四）企业设置安全生产管理机构的文件、 安全管理机构的工作职责、 安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；（五）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生 产考核合格名单及证书（复印件）；（六）企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件） ；（七）企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意 外伤害保险有关证明 ；九）施工起重机械设备检测合格证明；十）职业危害防治措施；（十一）建筑施工安全生产评价结果；（十二）危险性较大分部分