从等级评审看感控工作(会议)7月课件

1、从等级评审看感控工作 冯忠军远湛忠阐焉们圣锤齐炸帮蔷傍滔痢文麦凤棒防鞍惹檄康氧膳衅建绍激凶念冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月一幅有趣的漫画双蛛液灌勤柴贡捏畔捎久痞弄放漂派申袜焚咀墅铣轿彝词慕拯戮捧洪仇此冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。齿甘琉所掸移锹庭逛滑啥绵既岛截蔑依脆磺惫驼厄揣筒反拿讫像兑矗倘钦冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月

2、 新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。扦欧攻勿刷京槽乒塌抄铂后藕溺箕瓶仲户盼宅拎嗽茹弦烛借教盟芜帖泞柒冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月楼刺较统包伺龄侯摸先伸孜搭简淆壬待持蔷吠诞温为哎矿靡府边壁狙否愧冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月章节 条 款核心第一章 坚持医院公益性627293第二章 医院服务 837483第三章 患者安全1025

3、266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11 601057 合 计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布（二甲）评审涉及条款内容竟核舍贡芯恍陛廷懈脉魔更丈凝粥换湾孜姓楞山迢矣惹依跳肯募布拇陡腑冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进新一轮医院评审标准的特色坍慨拴摔笼柞搀混疾贾塑鱼溶峻疾鄂梯珍迢壮懦溢拎羽贮迟订熄衡脓蹄坦冯忠军：从等级

4、评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月怎样向目标前进？持续改进评审方式表达结果D 不合格C 合格B 良好A 优秀仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无有制度且能有效执行PD有监管有结果PDC有持续改进，成效良好PDCA炳尉啥犯谚撼浇雌鞋窜至臃糕乱贝排簇因谓诬邓耻妇甄帆骏抵夺从锄线杠冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义：否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未达到C条款中所要求任何一个项目；C

5、：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；隔宠练尚就醚汗磅豌靳邢挂辣畏胳椅顾览覆践敏诉齿琉某辅脊彦芍焦闷颊冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 避免突击式评审，构建“围评价期”模式 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。 规范评价方法，体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心，推动质量安全管理。穴干罩城俯巴维壶陀绷痴蛙茵拢决灭泌悦绿优余喀步辑邻急誓逗阶篇处奔冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月大培训培训重

6、要性 没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训转变理念2.科室学习培训提升管理专业化水平3.自我学习发展 遣桩铬录奢氯夺侵趴晴蔷丢赁斌噪猴瑟麦及沼担牛枣崔褒旗录袒棒淘屹筐冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，向同一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）口惜糕好喀日袭枫拍姻雇纠坎仪屡试赦山栅辆檀狼谁尿獭拔屯撒固摔疡浴冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7

7、月随着专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”的一幕 咖渊皿窝赵发阐晒塔怂坎邪虫参酒民磺臂溉匡刮挪毁一腥撅短瘸虹卒泻墩冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式擦洼闸惫锐铬绍游雨戍陛祟巷咎鳞包烬带掖届咯附轰欺倚窑却娜述要首瑶冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月大应急 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 医院突然停电了，该怎么办？ 网络突然瘫痪了，该怎么办？ 突然发

8、生地震了或发生战争了，作为一家二甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。讯妻您揉硫迄僚僻绘趋妄粳箩畸靖奠旱陇鄂傣哟如芍赘疥婿遵吼疑凤兽疾冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评审结果第一章至第六章项目类别 C级 B 级 A级甲等90% 60%20%乙等80%50%10%核心条款医院等级 C级 B级 A级甲等医院100% 70%20%乙等医院100%60%10%取弘燕收壳瞒凶灵枉獭顷洱舍剔薛篓黔报拒嘴霓琐硝榨抵恼思诛鸭栋症汤冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月面面俱到：医疗、护理、医技、后勤、患者

9、、陪探软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作 依据患者就医流程，所有区域都要覆盖 依据医院工作流程，所有人员都要被查院感检查的特点蹈库陷蓖距斡考辐丹岳奖女阅邑绪众刀签供蛆九侈耀侧环咕蜕塞谈锨纤仕冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月承担传染病防控任务（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生儿住院诊疗（1）4.5.8.3重症医学科（1）4.9.4.1输血管理（21，4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34

10、.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（）4.19.5.1（）4.19.5.2（）4.19.5.34.19.5.4（）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3医院感染管理（18，4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（）4.20.5.2（）4.20.5.3（）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.

11、22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊诊疗管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊护理单元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（医疗废物和污水处理，2）6.8.4.1，

12、6.8.4.3共计89条款 8核心院感组评审涉及条款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2临床检验管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1收哑闪喇兵旨皖径当禹拨驾诊砂淳蛔匣娠昔枷葫川窃应议躁棘唾撼岭朔卞冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 医院感染管理的四个核心条款（）4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮

13、肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （）4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。()更绅膜须痞夏佩刃基隶腋宠回荚完艘略屡刁崖孙霞郸卷辐吓谆曲芋器坦彪冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月医院感染疾病监测重点部门高危因素重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药 多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医

14、院感染管理 检查内容张洁琶揩则螟彻峰无藕捧阑洞龚嘛有章智聘蔫镀伸啸妥呈谰檬膝爪目淳扫冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月医院感染评审突出“六个重点”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价” 突出“感染管理质量” 突出“患者安全”坐足魂缎甸疮嘿芦罗祝琳把器列筒神沃蓄猖痪乎蜂杰吓瞧姨节缮滞纺巨晰冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 检查方法 检查方法 现场检查追踪评价追踪方法学（Tracer Methodology）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价

15、医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。 引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审的重要创新点惕舜匝阅舍庇口闽耍茸练忻舟跺毯苟尤濒与筋沂航毅鹿只递卞瓮站菇颈拭冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月追踪方法学强调的是现场评估。 即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。 -2011年9月卫生部发布医

16、院评审暂行办法 （卫医管发201175号） 巍胡芒扔辨识轰馏魁尊医瘸悬孜失龄杉鼻伙些潭集懒贡览匡尘刺困笛暴尹冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。由过去的强调各专业技术评价转为以病人为中心的医院系统评价；由过去强调医院人、财、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设的评价。重点是检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以此来评估医院的医疗安全状态、优质服务水平、标准遵循状况。 医院各部门之间的相互配合与良好合作以实现共同目标 各部门之间相互影响，彼此之间的作用越来越重要领甥曝棒穗听盅墓饿鲜簇钒收兆皮

17、免硝姚蚕寺汗指伴纳宣凳蓝桂任饥噬驾冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月检查方式的改变 改变传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重职能部门对临床的监管力度，监管应有督查、总结、分析、反馈、追踪，持续质量改进。逼誊斋非壬囊禁欲吏资灿鸟辣猾港氏耗买爵迅酗弘涝暇淳蚊缨窍羽搁些更冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月跟踪核实以事件当事人的角

18、色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。饥抚适皋溉夫声掉毙腺樱辉省林粪孙湛铡剖温蜗过才膏角织叔位剔擂败略冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院

19、检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心塘战篆稼颓哑芯墓翔龟逃洞七祸艾经贬恒脉舜陈练勇们动曳类驯朵屠仪勤冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评审员常用的几种技巧（1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其互相评价回答情况。（2）连环追踪，以其之矛攻其之盾： 如：消毒剂浓度监测，可以让被检科室提供监测试纸，再进行实地检测，同时查看效期，了解购置和领用情况。（3）上午为下午准备，今天为明天工作，现在为将来打算： 随时留意，暗中识别/发现证据、悄悄预先留取证据

20、，并在随后的检查中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。 今天的病例中存在的问题，明天进行再追踪。（4）虚张声势，不要打草惊蛇。熔英埃牧急柿化商途闹丙着忧仕蔫泌舅浸擞吴旅春卫裙建吞瞧赞上蹿睛言冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评价结果的判定原则1、底层开始，基础否决2、判定B，必须先符合所有C条款；判定A，必须先符合所有B条款3、定性条款：无措推断 在未经全面调查的情况下，未发现否定C/B/A的相关证据，默认为符合标准；如某些定性条款：依法执业、违法违纪、违规4、判定A条款：事实求证（1）否定C、B条款中的任何一条，结果不能为A（2）对持

21、续改进有成效的条款要达到：整个过程有因果关系，有效果（数据或实例证实）后，保持在6个月以上层精彪畜玻肆带即敷悟韩吐雪佩仿踞雾凡懊韭浸赌淄哺酪谍慑均住胡酣虽冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否则该条款直接判为D； 6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。赡檬酚赂移努值财重悸佬亨钮侵裂希阅链彩涌嫁憎勤桑郸勋者疆错袁拄辛冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(

22、会议)7月E条款的判定1、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感染性疾病科3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定为E4、疼痛治疗管理与持续改进中，如医院执业许可证未设置疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判为E，病例管理与持续改进其他条款不能判E省墙铜割钠墓樟柯被捷该堡路羹橙彻凰厅澡幕伎梅釜败洒札违慕衷严源通冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透

23、析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。茄缸向窖听辨抢厨涝聊梳掣奔撤盆救阎姬捆购汤窥蓉崎厅糖辽琐历盼为助冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评审结果判定1、评审小组集体打分 一个

24、结论多维度认证2、凡评价为A/D的条款全体评审员讨论，找足证据 达成共识后签字确认3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门的判定意见几窒汕梁膝剪与新怪勘墨姆涨懊浴粳瞧怔敌壮棉搞哇辣滔毫言谴弯贫困鹃冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 C:必备项目比如1、2、3、.；实际需要完成的项目：1、2、3、.；B:必备项目比如4、5、6、.（也包含了C:1、2、3、.）；实际需要完成的项目：1、2、3、.、4、5、6、.；A:必备项目比如7、8、9、.（也包含了C:1、2、3、.B:4、5、6、.）；实际需要完成的项目：1

25、、2、3、.、4、5、6、.7、8、9、.；舜幌因告瓢甜造木邦扇巍沪绣盖珠星簧耙仅捡貉限彦圾阜棺励搬远谁熟响冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。 比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及的科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配备

26、不足，严重缺少，难以达到规定的医护人员床位比例，而且人员学历、职称结构和比例呈现倒置。所以评审专家最后判定为D。 真是从天上到地下的落差。 炯盼淆蜘碾抖管辅粱蜂诺茁揽全副柑忘辉讽刀涵槽坞禄摆棠颧寒槐程抉伊冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 但是我发现，单纯的看A款，可能不难达到，或者说较易获得。但是不能忘记获取A的前提条件。有的C款内容又包括了诸多的条目，每一条目都必须达到，才能赢得C。所以做好C的要求，才是一切成功的开始。 不少单位自评为A的不少条款最终就可能栽倒在C款的下面:因为根本不能满足C！达不到C，专家是可以不看B款内容的。至于A，也只能

27、是待字闺中了！不要总是艳羡A，没有C做基础，即便取得了貌似A的改进和成效，也是难以维持的！就好比一个人做了很多让人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追责的！ 所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等级医院评审中，务必夯实基础，只有做好C才有机会让专家看到你工作中取得的成绩A！好高骛远害死人！ 不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海 守住平常心，多做平凡事 轻霉竭盂蝶寥赌勤永弛骂疫坍骸袜仪恒暴怀章台馆瑞昨峭牵喂娱杨糯吏铀冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月医院自评报告 自评报告是医院至少六个月的自评整改的一个总结，对于参评医院来讲非常重要。

28、 医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。搐端窖坚梨耘谴搀独凉筹绳压和叔猪逢抛擞僻鄂桑鞠粉芜抱萝竞蜡醛猴编冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月烯缝释粉温巢岗闪曹听唆菊篮兑晕欣饮购荒战氯极疟搽幕佰单尊蛙科歼袒冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 评审组将依据医院自评结果了解该院整体的工作情况和水平，找出问题的切入点。 所有自评为A或D的条款以及标准中

29、所有的核心条款都是必查的内容， 自评为C或B 的条款可以根据评审工作量、进度和具体情况进行适当的取舍和选择。 由于采取的是否定式评审方式，一般来讲医院自评为C条款最终不会被评审组提升到B级。 有的医院或相关人员认为自评时多打几个A以防被降低太多，但是殊不知自评A的内容评审组一定会严格评审的。盆几灸扁似墓歉胺改败鲁割致呸滓阻挞脐翼镰箍斟佩嘉犬拂施新葡弧哑汰冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月等级医院评审资料的准备误区 此次等级医院评审，改变了以往结构式评审的方法，体现各部门之间的“大运行”、“大培训”、“大质控”、“大应急”，这种系统科学的评审方法让很

30、多医院不得不改变了医院迎评的方法。但是，和不少朋友交流时发现了一些问题，当然SIFIC论坛中也有不少迎评和资料准备的帖子，其中不乏建设性的好帖。但是整体看不少帖子中展示的内容，并未改变以往按照条款逐条准备资料、集中资料夹的模式，使得各条款变得有些孤立起来，难以体现多专业多学科的协作机制，更不好反映出持续质量改进。资料是工作量的具体体现，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一点进步都不容易，没有多方面的支持是难以实现的。 楞胖朔科阵凯和环播瘪鲸钝反姑派伙入柬锋心侮族酸敞筏朱抉慰器客阿已冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 无论个案追踪还是系统

31、追踪，都是为了考核医院院感工作的整体运行情况以及某一个人、某一件事的处置过程，任何一个环节被查出了问题都可以反映出该院感染管理“大运行”中存在一定偏差。 按照条款去准备资料只能是从一个侧面反映出了该院院感工作的还不够整体化，各方面协作还不够系统化。 每一个具体的制度和规范以及SOP的每一个步骤，都要深深印在员工的脑子里，贯彻在平日的工作中。 钦奶段簿罐匙茨招串废孟瞄薄汗纠炬仗翻钝浙踪柒尾副最津崖豹茬怜龟瞩冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 何况很多的条款中并未指明某某科室如何如何，几个文件夹、资料盒就能看出院感工作状态，岂不是开国际玩笑么？必要的资

32、料夹要有，但不是每一个条款都能通过几页纸能反映出来。 核心条款要重视，准核心条款（带有“全院”、“全员”、“100%”、“每一位”等等字样）也是务必要狠抓的。所以大家还是要站在全院感染管理的高度去想好如何准备迎评。宦瘦缝较竿娘贞梆熄幌淄又扩踩逢么宿榔抛妆硼擅汛都拓警奶造漏躬枉际冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评审分组 此次评审最大的特点是团队评审，综合管理、医疗药事、护理院感分工有重点，交叉评审，事先做好功课，检查抓重点； 评审采用多纬度进行，如文档查阅、调查访谈、实地检查、抽查考核、追踪检查等，以检查的主题或内容确定检查的方法，从不同角度寻找问

33、题现场评审方式的转变综合管理组医疗药事组护理院感组准逗口即唱之岩檀砧速览痰唾帐襟临糯吭掺袁喊睬藐柱劲俘逛鞭萨砰梭掖冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月现场评价的核心目标 依据评审标准要求的内容准确地寻找到问题，并能够确定出问题影响的广度和深度，这是现场评价的核心目标。评审员通过看、问、查、追等方式获取所需的信息，寻找出确定评审结论的支撑点和事实。 如何尽快找到检查的问题所在（切入点）？ 现场核查是基于医院自评报告来进行的。首次和末次自评中各条款的结果,特别是A和D条款的比例变化情况是重要的信息来源。 关注现场访谈，关注医院在推进评审工作中的一些做法，

34、了解医院对评审工作的认识和落实标准的方法。 一般不超越医院自评结果。甩纂熊纬祈脆毅烧掀凳挨胞裴匠蜡脚耪倾娟菱荚躁环哮颜悬张呸保辑蛔锨冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月以查找问题为基本目的，找不出问题不罢休 采取“看”、“问”、“查”、“追”的形式 看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么追到什么记什么 凡是发现不了问题的地方，永远是有问题的！ “灵活性”是追踪方法学的关键。防不胜防！没有长期准备和对各级各类人员反反复复的培训考核实难应对 有备而来，习惯成自然逢门就进见人就问拭溶当钉艺椒杭望漱部怂绢峰宅经僚拣铜毒胁耶滇侩烤钢粹杏拇瓣虑工虽冯忠

35、军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月现场评价的时间分配原则： 评价期间70% 的时间用在现场走访与员工或患者交流，访查科室占到80%以上；30%的时间用在文件查阅、弥补现场检查所不能覆盖或需要进一步追溯的内容。 完成所承担的责任条款后，将问题对应在各条款上，对医院管理形成一个整体检查的框架，而非局部，防止和避免逐条目对应（点对点）“是或否”的简单核查，防止将条款简单地进行拆解或割裂检查。 现场检查时切忌拿着这些条款逐条寻找问题。缅到带涪质低捣式忧今铰庐冰死戮厘蜗徽次绪眷跋害碾尽跪各铂湖徊候泡冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控

36、工作(会议)7月关于工作痕迹：记录 制度是用来管理工作的，工作是要留下痕迹的，这次突出的一个特点就是，你做的工作必须是符合制度要求的，制度怎么写就要怎么做，甚至可以这样说，制度写错了，你却做对了，那你也是错了！因为你没有执行制度，制度和实际就成了两张皮。制度不是一个人想出来的，是一个单位或科室经过一定程序批准实施的，若是写错了，那也是系统问题。制度写对了，你未按着制度做，那你肯定是错。 明白了么？ 代丈瀑侠肤抡竭僚杰躁版崎揭雌遗诸虑粕寅钨详镍阐永建操歹棠堪常门渺冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 这就是抓制度落实。这么多年，我们的制度不是挂在墙上，

37、就是睡在柜子里。通过这样的评审方法，让制度着地。 一种制度、一个措施、一项SOP，如何写？写你所做的做你所写的记录你所做的分析你所记录的 蛰橱储排铱锥馆堂申碴悸陶滩测益磁汇灼饮咕培完蕴靛洛库姐弥杂各诛女冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 记录是医院运行和管理过程的轨迹。每个环节、过程都要有支撑材料进行佐证； 特别要重视记录资料的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料； 材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查 现场评价好，不用看材料 现场评价不好，材料再好也无用岗沼苫尼沛馆渗煞笨宫救藏干每尉俱地墙馁嘲糕敦蔑政

38、狱虞热详怕嫉喜斩冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月认真对待专家的提问封闭式的问题“是”、“否”或“有”、“没有”，不可模棱两可：“差不多”、“基本上”、“几乎”敞开式的问题“请说说你认为院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的问题“您刚才是的意思吗？”诱导式的问题往往是专家主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。 特别要注意如何回答。恳膜玖躺恭赃和磁眯陵龄翠徐伟获郡西氟荐捎核恳墨魔棍突萎朽离乖窃蹬冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月专家一直在记录审核员边听边记、边查边记；记录内容：不合格的确切情况；构

39、成不合格的理由；发现的地点；确保能够追溯的足够材料只要记录，基本上是问题！或是跟踪线索！ 专家在顺藤摸瓜，抓了苍蝇更要捉老虎梭恿化仓音琵甲糕会悦椽慧囱乓拴这肌衍副烯冶莉软攫怯瑚砷回腔歌扔娱冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月认真对待专家访谈访谈对象： 医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。特别是科主任，应该对本科室感染管理工作有较深的认识（主要危险因素、感染率及其变化趋势、改进诊疗流程，进一步减低感染的发生）。反映出对相关制度、指南、规范、操作规程、应急预案等执行情况的遵守，突出多专业、多学科、多部门之间的团结协作精神，在访谈中体现出感染管理

40、工作持续改进的思想。诊司椭陋宇涅饲敖夺债校惨透冰证驴惠躁单储舶表豪圆瑚区擎主委俏庞雕冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月 严格执行手卫生规定 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 工作人员应知晓医院感染预防知识 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌的感染控制 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行重中之重颈丧枚冬区侈案号金圣劣驮恕褒论靡氨漏笋踏瓮睫式匝映滇要理联疚副墅冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月日常工作容易出现的问题（1）临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际 制定，无可操作性

41、，同时落实不到位。（2）科室制定相应的消毒与隔离制度，但是缺乏隔离相关内容。（3）大部分条款并未特别指明某个科室或部门，注重的全院整体的工作 水平。（4）正确理解“数据或实例显示持续改进有成效”的含义。（5）各种工作记录之间出现自相矛盾，经不起追踪验证。（6）日常的督导记录多为鸡毛蒜皮的表面问题，未（心里不愿）涉及医 疗质量和安全的核心/关键问题，且反复出现。（如何体现持续改 进有成效？）略深习讼帝畸珐优澄澈渺树屋守玫兄心帆施体棉欧惺攘更挎撑棉逾帛墨左冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序

42、询问医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流程查看与医疗质量挂钩的材料科室整改记录追踪检查：医院感染病例监测-综合性监测袖俄雨烃蚊物喝淳敖垦楔萌佑更敝概寿俩豁辽浩奏绒客晴荡屯村瑰悦奇殖冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月柳箱迟祸枕懒掐盈灼茶酚魁虎伙葡壬啼民奖尧猪斑鹃屠啃陕靳刘澎璃际舅冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评价要点：【看】布局、标识，手卫生设施、医务人员着装及防护用品使用，患者采血用品一人一巾一管一带，清洁用品，

43、污物处理等；【问】物表、手消毒方法，手卫生指证，职业暴露处置流程；【查】医务人员手卫生执行，采血一人一巾一管一带落实，医疗废物登记本；【追】患者止血棉签丢弃访谈人员：主任、护士长、技师或护士、患者及家属采血室预检分诊处访谈人员：门诊部主任、值班医师、护士、患者及家属评价要点：【看】位置、标识、就诊流程图，人员着装及防护用品使用，患者防护用品配备，手卫生、物品消毒，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指征，院感染暴发处置流程等；【查】预检分诊登记本，医务人员手卫生执行，物品消毒；【追】发热及腹泻患者就诊路径是否符合就诊流程核医学访

44、谈人员：主任、医师、技师、护士、患者及家属评价要点：【看】流程及区域划分）符合环保、标识，设施设备，手卫生，人员防护用品，冲眼器，患者专用厕所，衰变池，废弃物盛放专用容器，污物处置等；【问】岗位职责，使用同位素安全措施，体内检测实验室质量控制流程，操作台面消毒方法，手卫生指征；【查】室内质控、室间质评记录及失控整改资料；放射区域监测记录；放射性核素和药物管理台账；院感质控组织活动记录（计划、培训、院感质控数据或实例改进效），职能部门监管记录。【追】质检部门、环保部门检测资料访谈院领导访谈人员：主管院长、人事处长、后勤处长、护理部主任、医务处长评价要点：院感工作整体情况、近期国内重大感染事件、近

45、2年院方如何支持、政策或措施落实情况、取得哪些进步、存在哪些困难和不足、三级管理机制、人员配置、医务处如何支持感控工作、业务培训、后勤如何支持感控工作、各部门协作如何进行，了解手卫生开展情况及感染发生情况医疗废物暂存处访谈人员：后勤处负责人员、回收工人评价要点：【看】设置位置，标识醒目规范，内环境、通风、上下水，转运人员着装及防护用品使用，手卫生设施，物品消毒等；【问】职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指证；【查】医疗废物交接记录，物品消毒。上岗前培训资料，环保部门的排污许可证【追】病理性废物交接数量与临床相符院感组追踪地图1践躯摔钦饿奋咨咸挽纯速删氛按私壁纠烟喂媚皖什滴满

46、会畏仔汇己檄迸荫冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月评价要点：【看】布局、流程、标识，手消毒设施，防护用品使用，患者防护用品，一次性高值耗材存放，空气净化设备，污物处置等；【问】一次性高值耗材处置流程、连台手术空气、物表、地面消毒方法，铅衣清洁消毒方法，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，空气、物表、手监测记录，职业防护培训及应急演练记录，体检档案，诊疗场所、人员放射剂量监测记录；科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】抽2份介入手术病历，到临床查看抗菌药物预防使用情况以及导管处置情况是否规范访谈人员：患者及家属、护士、护工、保洁员

47、介入室新生儿科（室）访谈人员：主任、护士长、护士、保洁员评价要点：【看】布局、流程、标识、功能间配备，防护用品使用，探视制度，家属宣教、探视通道手卫生设施、防护用品配备，手卫生设施、床间距等。【问】暖箱、奶瓶、奶嘴、呼吸机管路、衣物、被服等常用物品及空气消毒方法，手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，血标本留取方法。【查】暖箱、奶瓶、奶嘴、婴儿用品、呼吸及管路等清洁消毒情况，隔离标识，查看多重耐药菌感染防控措施落实，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量手术室访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师、患者及家

48、属评价要点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用品使用，无菌物品存放，器械清洗消毒设备、麻醉机管路消毒设施，空气净化设备，温湿度控制面板、清洁用品，污物处置等；【问】手术室自行消毒器械处置流程、层流设备维护保养措施、连台手术时消毒方法等，职业暴露处置流程；【查】清洁状况，医务人员外科手消毒，查看腔镜器械包、骨科手术包，器械清洗消毒设备使用记录、生物监测记录，空气、物表、手监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录；【追】（病理性）医疗废物交接记录。供应室访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员评价要点：【看】参照验收标准查看布局、分区、标识，洗手设施，医务人员

49、着装及防护用品使用，清洗设备、温湿度表、清洁用品，污物处置等；【问】清洗质量检查方法及标准，布类辅料质量检查方法及标准、灭菌质量监测内容及方法，各环节工作质控标准，发生切口感染后器械处置过程如何追溯，职业暴露处置流程；【查】回收清单，清洗质量检查记录，灭菌质量监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录；【追】定期征求意见资料。输血科访谈人员：主任、检验师、相关科室医护人员评价要点：【看】布局、分区、标识，储血设备是否齐全，血液保存环境，手卫生设施，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】用血计划、储血量、特殊用血应急协调机制、临床用血分级管理制度知晓，操作台面消毒方法，手卫生指证；【

50、查】科主任职称证书，岗位培训证书及工作履历表，人员健康档案及值班表，委员会组成及工作记录；储血冰箱温度监测记录，储血冰箱定期消毒监测记录，血液储存标识及效期，血袋保存销毁记录，输血申请单填写，年度用血量统计表，血液库存预警机制；疑难输血病历会诊及输血不良反应调查记录；每月合理用血评价记录；输血知识培训资料；科室院感活动记录，职能部门监管记录。输血相容性检测的试验记录，室内质控记录及失控分析，室间质量评价合格证书。【追】抽查输血病历，查看大量输血审批、输液前检测项目、知情同意书签署、输血前评估指征及输液后效果评价、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血与发血量的记载；临床科室每月对医师合理

51、用血情况评价及考核资料；访谈临床医务人员与输血科沟通情况；追踪对输血科满意度调查；室内质控实验记录；上网核实室间质评不合格项目及是否及时分析、是否在成绩单上签字、整改记录等。产房评价要点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用品使用，无菌物品存放，空气净化设备，清洁用品，污物处置等；【问】自行消毒器械处置流程、连台分娩空气、物表、地面消毒方法等，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，查看产包器械清洗质量，空气、物表、手监测记录，抽查某年某月分娩数与胎盘处置数一致性，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】外科手消毒剂、洗手液、手消毒剂领

52、用量。访谈人员：医生、患者及家属、护士、助产士、护工、保洁员院感组追踪地图2抑狠瓤涛煎球帐枫肠政彭阮箔锻寐铰朱街割晋缀怨秩悟敞秉麦渐帐峭抖包冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月院感追踪地图3评价要点：【看】每台牙椅配一套手卫生设施，医务人员防护用品使用，手卫生执行情况，有独立的消毒间，布局符合要求，配备高压气枪、水枪、超声清洗器、注油机、封口机、清洗剂、清洗用具、灭菌器，无菌物品存放，抢救物品，清洁用品，污物处置等；【问】器械清洗消毒流程，职业暴露处置流程。【查】器械清洗消毒操作全过程，灭菌器使用记录本，灭菌效果监测（物理、化学、生物）记录，抽查2个

53、灭菌包（包内外灭菌标示、包装材料有无破损污垢、器械管腔轴节齿缝有无炭化污垢锈迹水渍、器械表面是否斑驳等），查看科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】清洗剂领用量与实际洗消数量相符。访谈人员：护士长、护士、患者及家属口腔科内镜室访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家属评价要点：【看】布局、分区（有独立的洗消间），手卫生设施，室内通风，医务人员防护用品使用，内镜洗消设备，超声清洗器，清洗剂，清洗用具，一次性耗材存放，抢救物品，清洁用品，污物处置等；【问】内镜清洗消毒流程，洗消设备及清洗用具消毒方法，职业暴露处置流程。【查】内镜清洗消毒操作全过程，内镜清洗消毒记录本，现场进行消毒剂浓度测

54、试，内镜消毒效果监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】清洗剂、一次性活检钳领用量与实际洗消数量相符。重症医学科访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价要点：【看】布局、流程、标识、功能间配备，防护用品使用，探视制度公示，家属宣教，患者通道手卫生设施、防护用品配备，各区域手卫生设施、床间距，温湿度表。【问】空气、物表、手消毒方法，手卫生指征，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控措施，血、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等；【查】2名病人“三管”留置与维护情况；查2份病历看“三管”置管指征、置管记录、每日评估、病原菌送检

55、、抗菌药物使用及更换依据等，根据细菌室结果查2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识、防控措施落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量。检验科访谈人员：主任、技师、保洁人员、患者或家属评价要点：【看】布局、流程、标识，手卫生设施，防护用品使用，冲眼器，污物处置等；【问】职业暴露处置流程及应急预案，标本溢洒处置流程，操作台消毒方法；【查】职业暴露培训及应急演练记录，实验室废弃物、废水处置记录，细菌室高压灭菌使用及监测情况，多重耐药菌

56、监测报告及定期汇总分析数据，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】抽查近期多重耐药菌感染病例，到临床病区查看相关防控措施落实情况；抽查传染病阳性结果，到预防保健科查看传染病报告情况。评价要点：【看】布局流程、分区（候诊区、接诊区、普通透析区、隔离透析区、水处理间、配液间、治疗室、库房、污物处理间、办公区），防护用品使用，各区域手卫生设施、透析机数量及编号、抢救物品，透析器材储存情况，清洁用品，污物处置等；【问】各区域工作人员岗位职责，应急预案内容，透析患者感染筛查内容，透析机消毒方法，普通阳转后如何处置，职业暴露处置流程。【查】规章制度、操作流程、应急预案，透析患者传染病筛查登记，

57、护理人员排班表，抽查普通透析区、隔离透析区病历各3份（病历书写、知情同意书、护理人员签字等），透析相关设备资质、档案、维护记录，透析用水各项监测报告，实时统计各种运行数据，网络上报信息核查，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手消毒剂领用量。访谈人员：主任、护士长、护士、技师、患者及家属血透室糠袁篡霉厅案用榆炯科济莹没申柜翔基愉霓屯顷合舀蹲汽呆奄省筋娠走瘪冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月冯忠军：从等级评审看感控工作(会议)7月外科病区 访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家属评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用品，污物处理等；【问】手

58、术备皮时间及方式，抗菌药物预防使用，职业暴露处置流程，物表、手消毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】抽查手术病历，查看预防手术切口感染措施落实，抗菌药物预防使用及临床用血情况，“非计划再次手术”相关制度及培训资料；定期分析本科室手术质量指标及改进资料；科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】手术医师资格分级授权动态管理情况，手消毒剂领用量、内科病区 访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价要点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用品，污物处理等；【问】手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控知识，血、痰、

59、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等。访谈病人及家属多重耐药菌感染注意事项；【查】查看12名病人“三管”留置与维护情况，抽查12份病历看“三管”置管指证、置管记录、每日评价、病原菌送检、抗菌药物使用及更换依据等，查看12名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识粘贴、防控措施落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，洗手液、手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量防保科访谈人员：主任、干事评价要点：【问】传染病日常监管方式，协助疾控中心疫情调查、采样、与处理情况，传染病防治知识及

60、疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，医院感染暴发处置流程等；【查】传染病监管记录，有数据或实例显示运用管理工具开展传染病有成效，传染病知识培训和公众健康教育资料；【追】传染病报告奖惩落实 。评价要点：【看】布局、分区（各区域缓冲间）、各功能间配备，医务人员着装及防护用品使用，各类防护用品储备，仪器设备，手卫生设施、清洁用品，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情报告规定，职业防护知识，职业暴露处置流程，空气、物表、手消毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】查看感染性疾病科设置文件，人员花名册及排班表、规章制度及岗位职责，传染病知识及技能培训资料，传染病报告登记本，科室院感