江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表_第1页
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文档简介

1、PAGE PAGE 3江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期： 年 月 日个人参保号姓名性别身份证号工作单位 年龄家庭住址联系人联系电话本人申请本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）： 年 月 日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。鉴定医生（签名）： 年 月 日医务科（医保科）意见： 盖章： 年 月 日社会保险经办机构意见审核意见：审核人： 年 月 日专用证签领情况签领人(代签领人)签名: 年 月 日复核意见：复核人： 年 月 日填 表 说 明一、基本医疗保险门诊特定病种名称

2、：100001恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 100002慢性肾功能不全（需透析）100003器官移植抗排异100004糖尿病100005冠心病100006高血压期以上100007肝硬化（失代偿期，100050代偿期）100008类风湿关节炎100009帕金森病100010系统性红斑狼疮100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）100013癫痫100014精神病100015脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）100016慢性阻塞性肺气肿100017慢性肾功能不全（不需透析）100018恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）100025肺结核活动

3、期间100026珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型地中海贫血除外）100027再生障碍性贫血100051慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）100052重型地中海贫血100040血友病100055艾滋病100054造血干细胞移植后（移植物抗缩主病及感染的治疗）100041儿童孤独症100056重性精神疾病100029小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)上表中病种名称除儿童孤独症和小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)为基本医疗保险一档门诊特定病种补助病种范围外，其他病种均为基本医疗保险特定病种门诊医疗费用补助病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：1.本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科（医保科）确认盖章，其中精神病、肺结核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定；2.江门市基本医疗保险特定病种认定标准规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；3.本人近期1寸免冠照片一张、身份证、社会保障卡。三、以上复印件须用A4纸复印。四、

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