儿科抗菌素使用规范课件

1、细菌耐药现状及儿科抗菌素选择浙江大学医学院附属儿童医院PICU张晨美内容提要抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及状况儿科细菌感染特点儿科如何合理使用抗菌素一、概况大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。 存在误区许多人认为抗生素是退烧药，随意使用 越是新的、贵的抗生素疗效越好 不少人随意使用抗生素预防细菌感染 细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素 滥

2、用抗生素的危害1.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。2.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。3.加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。 二、抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物分类繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类抗菌药物的作用机理青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素RNA 合成抑制喹诺酮类利福霉素类3、核酸合成抑制4、胞质膜抑制多粘菌素

3、 BDNA 合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类碳青霉素大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类 抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成三、抗菌素耐药机理及状况细菌耐药：全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是暂时的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要产生耐药原因大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头孢菌素选择出产ESBL、AmpC酶的耐药菌，导致多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)菌株大量出现。细菌耐药现状耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐甲氧西林的葡萄球菌（M

4、RSA）产ESBL酶，产AMPc酶的肠杆菌全耐药的铜绿假单胞全（泛）耐药的鲍曼不动杆菌耐万古霉素的屎肠球菌耐药问题1、超广谱内酰胺酶（ESBLs） 是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一类酶。2、高产头孢菌素酶（AmpC酶） 能水解头孢菌素 ,并对克拉维酸不敏感。AmpC耐药性几乎累及所有的-内酰胺类抗生素 ,例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、内酰胺与酶抑制剂的复合物 。只有碳青霉类例外。3、碳青霉烯酶（金属酶） 对碳青霉烯也产生耐药。 金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1

5、959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）万古霉素耐(药)量 (MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000耐药机制（绿脓）产 ESBL：3 代无效, 酶抑制剂有效产Amp C低产：3代有效高产：3代及酶抑制剂无效膜孔蛋白结构改变，膜通透性低 ：碳青霉烯耐药生物被膜形成：细菌难于清除，红霉素有效主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药产-内酰胺酶青霉素结合蛋白（PBPs）改变：多重耐药什么是多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)？多重耐药菌定义为一种微生物对

6、原敏感的三类（如氨基糖苷类、大环内脂类、内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药。泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 内酰胺类、碳青酶系 、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院2009年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院35011085儿科医院2382（5

7、8.8%）1650（41.2%）瑞金医院29801235儿童医院1600（57.9%）1157（42.1%）协和医院25711308重庆医大一附院1158280同济医院35041471甘肃省人民医院1135415浙医一附院41851776新疆医大一附院1138386北京医院1510473安徽医科大学一附院2021660广医一附院1684393昆明医学院一附院1633379合计310021266871.0%29.0%2009年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本（49.7）尿液标本（19.9）血液标本（10.8）伤口脓液（5.3）无菌体液（4.8）生殖道分泌物（1.7）粪便

8、标本（0.6）其他（7.2）CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌799225.78 金杆菌属2080.67 克雷伯菌属495916.00 摩根菌属1460.47 铜绿假单胞菌491215.84 产碱杆菌1130.36 不动杆菌属479615.47 气单胞菌属1130.36 肠杆菌属16845.43 沙门菌属990.32 嗜麦芽窄食单胞菌16565.34 罗尔斯顿菌属760.25 变形杆菌属9072.93 志贺菌属740.24 流感嗜血杆菌8942.88 普罗威登菌属370.12 沙雷菌属3891.25 博特菌属360.12 柠檬酸杆菌属3451.11 多源菌属3

9、20.10 其他假单胞菌3361.08 丛毛单胞菌240.08 其他嗜血杆菌3111.00 奈瑟菌属130.04 伯克霍尔德菌属3040.98 黄杆菌属120.04 莫拉菌属2360.76 其他2980.96 合计31002100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌株数 金葡菌411432.48 肠球菌属376929.75 凝固酶阴性葡萄球菌260020.52 （血液脑脊液等无菌体液） 肺炎链球菌10067.94 溶血性链球菌6815.38 草绿色链球菌（血液及无菌体液）1511.19 其他3472.74 合计12668100.0 浙医儿院检验科微生物室细菌分布 2009 2009

10、从各类标本中分离出细菌3857株,其中G-菌2236株, 占57.97%;G+菌1279株,占33.16%;真菌342株,占8.87%。 前十位G-菌前十位 G+菌 菌 名菌株数 百分率 菌 名菌株数 百分率大肠埃希菌38610.01表皮葡萄球菌3388.76肺炎克雷伯菌3719.62屎肠球菌2506.48鲍曼不动杆菌2175.63金黄色葡萄球菌1814.72铜绿假单胞菌1413.66肺炎链球菌1223.16阴沟肠杆菌1052.72溶血葡萄球菌1042.69流感嗜血杆菌671.74人葡萄球菌852.20产气肠杆菌611.53头葡萄球菌591.53枸椽酸杆菌511.51铅黄肠球菌571.48沙雷

11、菌411.03木糖葡萄球菌481.21嗜麦芽单胞菌401.03模仿葡萄球菌421.08 检验科2009年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院406/54874.1上海儿科医院/29/3418.5瑞金医院270/43262.5上海儿童医院/74/32322.9协和医院168/41740.3重庆医大一附院/73/11861.9同济医院355/56263.2甘肃省人民医院/83/15354.2浙医一附院135/27149.8新疆医大一附院/62/13247.0广州一附院45/13433.6安徽医大一附院9

12、5/19449.0 北京医院224/28678.3 昆明医大一附院148/20372.9总计2167/411452.7两家儿童医院MRSA检出率低2009年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院35/4283.3 上海儿科医院/198/433/45.7 瑞金医院109/13978.4 上海儿童医院/310/35387.8 协和医院147/21369.0 重庆医大一附院/33/3886.8 同济医院246/27390.1 甘肃省人民医院/104/13875.4 浙医一附院570/8

13、1470.0 新疆医大一附院/12/2060.0 广州一附院19/2382.6 安徽医大一附院134/18771.7 北京医院17/2665.4 昆明医大一附院33/4671.7 总计1967/274571.7MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%）MRSA的耐药率MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对内酰胺酶、 TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS的耐药率 MRSA，但对TMP/SMZ相反（

14、61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率（%）屎肠球菌耐药率粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药2009年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌肺克奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院337/63153.4 310/66047.0 28/8732.2 瑞金医院567/107652.7 144

15、/51328.1 19/11017.3 协和医院328/59854.8 102/34829.3 13/6320.6 同济医院644/82078.5 306/63148.5 9/4320.9 浙医一附院536/94456.8 234/59339.5 16/12313.0 广州一附院158/30851.3 78/20538.0 4/439.3 北京医院104/19553.3 39/11434.2 6/1833.3上海儿科医院534/96655.3 171/30855.5 4/775.2上海儿童医院280/52353.5 221/31270.8 3/2213.6重庆医大一附院161/28955.7

16、53/16831.5 0/410.0甘肃省人民医院150/199-24461.8 41/21121.7 2/1220.0新疆医大一附院134/30144.5 118/28241.8 1/616.7安徽医大一附院448/69564.5 139/28748.4 6/3517.1云南医大一附院134/40233.3 85/30128.2 0/130.0合计4515/799256.52041/493341.4111/69316.033.3-78.521.7-70.80.0-33.309年省儿院检测结果G-菌耐药情况大肠埃希菌386株(ESBLs 240株占65.22）肺炎克雷伯菌371株(ESBLs

17、192株占53.92）鲍曼不动杆菌217株（91.5MDR)铜绿假单胞菌141株（ 21.3MDR）2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4

18、头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低2009年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9头孢吡肟38.77.7庆大霉素59.916.2头孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9头孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亚胺培南2.13.1头孢唑林98.322.4美罗培南2.5

19、3.1头孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0头孢噻肟81.59.7环丙沙星42.316.6头孢他啶49.010.5复方磺胺甲噁唑71.225.7产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6% vs 24%），对其他药物耐药率高（50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上2009年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食

20、单胞菌（1656株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（304株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1头孢他啶11.186.5复方磺胺甲噁唑13.283.0美罗培南12.384.8米诺环素1.883.5复方磺胺甲噁唑16.874.5米诺环素11.678.32009年14家医院126株卡他莫拉菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢克洛0.0100.0头孢呋辛0.0100.0头孢曲松0.0100.0阿莫西林/克拉维酸0.0100.0阿奇霉素47.650.8克林霉素55.63.2复方磺胺甲噁唑0.896.0左氧氟沙星0.0100.02009年

21、14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物总体（882株）儿童株（617）成人株（265株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林26.564.229.259.319.276.9氨苄西林/舒巴坦7.992.18.092.07.892.2头孢呋辛2.695.52.895.12.196.6头孢噻肟6.993.19.290.86.193.9氯霉素10.181.810.382.29.580.5阿奇霉素2.797.31.598.57.792.3环丙沙星13.986.11.398.718.082.0复方磺胺甲噁唑62.634.466.430.952.243.9成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人

22、分离株2008年2009年2008年2009年株数%株数%株数%株数%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合计626100.0712100. 177100.0120100.0 2009年成人患者120株肺炎链球菌的耐药率(%)抗菌药物PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0红霉素90.77.0100.00.0100.00.0克

23、林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8四、儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性结果作出诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力小儿常见G-菌及其药敏革兰阴性菌的比例约60肠杆菌科细菌超过2/3(G-)大肠杆菌2/3对氨苄呈耐

24、药；对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率已超过40%；产ESBLs酶率达60以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感小儿常见G-菌及其药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产ESBLs酶菌株增多，产酶率可达50以上大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.550%）,对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很敏感小儿常见G-菌及其药敏流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占G-菌的1/10流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近30%），对复方SMZ的耐药率高，对氨苄耐药率近3

25、0%。,对二代头孢的敏感率下降，1020对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、SMZ-TMP等敏感小儿常见G-菌及其药敏非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。小儿常见G+菌及其药敏革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS

26、）约占70。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例约15，明显低于成人（6080%）。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS对SMZTMP耐药。小儿常见G+菌及其药敏肠球菌属肠球菌属多来自尿路和肠道以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药，出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）肠球菌对庆大霉素的耐药率日见增长。小儿常见G+菌及其药敏肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前已10，中敏菌株（PISP）的比例更高20%左右，不少城市已超过5060% PRSP

27、对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高小儿常见G+菌及其药敏链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青霉素、头孢霉素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。五、如何合理使用抗菌素临床选用抗菌药物的原则是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？适当的抗生素选择什么是“适当” ?正确有效的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗临床选用抗菌药物的原则经验性治疗 目标性治疗经验性抗菌药物选药

28、依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人基本原则抗生素的联合主要指:（1）繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由于作用于不同环节常可以获得增强作用。（2）速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加作用，从而控制感染治疗疾病。选择联合应用抗生素 1、单一药物不能控制严重感染，或混合感染。 2、病因未明而危及生命的严重感染。 3、需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。抗菌活性强（覆盖耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效

29、学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)MIC高于药物常规剂量时的血浓度，通常治疗无效抗菌药浓度大于MIC的时间MIC时间TMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间 抗生素应用不当常见原因 选用无效抗生素 剂量不足或过量 病毒感染性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不

30、当 过分依赖抗生素，忽视外科处理儿科临床如何选择抗生素上呼吸道感染 约有70%80%是由病毒引起的，如有细菌感染以溶血性链球菌为最常见，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰氏阴性菌。如有细菌感染，可选用适当抗生素药物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等） 肺部感染 引起细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。近年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌等占主要地位。医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎（HAP）：入院后48小时后出现入院时无潜伏机械相关性肺炎(VAP)：气管插管48-72小时后出现是HAP的特殊类型HAP: 早发

31、性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率早发HAP/VAP微生物学IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP/VAP共识可能的致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌

32、多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ESBL+）肺炎克雷伯菌 不动杆菌MRSAATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92起始抗生素经验治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的早发HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素： 头孢三嗪 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 （2

33、005年ATS指南）晚发HAP/VAP微生物学IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP/VAP共识可能的致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ESBL+）肺炎克雷伯菌 不动杆菌嗜肺军团菌多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ESBL+）肺炎克雷伯菌 不动杆菌MRSAATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92起始抗生素经验治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP/VAP/HCAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或抗假单胞菌碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或氨基糖甙类 万古霉素或利奈唑胺（2005年ATS指南）泌尿系感染 多为革兰阴性