2022年二级医院评审制度

1、第PAGE43页共NUMPAGES43页2022年二级医院评审制度严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。(1)有输血不良反应处理规范。(2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。核对、签字制度。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。应急预案汇编(实验室建立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。(2)有关键设备故障的应急措施。培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律

2、、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)(严格掌握输血适应症，用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道)(有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督)(实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本

3、采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)2022年二级医院评审制度（二）二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：评审标准编号：有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【a】符合“b”，并持续改进有成效。评审标准编号：有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检

4、查时提供保护隐私的措施。注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室icu病房均有床帘相隔开。附：相应图片。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。注。我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。附。我院医生与患者正在沟通的照片。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查

5、、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。【a】符合“b”，并持续改进有成效。注。对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经

6、管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，

7、打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和

8、活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。昌江县人民医院保护病人隐私制度与措施为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：一、制度医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2、为病人保守医疗_，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4、

9、严格执行执业医师法第_条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第_条规定。护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。二、措施为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。对异性患者实施隐_处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，

10、应尽量减少暴露。为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。住院病室要男、女患者分开，各病室床间_拉帘。医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。昌江县人民医院维护患者合法权益的管理规定为贯彻落实_，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制

11、定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如。医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和_规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院_小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目_，经医院伦理委员会审定。3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负

12、责，并在病历中记录。4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据_年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情

13、况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。_年_月_日【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。昌江县人民医院采取多种措施充分保障患者的隐私权针对目前我国对医

14、患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条件下在多张病床的病室设有移动性

15、屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。4、我

16、国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作为医护人员的一项法定的义务。如制定患者权益保_或在现有的消费者权益保_中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整

17、个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图)2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。(缺)医生办公室3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(附表)【a】符合“b”，并持续

18、改进有成效。保护患者隐私权持续改进有成效通过_学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护

19、理人员进行解释。4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者

20、面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。11、医护人员在工作中应

21、尊重少数民族及_的民族习惯及_。昌江县人民医院医务科_年_月_日病区环境管理检查反馈昌江县人民医院护理部检查存在问题：_年_月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。整改措施：针对_月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离

22、设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。追踪检查：在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也极大减少。检查存在问题：_年_月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史

23、的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。整改措施：针对_月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。追踪检查：在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问

24、题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。1.病床不少于_张。2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。3.每床建筑面积不少于_平方米。4.每床病室净使用面积不少于_平方米。_日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于_平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为11.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于_

25、%。二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速_配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。3.能承担省或市级科研项目。(三)指导基层与有关部门

26、协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的_机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。(一)_管理必备的有：1.行政管理_2.医疗、预防、教学、科研管理_3.护理管理_4.财务管理_5.总务保障_6.思想政治工作和职业道德教育管理_7.必备委员会(二)制度管理根据_年_部发布的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执

27、行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：1.医院工作制度2.各级各类人员岗位责任制3.各项技术操作规程4.职工继续教育制度(三)行政管理1.有健全的行政管理_，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。3.医院有各项行政管理工作制度，并_实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。(四)医疗管理1.有健全的医疗管理_，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医

28、疗工作。2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并_实施。3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。4.建立健全医疗质量管理_，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理_有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。(五)护理管理按护理管理标准及评审办法的有关要求管理。(六)教学、科研管理教学：1.有健全的教学管理_，有一名院领导分工负责教学管理工作。2.有切

29、实可行的教学规划和工作计划，并_实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。5._部认定的“教学医院”，按_部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定(待发)进行管理。科研：1.有专(兼)职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。(七)信息管理1.有健全的信息管理_和有关工作制度。2.应设立图书馆(室)，并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。(八)计量管理根据_计量法，医院必须加

30、强计量工作管理。1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：(1)计量管理办法。(2)计量人员岗位责任制。(3)计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。(九)财务管理1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。2.设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。(十)审计管理1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的

31、审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、_盗窃和严重违反财经法规事件。(十一)设备管理1.有健全的管理_，实行计划管理。_万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。(十二)总务管理1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3

32、.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。(十三)建筑管理1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。3.医院各部分(门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科(室)的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求)。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并

33、认真执行。不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理(一)医院应有切实可行的质量管理方案。(二)有院、科两级质量管理_。(三)质量管理的重点是。医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。(四)有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。(五)院内感染控制1.控制感染_应符合_年_部下发的建立健全医院感染管理_的暂行办法的规定。2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理办法。6.有特殊区域(如手术室、消毒供应

34、室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)的保洁监控措施。7.现场检验要达到规定要求。五、思想政治工作与医德医风建设_具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并_实施。3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期_学习，进行研究分析总结。4.认真贯彻执行医务人员医德规范及实施办法，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.有医院安全保卫管理_。2.有健全的医院安全保

35、卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。6.严格执行_、麻醉、精神药品管理制度。7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。七、医院环境1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。4.病房秩序良好，做到整洁、安静

36、、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。_室内采光、色彩设计符合卫生学要求。7.门诊噪音不高于_分贝，病房、手术室噪音不高于_分贝。二级医院分等标准本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。一、科室设置科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。(一)职能科室院办公室、政工科(含人事、宣教、保卫)、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科(室)(可含图书、病案、统计)、总务科、医疗设备科(组)、财务科。(二)临床科室1.一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科(以上三科也可合并建科)、皮肤科(可并入内科或外

37、科)、传染科、康复科、理疗科(可根据情况与康复科合并，但不能相互替代)、家庭病床科、中医科。2.二级专业组(室)(1)内科。应有_个以上专业组(室)。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。(2)外科。_个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。(3)妇产科。妇科、产科专业必设。(4)儿科。儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。3.重点专科(组)(1)全院至少应有_个重点专科(组)。(2)重点专科(组)的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。(3)重点专科(组)条件：学科带头人应具有副主任医师以上职

38、称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；有一定数量病床和必要的仪器设备；有切实可行的专业发展规划。4.icu与ccu(1)icu：内、外科必备(2)ccu：全院至少有_个(三)医技及其他业务科室药剂科(须建制剂室)、放射室、检验科、功能检查科(室)、病理室(科)、营养室(科)、手术室、消毒供应室、预防保健科。二、人员配备医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：1.医师与护士之比为12。2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1248。护师以上占护理人员总数_%。3.临床营养师至少_人

39、。4.工程技术人员(技师以上)适量。三、管理水平医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级(师)以上技术职称。2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法(规则、决策、授权、项目论证、质控图等)。3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并_制订医院发展规划、实施方案和审度计划。4.经常深入科室了解

40、情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。5.注意公共关系，能争取地_府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度_%。四、技术水平医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。(一)临床科室1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。2.能成功地开展附件一所要求的诊疗技术。(二)医技科室1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。2.能成功地开展(附件二)所要求的检测项目。(三)重点专科(组)1.能熟练地开展(附件一)所列之专科诊疗技术。2.能接受其他二级

41、医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。(四)预防保健和社会医学服务医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。1.指导基层，取得实效。2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。4.开展家庭病床服务。5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。五、信息管理医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出

42、对策。3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学(含护理、医技等)的中文情报工作。6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。9.应设立医学图书馆(室)，具有足够的医学专业图书和期刊。六、教学、科研(一)教学1.有切实可行的在职职工在职教育规划。2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。4.能承担基层单位的中级卫生技术人员

43、的进修和培训工作。5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。6.如实被认定教学医院，应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定的要求。(二)科研有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文_篇。3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果_项。七、医疗设备医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。1.常规设备齐全。2.专科设备适宜。3.大型设备有成本效益分析。八、各项统计指标1.门诊诊断与出院诊断符合率_%2.入院诊断与出院诊断符合率

44、_%3.手术前后诊断符合率_%4.临床与放射线诊断符合率_%5.临床病理诊断符合率_%6.入院三日确诊率_%7.门诊收治待诊率_%8.b超检查阳性率_%9.大型_光机(_ma以上)检查阳性率_%10.临床化学室间质评实验室年平均每次vis15011.临床化学室内质控各项cv值在允误差范围内12.细菌质控，参加13.尸检率_%14.单病种治愈好转率平均值(与省内同级医院相比)(下同)15.危重病人抢救成功率_%16.病房抢救成功率_%17.无菌手术切口甲级愈合率_%18.单病种病死率平均值19.住院产妇死亡率_%20.活产新生儿死亡率_%21.单病种术后十日内死亡率平均值22.麻醉死亡率_%23

45、.门诊处方合格率_%24.门诊病历书写合格率_%25.住院病历甲级率_%26._光摄片甲级片率_%27.护理技术操作合格率_%28.基础护理合格率_%29.特护、一级护理合格率_%30.五种表格书写合格率_%31.常规器械消毒合格率_%32.责任制护理病区数_%33.陪护率_%34.住院病人就餐率_%35.治疗饮食就餐率_%36.病床使用率适宜范围85-_%_平均住院日_天38.病床周转次数_次/年39.副主任医师以上出门诊_次/周40.医疗仪器设备完好率_%41.院内感染率_%42.无菌手术切口感染率_%43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数044.传染病登记报告漏报数0_年一级以上责任医疗事故发生

46、数0医疗事故正确处理率_%46.每百张病床年严重差错发生数1_年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)48.平均单病种医疗费用平均值49.平均每门诊人次医药费用平均值50.卫生技术人员三基考核合格率_%51.一人一针一管执行率_%二级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理_体系(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。(二)执行二级(医院-科室)护理管理_体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。(三)建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模

47、式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相

48、结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。五)有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进(一)根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。(二)依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南(_版)等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。(三)开展优质护理服务试点工作，(可选，县医院为必选)。(四)实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。(五)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范

49、。(六)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。(八)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。(九)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(十)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。(十一)有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。(十二)按照病历书写基本规范书写护理文件。(十三)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理(一)有护理质量(安全)管理_，相关安全职责明确，有监管措施。(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到

50、位。(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(四)护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。20

51、22年二级医院评审制度（三）关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报尊敬的各位领导、各位专家：我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。一、医院基本概况：我院始建于_年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，_年_月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，_月份正式投入使用。医院占地面积_万_千余平方米，绿化面积达_%。业务用房面积_余平方米，固定资产_万元，医疗设备总值_万元，编制床位_张，开放床

52、位_张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇_余万人的医疗重任及基层的转诊任务。医院现有在岗职工_人(含新进人员_人)，专业技术人员_人。高级职称_人、中级职称_人，医技科室主管技师_人、主管药师_人，卫生专业技术人员占_%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等_个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、icu、血透室等_个二级科室。医技科室有：药剂科、检验科(输血室)、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等_个1必设科室，各科室具备开

53、展正常工作的条件和设备。医院经过近几年的发展，先后投资_余万元购置了ge双排螺旋ct机及后处理工作站、数字化摄影dr机、c臂_光机；dbs-420大型全自动生化分析仪、bc-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子_、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等_台大中型设备。_年门(急)诊_人次，住院_人次，急诊抢救_人次，手术_台次，全年业务收入_万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。今年以来，我院对照二级综合医院评审标准(_年版)的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到_万人次，住院_万人次，手术_台

54、次，全年总业务收入超过_千万元，入出院诊断符合率达到_%，病床使用率达到_%，甲级病历率达到_%，法定传染病报告率达到_%，患者对医院服务满意度达到_%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下，重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。_年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建二甲医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差

55、距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级2甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、_负总责、班子成员分工负责、职能部门_协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示

56、屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室_全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准_自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚

57、持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患3者安全目标管理等_余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。四、加强医疗管理，定期监督检查，_质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内

58、容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理_，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理_人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展_次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并

59、与绩效工资挂钩。2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院_学术讲座_余次，各科室每月开展业务学习1-_次。通过培训学习4使卫生技术人员医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任

60、制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，_医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书。重点是病历和处方的书写要符合病历书写基本规范，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期_医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床