冠心病抗血小板治疗

1、关于冠心病抗血小板治疗第一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月AtherothrombosisBlood PressureCholesterolABDCDiabetes动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 形 成 冠心病最重要的病理生理改变Plaque RupturePlaque Erosion心肌梗死不稳定心绞痛猝死稳定心绞痛全身性、全球性疾病第二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月斑块破裂血小板活化与聚集非闭塞性血栓急性综合征冠状动脉脑血管外周血管闭塞性血栓愈合与溶解斑块生长动脉粥样硬化性血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用Drouet L. Cerebrovasc Dis

2、 2002; 13（suppl 1）: 16.第三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病 脑动脉硬化 脑梗塞或脑出血外周动脉疾病 下肢供血不全 脚趾坏疽 冠状动脉硬化 冠心病 肾动脉狭窄 高血压 肾功能衰竭 颈动脉狭窄 一过性脑缺血眼底动脉硬化 眼底出血 髂动脉硬化 下肢供血不全抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成第四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死缺血性猝死动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病 抗血小板治疗不仅保护心脏，

3、还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成第五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生 第六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;

4、 326: 3816. * 猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且原因是冠心病 （CHD）只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死再发动脉粥样血栓形成事件的风险显著增高较普通人群再发事件风险大大增加 初发事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周动脉疾病增加57 倍 1（包括死亡）增加34 倍 2（包括短暂性脑缺血发作）增加23 倍2（包括心绞痛和猝死*）增加9 倍 3增加4 倍 4（仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡）增加23 倍 3（包括短暂性脑缺血发作）第七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月抗血小板治疗显示高度统计学益处11. Antithrombotic Tria

5、lists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*Vascular events=心梗, 卒中或血管性死亡疾病种类 % 血管事件相对危险性* 急性心梗急性卒中 既往心梗 既往卒中/短暂性脑缺血发作其他高危因素所有研究1.00.50.01.52.0对照药更佳抗血小板药物更佳30%11%25%22%26%22%FOR INTERNAL USE ONLY第八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现1. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205218.Antithromb

6、otictherapyStable anginaUAThrombolysisprimary PCIMinutes hoursDaysweeksSTEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisNew termOld termUA=不稳定心绞痛; NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死; PCI=经皮冠脉介入治疗FOR INTERNAL USE ONLYNon-Q-wave MIQ-wave Plaquerupture第九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月指 南 与 专 家 共 识冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗ACC/AHA Guidelines for the Managem

7、ent of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction （2004.7）ESC Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents （2004.1）ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation（2003）ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of

8、Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction （2002）ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina （2002）ACCP Antithrombotic therapy for coronary artery disease（2004.9）第十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月不同种类抗血小板聚集药的作用机理抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶AT

9、PcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2（H2）TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂ADP受体GPIIb/IIIA受体第十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月波立维的治疗效益1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132913392.Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288（19）: 241124203.Bertrand NE et al. Circulat

10、ion 2000; 102: 6246294.The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001;4954-02ASA = 阿司匹林ACS = 急性冠脉综合征PCI = 经皮冠脉介入术确立波立维超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性第一项针对动脉粥样硬化血栓形成的大规模研究，比较波立维与阿司匹林的疗效和安全性CAPRIE1（n=19,185）RRR 8.7%在迄今为止最大型的急性冠脉综合征研究中，明确波立维在标准治疗的基础上*的长期疗效CURE3（n=12,562）RRR 20%显著改善PCI术的预后确立波立维对PCI术患者在标准治疗基础上的长期疗效C

11、REDO4（n=2,116）RRR 27%在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗比较波立维与噻氯匹定的长期安全性和耐受性CLASSICS2（n=1,020）RRR 50%第十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CAPRIE：主要疗效结果（绝对获益）随访月数03691215182124273033361924040801201601Placebo arm extrapolated from APTC meta-analysis. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, and CAPRIE 2CAPR

12、IE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. P= 0.043n = 19185PlaceboASA （9586）Plavix （9599）每1000例患者事件数/年第十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月MI/缺血性中风/心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Follow-up累积事件发生率 %1612840ASAClopidogrelP=0.043ClopidogrelASA8.7%RRRITT analysis.CAPRIE Steering Committee.

13、Lancet. 1996;348:1329-1339.Anti-platelet Trialist Collaboration. BMJ 1994;308:81-106.N=19185氯吡格雷降低缺血高危病人事件率每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次抗血小板治疗的里程碑式进步25%RRRASA vs placebo第十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60:

14、34777. 3. Ringleb. Stroke 2004;35:528-532152200238141172204050100150200250300所有CAPRIE 病人（n = 19,825）（n = 8,854）（n = 4,496）事件发生率率/1000 病人 （平均随访2年） 阿司匹林氯吡格雷112834CAPRIE Study 有心血管事件史者Number of events prevented per 1000 patientsCAPRIE3年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（）有任何缺血事件病史2有严重急性事件病史（心梗或卒中）3第十五张，PPT共八十七页，创作

15、于2022年6月0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷和ASA联合治疗NSTE ACS*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中风/心血管死亡获益在用药数小时内即可出

16、现，并在12月内持续增加第十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月5.711.420.74.19.815.90510152025低危病人中度危险性高危病人MI, 卒中或血管原因死亡 （%）安慰剂波立维75mgp = 0.03p = 0.02p = 0.003n = 3,276n = 7,297n = 1,989氯吡格雷对TIMI危险程度高者疗效更显著1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 2. Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002; 39, （suppl B）:

17、 441B. ARR*1.6 1.6 4.8 RRR29% 15% 27%*绝对危险性降低相对危险性降低第十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月糖尿病高危人群和有CABG史的患者 复合终点发生率%P=0.042P=0.016P=0.0011.Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002;90:625-628. 2.Bhatt DL et al. . Circulation 2001;103:363-368 *复合终点包括：CVD死亡、MI、中风、和再次住院第十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月抗血小板治疗 NSTE ACSASAASA尽早使用，且无限期持

18、续用药 IA氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IA 住院病人如行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加氯吡格雷至少1个月IA，可持续9个月IB准备行PCI者应开始用氯吡格雷，维持至少1个月，非出血高危者持续9个月IB计划行CABG者提前57天停氯吡格雷 IBGP b/a受体拮抗剂计划行PCI者，术前在ASA和肝素基础上加b/a拮抗剂IA计划行PCI者，如已用ASA、肝素和氯吡格雷，可在术前用b/a拮抗剂IIaB有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不行PCI，可给eptibatide或tirofiban IIaA第十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月New

19、 Clopidogrel Clinical Trials in Acute STEMICLARITY TIMI 28COMMIT CCS - 2第二十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy （CLARITY） TIMI 28 TrialPurpose:This study investigated whether clopidogrel would produce greater angiographic and clinical benefits over placebo for patients

20、with acute STEMI treated with fibrinolytics and other standard care第二十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月研究设计1*ASA=150325 mg （if no ASA within prior 24 hours） as loading dose. Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolyticAll patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care直

21、至动脉造影 （28 天） 或 出院 （至多 8 天） n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA* 氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日一片安慰剂随机双盲、随机、安慰剂对照研究 18-75岁，发病12 小时的ST抬高心梗患者临床随访直至第30天主要终点:血管造影发现动脉闭塞 （TIMI 血流分级 TFG 0/1级）, 或动脉造影前发生死亡/心梗第二十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月入组标准1875岁发病12小时内的ST段抬高心梗计划行溶栓治疗主要终点出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞 （TFG 0/1）, 或动脉造影前发生死亡或心梗如未行动脉造影，出院前（至多8天

22、）发生死亡或心梗 次要终点动脉造影 （TFG 0/1）30天时的临床事件* （死亡、再发心梗或再发缺血发作）安全性终点主要: TIMI 严重出血次要: TIMI 轻微出血，颅内出血研究入组标准 & 研究终点1*CV death, MI, stroke or recurrent ischemia leading to urgent target vessel revascularization第二十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月STEMI : TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 闭塞TIMI 1:

23、 通过TIMI 2: 慢血流TIMI 3: 正常血流第二十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月背景：目前每四个急性心肌梗死患者行溶栓治疗，远远无法满足治疗的需求ST段抬高行溶栓治疗的局限性：近25%的患者灌注不良或发生再堵塞梗死相关动脉再闭塞导致长期死亡率翻倍，因此TIMI血流是重要的替代终点08162432404805101520闭塞畅通周死亡率 （%）Dalen, Gore, Braunwald et al.Am J Cardiol 1988; 62:179. Evidence for the open artery hypothesis:TIMI 1第二十五张，PPT共八十七页，

24、创作于2022年6月主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注安慰剂氯吡格雷P=0.00000036相对危险性 0.64（95% CI 0.53-0.76）1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1752n=173936%相对危险性降低动脉阻塞或死亡或心梗%第二十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Number ofOdds Event rates （%）CharacteristicpatientsreductionClopidogrelPlaceboOVERALL34913615.021.7Age5 g/dL or ICH1.31.1NSTIMI 轻微出血 （Hgb 3

25、-5 g/dL）1.00.5NS颅内出血0.50.7NS30期间出血TIMI 严重出血1.91.7NS行CABG者7.57.2NS行CABG 5天内给予研究药物9.17.9NSTIMI 轻微出血1.60.9NS安 全 性CABG患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的风险第三十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月TPASK氯吡格雷75mg 改善中短期急性心梗患者预后TIMI 1ASA +ClopidogrelASANEJM 1985;312:932APRICOTPlaceboASACirc 1993;87:152436% P0.00190 mins3 mos3.5 d47% P0.0012

26、2% P=0.26 New Engl J Med 2005; 352第三十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月风险和获益? 75岁的 STEMI 接受 ASA 和溶栓治疗， 氯吡格雷 300mg负荷量+75mg/d获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36% （p 0.1, NS0.40.60.81.01.21.41.61. Chen ZM et al. ACC 2005.第四十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Complementary Results of CLARITY and COMMIT for Patients with STEMISignifi

27、cant improvement in coronary perfusion and clinical outcomes versus standard care （CLARITY）Significant reduction in mortality for patients receiving clopidogrel versus standard care alone （COMMIT）No significant increase in major bleeding or ICH （COMMIT and CLARITY）第四十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月氯吡格雷 (75 m

28、g/d)在包括ASA的标准治疗基础上对急性心肌梗死患者的广泛获益氯吡格雷降低住院死亡率达 7% （p=0.03）氯吡格雷降低死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的风险达 9% （p=0.002）未明显增加严重出血（致死和需输血）的风险氯吡格雷：对急性心肌梗死患者挽救生命的药物且安全性良好Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005. 第四十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ConclusionsSTEMI is a sudden and severe consequence of underlying atherothrombotic disease, which

29、requires immediate reperfusion therapyClopidogrel reduced mortality and improved coronary perfusion and clinical outcomes for patients with STEMI receiving standard medical care （including thrombolytics and ASA）Clopidogrel （including a loading dose） does not significantly increase major bleeding or

30、ICH versus standard care aloneCLARITY and COMMIT complement the positive benefits of clopidogrel seen in other clinical trials and atherothrombosis populations第四十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Drugs that Failed to Show Mortality Reduction in STEMI in Past DecadeFOR INTERNAL USE ONLYDouble-bolus t-PATNKrPAnPA

31、GP IIb/IIIa inhibition+lyticOral GP IIb/IIIa inhibitionBivalirudinHirudinPexulizamabMagnesiumAdnosinePSGLGIKetc.第四十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CLARITY 和 COMMIT 研究完善了氯吡格雷75mg针对所有动脉粥样硬化血栓形成性疾病的积极获益波立维：迄今为止最大规模的、超过100,000例患者的临床研究项目已有超过41 Million患者接受治疗在整个研究项目中，各项研究结果高度一致，无论动脉粥样硬化血栓形成的风险人群采用的治疗措施早期和长期第四十六张，PPT

32、共八十七页，创作于2022年6月ACC/AHA 2004 年修订版ST段抬高心肌梗死治疗指南氯吡格雷 类既往行诊断性心脏导管术患者和准备行PCI治疗患者均应口服氯吡格雷，裸支架植入术后至少服用 1 个月，DES术后服用数个月（雷帕霉素支架术后口服 3 个月，紫杉醇支架术后口服 6 个月），无出血高危因素患者可口服 1 年。（证据级别：B）准备行冠状动脉搭桥术患者，至少术前停服 5 天，最好停服 7 天，除非急诊再灌注治疗，此时可加重出血的危险性。（证据级别：B） a 类 接受溶栓治疗但阿司匹林过敏或有严重胃肠道反应的患者可给予氯吡格雷治疗。（证据级别：C）第四十七张，PPT共八十七页，创作于2

33、022年6月ASA无过敏者75162mg /d IA，无限期服用氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）IC 计划行CABG者至少提前5天停药，最好提前7天，除非紧急血运重建危险高于出血并发症IB 已行心导管检查且准备行PCI者应开始服氯吡格雷，植入祼金属支架者维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月），非出血高危者可持续12个月IB如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防ICACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南（2004年7月修订版）第四十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ACS的抗血小板治疗NSTEACSSTE

34、MIPCIASAIAIAIAPlavixIAIAIAGP IIb/IIIa高危:IIA PCI: IAIIAPCI:IAACS/高危：IA稳定：IIB治疗方案ASAPlavix（首剂300mg 75mg/d） PCI/高危：GPIIb/IIIaASAPlavix（首剂300mg 75mg/d）PCI: GPIIb/IIIaASAPlavix（首剂300mg 75mg/d）ACS: GPIIb/IIIa第四十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月总 结急性冠脉综合征在现有标准治疗的基础上加用波立维能使心血管事件显著降低波立维首剂300mg，75mg/d，服用9 12个月为ACS 患者提供了

35、从即刻到长期的保护第五十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI 围手术期的药物抗栓治疗第五十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月急性血栓亚急性支架内血栓迟发性支架血栓不良大血管事件（MACE）其它血栓事件（所有动脉床）24小时发生率: 0.6%14周内发生率: 0.5%5.7%14周-1年: 4%21年的发生率: 15.8%3终生PCI围手术期的血栓发生率近期预防长期预防1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 2623. Steinh

36、ubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 （suppl）: I-380.第五十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血管收缩血栓形成机械性阻塞血清素释放血小板聚集远端栓塞血管收缩血管阻塞机械性栓塞内膜损伤1. Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-12542. 陈波等 南京医科大学学报 2003年9月第23卷第5期3. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 （suppl）: I-380. Abstract 1993.栓子碎片PCI后再狭窄机制支架第

37、五十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月支架植入血栓形成机制支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254第五十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月致血栓原性材料 设计 表面覆盖层 辅助治疗药物 （药物，放射）相关因素 形态测定异常 （支架膨胀，不均匀？） 形态学异常 （支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出） 血管机械性损伤 抗血栓治疗 生物适应性多支架冠脉血流患者/斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征 局部血小板聚集活性左室

38、射血分数工艺改进患者/病变血管的选择药物治疗优化操作技术栓子保护支架血栓的多种危险因素Circulation. 2003;108:2-5第五十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血小板聚集成血栓 血小板内皮细胞血小板粘附到内皮下组织血小板血栓形成血流中的正常血小板血小板粘附到损伤内皮并被激活血小板粘附和聚集过程内皮下组织Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA （Eds）. Antiplatelet Therapy in Clini

39、cal Practice. London: Martinunitz; 2000: pp.1535.第五十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.血小板的激活牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的聚集血小板的纤维蛋白条带流动的盘状血小板滚动的球形血小板半球形血小板平铺的血小板第五十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月抗栓药物的作用位点凝血酶溶栓剂纤维蛋白血 栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活血栓素A2胶 原阿司匹林A

40、DP噻氯吡啶氯吡格雷高胶原糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂Xa因子Bivalirudin 水蛭素Argatroban低分子肝素和肝素抗凝血酶组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原纤维蛋白原抗凝血酶第五十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月术中抗凝治疗抗血小板药物ASA所有耐受的患者（术前即开始应用）氯吡格雷所有支架植入的患者及许多其他患者GP IIb/IIIa 拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）阿昔单抗埃替巴肽替罗非班去年为55%PCI 围手术期的药物治疗第五十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月负荷量药物适应证负荷量维持量给药时间治疗持续时间ASA所有病人162-325 mg

41、162-325 mg PCI前终生口服口服 30 min氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg PCI前9-12 个月口服口服 4 HrGPIlb/IIIa 拮抗剂 Abciximab高危病人 0.25 mg/kg IV0.125 g/kg/PCI术前即刻PCI术后12hmin IV（max, 10 g/min）Eptifibatide高危病人 180 g/kg IV2 g/kg/min IVPCI术前即刻PCI术后1824h（max, 22.6 mg）2 boluses given10 min apartPCI 围术期及术后抗血小板治疗高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢

42、性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者Lange RA, Hillis LD. N Engl J Med. 2004;350:277-280.第六十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Combined Endpoint Occurrence （%）Days From RandomizationNo-PT - Placebo*PT- Clopidogrel*051007142128PT = Pre-treatment*Plus ASA and other standard therapiesDeath, MI, UTVR18.5% RRRP=0.23981432768.3%6.8%CREDO s

43、tudy 氯吡格雷预先治疗可获益JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.第六十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月氯吡格雷预先治疗的时机0.40.60.81.01.2Hazard ratio （95% CI）3 to 6 hrs7.97.0893 6 to 24 hr5.89.4 851 RRR -13.4P=NSRRR 38.6P=0.05RRR 18.5P=0.23Overall CREDO ResultsN PT-Clopidogrel*No-PT*Events （%）No-PTBetterPT-ClopidogrelBetter PT= Pre-t

44、reatment* Plus ASA and other standard therapiesSteinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.第六十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CREDO：28天结果*从PCI 至28 天，在标准治疗基础上（包括ASA 325mg 从随机分组至28天） UTVR: 紧急血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002; 288（ 19）: 2411 242038.6 % RRR P = 0

45、.051随机化后天数10987654321007142128预先治疗 氯吡格雷 6h死亡，心梗, UTVR（%）未预先治疗 氯吡格雷*5.8%8.3%7.9%预先治疗 氯吡格雷 6-24h第六十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月氯吡格雷负荷量 (ALBION)抑制血小板聚集Montalescot, Paris 20052.5%3.7%4.5%50%43%35%300 mg600 mg900 mg肌钙蛋白-升高第2天103 名患者, NSTE-ACS 48 h20 mol / ADP (AUC)nsp 0.05ns第六十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月氯吡格雷负荷剂量: 3

46、00mg vs 600mg？PCI-CURE、CREDO 300mgISAR-REACT 600mgACCP PCI后抗栓治疗指南（2004.9）：支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷 300mg 负荷量（1B）支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷 600mg 负荷量（2C）第六十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel 时间PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600 mg 2。1. Catheter Cardio

47、vasc Interv 2002;55（4）:436-412. Popma JJ. Chest 2004;126（3s）:576s-599s负荷剂量用600 mg 或 300 mg？第六十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI 术后长期抗血小板治疗第六十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月氯吡格雷长期应用CURE / PCI-CURE持续服用氯吡格雷平均9个月CREDO持续服用氯吡格雷12个月结果：显著降低死亡、MI、中风联合终点事件发生率第六十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI-CURE study0.000.050.100.150100200300400

48、随访天数累积风险率安慰剂 + ASA氯吡格雷 + ASA10心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%RRR 31%（P 0.002）Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733. A. 行PCI的中位时间 B .PCI 后30天BAPCI术后氯吡格雷和ASA长期治疗第六十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI-CURE： PCI前、后每个阶段皆可从氯吡格雷获益RRR 31% 32% 34% 21%*P=0.002Mehta SR et al. Lancet 2001:358:5

49、27-33第七十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月27% RRRp = 0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效早 受益随着时间增加良好的病人治疗Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 2420.CREDO Study PCI术后氯吡格雷和ASA长期治疗第七十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月遵从指南，提高治疗成功率第七十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PCI术后血栓高风险机制 急性冠脉综合征病人伴多个血栓高危因素 PCI造成局部血管

50、损伤、斑块破裂 支架金属表面生物血液相容性降低 冠脉其他部位粥样硬化性血栓的进展 特殊介入器械造成血管内皮延迟愈合PCI术后血栓形成的机制、风险及危害第七十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月抗血小板治疗 PCIASA 无禁忌证者使用ASAIA 用于任何介入治疗 IB氯吡格雷 存在ASA绝对禁忌证者用氯吡格雷替代IIaB 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续4周IA 血管内放射治疗术后持续1年IC 药物洗脱支架术后持续612个月ICGP b/a受体拮抗剂 PCI治疗的复杂病变、糖尿病、有危险或真性血管闭塞、肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可用GPb/a拮抗剂IIaC第七十四张，PPT共八十

51、七页，创作于2022年6月ACC/AHA 不稳定心绞痛和NSTEMI治疗指南（2002年修订版）：PCI术后长期抗血小板治疗指南及专家共识ASAASA尽早使用，且无限期持续用药 IA氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IA行PCI者应用氯吡格雷至少1个月，非出血高危者持续9个月IB计划行CABG者提前57天停氯吡格雷 IB第七十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ACCP PCI抗栓治疗指南（2004年9月ACCP第七次抗栓及溶栓治疗会议）ASAPCI后长期应用，75162mg /d IAPCI后与氯吡格雷和华法令联用时剂量75100mg/d IC+氯吡格雷 建议氯吡格雷和AS

52、A联合应用IA建议以氯吡格雷取代噻氯匹啶 IA PCI后在ASA基础上加用氯吡格雷75mg/d，至少912个月IA 对于粥样硬化低危病人（如冠脉孤立病变），行祼金属支架后推荐氯吡格雷治疗至少2周IA，行雷帕霉素洗脱支架术后23个月1C+，紫杉醇洗脱支架术后至少6个月IC 第七十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ACC/AHA NSTE ACS指南（2002） PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用1-9个月ACC/AHA STEMI指南（2004） PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用12个月ACCP PCI后抗栓治疗指南（2001） 在支架植入术后，氯吡格雷持续使用14-30 d

53、ESC NSTE ACS指南（2002） PCI后无出血禁忌，氯吡格雷可持续使用9-12个月ACCP7指南（2004）PCI后在ASA基础上加用氯吡格雷75mg/d，至少9-12个月氯吡格雷循证医学证据推进指南的发展Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.2004 ACCAHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarc

54、tion.第七十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ACC/AHA NSTE ACS指南（2002） 在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用9个月ACC/AHA STEMI指南（2004） 在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用12个月 是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？ 长期治疗的效益/价格比？ACCP PCI后抗栓指南（2001） 金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用1430d氯吡格雷的长期应用 指南的变迁第七十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月1. Emory Health Sciences press release. Nov, 12, AHA2003成本增加高效值得的花费占

55、优势（节约成本）排除有疑问疗效降低成本降低可能有良好的潜力波立维显示卓越的成本-效益CURECREDOPCI-CURECAPRIECAPRIEhigh risk成本阈值: 20.000 至 50.000 US$第七十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月The Ongoing Clopidogrel Clinical Trial Program Covers All Manifestations of Atherothrombosis1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Diener HC et al. Lancet 2004; 364: 331337.3. The CURE trial investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.4. Bertra