强直性脊柱炎的诊断及治疗介绍学习ppt

1、强直(Zhi)性脊柱炎的诊断与治疗第一页，共一百零一页。摆在我(Wo)们面前的问题我们无能为力吗? 强直性脊柱(Zhu)炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病第二页，共一百零一页。提(Ti) 纲什么是强直性脊(Ji)柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗第三页，共一百零一页。什么是强直性(Xing)脊柱炎AmkglosingSpondytitis第四页，共一百零一页。1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性

2、关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年希氏(Shi)内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为(Wei)什么要从类风湿关节炎中分出来第五页，共一百零一页。A Very Long History椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于(Yu)近现代人类第六页，共一百零一页。Dr. J Rogers800 B. C.第七页，共一百零一页。 大转子部位的附着点(Dian)炎第八页，共一百零一页。 AS RA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁3

3、0-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15205%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs 与 DMARDs NSAIDs 与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节(Jie)炎的区别第九页，共一百零一页。脊柱关节病的主要(Yao)病理过程肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第十页，共一百零一页。为什么影响脊(Ji)柱和髋关节第十一页，共一百零一页。附着点炎炎症(Zheng

4、)-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化. 腰痛，臀区痛，肩(Jian)痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第十二页，共一百零一页。肌腱(Jian)附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨(Gu)化的进展第十三页，共一百零一页。 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结(Jie)构髋关节强(Qiang)直第十四页，共一百零一页。 骨赘代替椎体(Ti)间的韧带第十五页，共一百零一页。椎体角的骨炎 反应性的硬(Ying)化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成韧带(Dai)骨赘的进展第十六页，共一百零一页。 骨(Gu)桥形成第十七页，共一百零一页。 保留间隙的边(Bian)沿和中间的骨

5、化第十八页，共一百零一页。 炎症修(Xiu)复造成棘上韧带的骨化第十九页，共一百零一页。第二十页，共一百零一页。 竹节样改(Gai)变的腰椎第二十一页，共一百零一页。第二十二页，共一百零一页。强直性脊柱炎的诊(Zhen)断没(Mei)有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱第二十三页，共一百零一页。诊断(Duan)强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与(Yu)额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎第二十四页，共一

6、百零一页。正(Zheng)常人群第二十五页，共一百零一页。Gene1Gene 2Gene 3Gene 4发(Fa)病Environment多基(Ji)因遗传第二十六页，共一百零一页。炎性下腰(Yao)痛起病年龄30 (OR 7)腰椎活动(Dong)受限 (OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 1994第六十九页，共一百零一页。评价(Jia)指标晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）：BASDAI (Ba

7、th Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关(Guan)节肿胀和肌腱末端压痛的评估：第七十页，共一百零一页。Bath 强(Qiang)直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI)直观类比标尺 (VAS) 10 cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲(Qu)和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助第七十一页，共一百零一页。Bat

8、h 强直性脊柱(Zhu)炎活动指数Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)直观类比标(Biao)尺 (VAS) 10 cm计算以下问题的平均得分： 在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿 触疼区的不适水平 晨僵程度晨僵时间第七十二页，共一百零一页。强直(Zhi)性脊柱炎的总体评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)ASAS 20: 在以下4个方面至少有三个方面改善 20% 或者在0100的评分中改善

9、的绝对数 10 :患者的总体评价 (by VAS global assessment)疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值)功能评价 (BASFI)炎症 (晨僵(Jiang)强度和持续时间)ASAS 50, ASAS 70加重的标准(以上指标 20%以上的恶化)第七十三页，共一百零一页。强直性脊柱炎工(Gong)作组评价Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体(Ti)功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价.第七十四页，共一百零一页。ASAS/OMERACT Core

10、Domainsvan der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record Keeping DCARTphysical functionspinal stiffnesspainspinal mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigueDCA

11、RT( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ) SMAR(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs) 第七十五页，共一百零一页。影像学(Xue)评价第七十六页，共一百零一页。X线骶髂(Qia)关节炎是一种后期表现第七十七页，共一百零一页。易于(Yu)发现椎体的骨折适于早期诊断第七十八页，共一百零一页。核磁共振检查可评(Ping)价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用(Yong)费用,不普及,未标准化,

12、难以重复检查第七十九页，共一百零一页。第八十页，共一百零一页。第八十一页，共一百零一页。第八十二页，共一百零一页。第八十三页，共一百零一页。Scoring methodsavailability, validation and progressionSI joints:New York criteria (5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Spine :Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spi

13、ne Score (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)HipBASRI-hipAvailable scoring methodsValidation and progressionBASRISASSSmSASSS第八十四页，共一百零一页。 同位(Wei)素扫面第八十五页，共一百零一页。其他影像学检(Jian)查同位素检查彩色超声CT介入检查：骶髂关节(Jie)穿刺活检术第八十六页，共一百零一页。第八十七页，共一百零一页。第八十八页，共一百零一页。药物治(Zhi)疗

14、NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现(Xian)者。慢作用药：是否就有改善病情作用？第八十九页，共一百零一页。改善(Shan)症状药真的只改善(Shan)症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD) 对多数NSAID治(Zhi)疗反应良好消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%第九十页，共一百零一页。Wander

15、A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65RCT比较连续和(He)间断应用非甾体药治疗AS 二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。第九十一页，共一百零一页。糖皮质(Zhi)激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强(Qiang)直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染第九

16、十二页，共一百零一页。改善病情药真的不(Bu)能改善病情吗 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy柳氮磺砒(Pi)啶甲氨蝶呤反应停植物药雷公藤白芍总苷第九十三页，共一百零一页。柳氮磺(Huang)砒啶Salfasalazine早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显 平均SEM推(Tui)荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效第九十四页，共一百零一页。改善病(Bing)情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持(Chi)将MTX用于AS治疗第九十五页，共一百零一页。帕米(Mi)膦

17、酸盐阻断TNF and IL- 6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头(Tou)痛，便秘，恶心（15%），且有因不良反应停药的报道第九十六页，共一百零一页。生物(Wu)制剂的价值超过类风湿关节炎吗目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物见效快,改善病情停药后易复发未观察到像在RA时联合应用 MTX + infliximab改善临床效果，减(Jian)少副作用的情况,尚无证据支持合并应用MTX的必要性美国FDA和欧盟批准第九十七页，共一百零一页。ASAS建(Jian)议的适应症应用了2种NSAIDs效果不佳单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs；外周关节病(Bi