肾性贫血的诊断及治疗介绍学习ppt

1、 肾性贫血的诊(Zhen)治第一页，共四十四页。贫血的定义肾性贫血的定义肾性贫血的检查肾性贫血的产生机制肾性贫血的流行病学肾性贫血的危害肾性贫血的治疗:EPO和铁剂(Ji)的使用第二页，共四十四页。贫血定(Ding)义 WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）120g/L；成人男性血红蛋白（Hb）130g/L；应考虑(Lv)患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。 第三页，共四十四页。肾性(Xing)贫血肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要因促红细胞生成素产生不(Bu)足而导致的贫血。第四页，共四十四页。肾(Shen)性贫血检查所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应

2、该定期检查Hb。女(Nv)性Hb110g/L，男性Hb120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。 第五页，共四十四页。肾性(Xing)贫血检查对于CKD患者，如未(Wei)发现有其它贫血原因，且血清肌酐176.8mol/L2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如后述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见后：EPO抵抗原因）。 第六页，共四十四页。肾性(Xing)贫血检查起始检查应包括下列项目： 红细胞计数、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度

3、（TSAT）、网织红细胞Hb量（CHr）等。有时需要做贫血的鉴别诊断影响贫血的因素分析(Xi)治疗效果不佳的原因分析第七页，共四十四页。CKD贫血的(De)发生机制第八页，共四十四页。贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率(Lv)增加第九页，共四十四页。CKD贫血的(De)进展第十页，共四十四页。人体各(Ge)个器官均受到贫血的影响第十一页，共四十四页。Hb与死亡(Wang)率第十二页，共四十四页。 肾性贫血的治疗 重(Zhong)组人促红细胞素的使用第十三页，共四十四页。促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，90%以上促红细胞生成素

4、由肾脏间质小管周围细胞产生，其余不到10%由肝脏等肾外器官产生。EPO需要与促红细胞生成素受体（EPOR）结(Jie)合起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成素的量减少而导致肾性贫血。第十四页，共四十四页。减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患者贫血提高生活质量和机体活动能力改善患者脑功能和认知能力降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率rHuEPO在CKD治疗中是不可缺少和替代的rHuEPO在CKD患者治疗(Liao)中的意义第十五页，共四十四页。rHuEPO治疗肾性贫血(Xue)的靶目标值目标值为Hb 110120g/L，建议Hb不超过130g/L。靶目标值应在开始治疗

5、后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。 对(Dui)血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。第十六页，共四十四页。rHuEPO的临床应用(Yong)时机 无论透析还是非透析的慢性(Xing)肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。 第十七页，共四十四页。静脉给药和皮下射同样有效。皮下注射的药效动力学表(Biao)现优于静脉注射并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPO的临床(Chuang)应用途径 第

6、十八页，共四十四页。对非透析的(De)患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，建议皮下注射。 rHuEPO的临床应用(Yong)途径第十九页，共四十四页。皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120 150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴(Ban)有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始

7、使用rHuEPO。 rHuEPO的临床应(Ying)用初始剂量第二十页，共四十四页。rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每24周检测一次(Ci)Hb水平；维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。rHuEPO的临床应用剂量调(Diao)整第二十一页，共四十四页。应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量： 初始治(Zhi)疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L 范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原 因，应增加rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使 用剂量25%50%，但不得停用。rHu

8、EPO的临床应用剂(Ji)量调整第二十二页，共四十四页。维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加(Jia)或减少rHuEPO剂量25%。 rHuEPO的临床应用(Yong)剂量调整第二十三页，共四十四页。 在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格，每周13次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者Hb水平的维持以及不(Bu)良反应情况，选择每周12次给药或每12周给药1次。rHuEPO的临床应用(Yong)给药频率第二十四页，共四十四页

9、。EPO抵(Di)抗皮下注射rHuEPo达到300IU(kgwk)(总量20000IUwk)或静脉注射rHuEPO500IU(kgwk)(总量30000Iu周)治疗4个(Ge)月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值第二十五页，共四十四页。EPO抵抗(Kang)的原因最常(Chang)见的原因：铁缺乏其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不充分、ACEIARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病因，及时针对病因进行治疗

10、调整。第二十六页，共四十四页。EPO的不良反应高(Gao)血压及高(Gao)血压脑病30%50%的患者在应用rhu-EPO治疗过程中（尤其是在治疗头3个月血红蛋白上升期）可见，甚至发生高血压危象。EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。机制(Zhi)比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性增加有关。第二十七页，共四十四页。EPO的不良反应血栓形(Xing)成或栓塞应用EPO治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改善。在EPO治疗早期

11、，总蛋白S及游离蛋白S的活性明显降低。因此(Ci)，在应用EPO时有发生血栓形成和栓塞的倾向。缺乏循证医学证据。第二十八页，共四十四页。EPO的不良反应(Ying)神经系统的不良反应在应用rhu-EPO过程中(Zhong)：神经系统方面的不良反应有头痛、暂时性肌痛。癫痫样发作，有文献报道发生率为6%（25/450），但无足够循证医学证据支持。第二十九页，共四十四页。单纯性红细胞(Bao)再生障碍性贫血(PRCA)患者通常在治疗4周后贫血突然恶化(Hb下降0.51.0g/dl/wk)，且白细胞和血小板正常。绝对网织红细胞计数100ng/ml、 TSAT20%第三十三页，共四十四页。铁(Tie)剂

12、治疗目标HD-CKD患者第三十四页，共四十四页。铁剂治(Zhi)疗目标:血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白500ng/ml，尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低500ng/ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全性资(Zi)料大量资料表明，血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平第三十五页，共四十四页。铁(Tie)量缺少的计算剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位g/l或mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。总剂量（mg铁）=体重（kg）(需达到的

13、血红蛋白量-实际血红蛋白量)（g/L）0.24+ 体内(Nei)储备铁量（mg）第三十六页，共四十四页。铁剂达标(Biao)方案方案一：每次透析时使用100-200mg，使治疗的总量达(Da)到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。方案二：每两周使用一支，全年仅需25支，1-3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。方案三：可将总剂量1000mg，分一次或二次注射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程第三十七页，共四十四页。静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持(Chi)方法静脉铁剂治疗模式阶段性

14、补铁 每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状况达标两种方式的铁剂累(Lei)积剂量相当维持稳定血清铁蛋白水平所需：第三十八页，共四十四页。铁剂(Ji)给药途径对于HD-CKD患者“最(Zui)佳铁剂给药途径为静脉”ND-CKD/PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可第三十九页，共四十四页。PD-CKD：静脉铁剂(Ji)VS.口服铁剂第四十页，共四十四页。Fe静脉注射(She)铁剂口(Kou)服铁剂肌肉注射铁剂铁剂的种类右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁硫酸软骨素铁第四十一页，共四十四页。蔗糖铁通常被认为是(Shi)最安全的静脉铁，其次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖