《社区护理学》第五章以家庭为中心的护理

1、01 概 述家庭家庭健康1.1 家庭家庭的组成形式受社会背景的影响，在不同的社会发展阶段对家庭的定义不同。传统意义的家庭（family）是指靠婚姻、血源或收养关系联系在一起的，两个或更多的人组成的一个社会基本单位。现代意义上的家庭是指由两个或两个以上具有婚姻、血缘、情感、经济供养关系的人员组成的共同生活和彼此依赖的社会基本单位。（一）家庭的概念1.1 家庭（二）家庭的类型核心家庭1核心家庭是我国当前最主要的家庭类型，其特点是家庭成员少、结构简单、容易沟通、家庭权力集中、有利于解决家庭重要事件；但可利用的家庭资源少，当面临家庭困难时，容易出现家庭危机。主干家庭2即直系家庭，是核心家庭的纵向扩大，

2、指由父母、已婚子女及第三代人组成的家庭。家庭成员多，家庭关系复杂，家庭权力不集中，但可利用的家庭资源多。1.1 家庭联合家庭3即旁系家庭，是核心家庭的横向扩大，指由两对或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。包括年长的夫妇和其两对以上的已婚子女及孙子孙女居住在一起的家庭。单亲家庭4即由离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养子女组成的家庭。1.1 家庭其他5即一些不完整的家庭，如单身家庭、重组家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。以上类型的家庭有家庭角色缺损，因其家庭结构的不完整性或不稳定性，有可能发生或诱发各种健康问题。1.1 家庭家庭结构（family structure）是指家

3、庭中成员的构成及其相互作用、相互影响的状态，以及由这种状态形成的相对稳定的联系模式，包括家庭外部结构和家庭内部结构。家庭外部结构是指家庭人口结构，即家庭的类型；家庭内部结构是指家庭成员间的互动行为，包括家庭角色、权利、沟通方式与价值观，反映家庭成员之间的相互作用及相互关系。1家庭结构（三）家庭的结构与功能1.1 家庭（1）家庭角色 指家庭成员在家庭中的特定地位，代表个体在家庭中所应执行的职能。家庭成员中每一个成员承担一个以上的角色，每个成员所扮演的家庭角色成功与否，是影响家庭健康的重要因素。1.1 家庭（2）家庭权利传统权威型；情况权威型；分享权威型；情感权威型。（3）沟通方式 指家庭成员间进

4、行情感、信息交换的方式，体现家庭成员间的相互关系。良好的家庭沟通能化解家庭矛盾、解决家庭矛盾、促进家庭和谐。1.1 家庭（4）家庭价值观 家庭价值观指家庭在价值观念方面所特有的思想、态度和信念，主要受家庭所处的文化背景、宗教信仰和社会价值观影响。家庭价值观直接影响家庭成员的就医和遵医行为、不良生活方式的改变等。 社区护士了解家庭价值观，尤其是家庭健康观，有助于与家庭成员共同制订合理的家庭护理计划，有效解决家庭健康问题。1.1 家庭（1）情感功能；（2）生殖功能；（3）社会化功能；（4）经济功能；（5）健康照顾功能。2家庭功能1.1 家庭一般来说，家庭的发展阶段从夫妻结婚组成家庭开始，经历子女出

5、生、成长、工作、结婚而自组新家庭，夫妇又重回二人相处局面，最终该家庭因夫妇去世而消失。杜瓦尔（Duvall）的家庭生活周期理论将家庭生活周期分为8个阶段，每个阶段都有其特定的重要发展任务。Duvall的家庭生活周期理论倾向于把所有的家庭都看成是核心家庭，所以并不能代表所有家庭，即并非所有家庭都需经历这8个阶段。（四）家庭生活周期及其护理要点1.2 家庭健康（一）家庭健康的概念家庭健康（family health）是指家庭系统在生理、心理、社会关系和精神方面的一种良好的、动态变化的稳定状态。家庭健康是针对家庭整体而言的，而不是单纯指每个家庭成员的健康状态。即使家庭中每个成员都健康，但作为家庭整体

6、也可能存在问题，如家庭经济条件有限，不能支持子女的教育、发展，影响家庭功能的发挥，同时还可能影响子女与父母间的感情，这些都是家庭不健康的表现。1.2 家庭健康（二）家庭健康应具备的条件家庭成员间良好沟通促进家庭成员的发展有效的家庭角色结构积极地面对矛盾及有效解决问题有健康的居住环境及生活方式与社会保持联系1.2 家庭健康（三）家庭对健康的影响1对遗传的影响遗传是影响人类健康与疾病的重要因素之一，某些疾病如高血压、糖尿病、癌症等可以直接通过家族遗传而来。1.2 家庭健康2对生长发育的影响家庭是儿童生长的基本环境，家庭的价值观直接或间接地影响儿童生理、心理的生长发育，如家庭暴力、单亲家庭等家庭状况

7、对儿童的成长和教育非常不利，容易使孩子产生自卑、抑郁、适应能力差，甚至自杀等精神障碍。1.2 家庭健康3对疾病传播的影响疾病在家庭中的传播多见于传染病和神经官能症。家庭成员长期居住、生活在一起，密切接触，传染病如结核病、肝炎、性病、肠道寄生虫病和皮肤病等很容易在家庭中传播。另外，患有精神性疾病母亲的孩子很容易患上精神疾病。1.2 家庭健康4对发病和死亡的影响许多疾病的发生与不健康的生活方式和生活习惯有关。家庭因素不仅影响患者及家庭对医疗服务的使用程度，还会影响家庭成员的发病和死亡，如压力水平高而支持水平低的孕妇出现产科合并症的比例升高。1.2 家庭健康5对康复的影响家庭的支持对各种疾病尤其是慢

8、性病、残疾的治疗和康复有很大的影响。例如，糖尿病控制不良与低家庭凝聚度和高冲突度有关，因为家庭的合作和监督是糖尿病患者控制饮食的关键。拓展阅读家庭情绪表露（family expressiveness）由美国学者Halberstadt在1986年提出，用来形容家庭成员间口头或者非口头情绪表达风格。他提出这个想法是鉴于观察到暴露于负面情绪的家庭环境的孩子更可能有负面的情绪和认知这一现象，因此他提出的一个假设就是持续不断的负面情绪将导致孩子形成负面的心理特征。他进一步指出，一个成长在家庭成员表达负面情绪的孩子和一个成长在家庭成员抑制负面情绪表达的孩子，他们会发展出不同的心理表征。同样的，孩子若成长在

9、一个鼓励情绪表达的家庭，他将更可能理解他人的情绪。在此基础上，他提出家庭情绪表露可以分为两个维度，分别为积极消家庭情绪表露拓展阅读极和支配服从，因此最终将家庭情绪表露分为4种类型：积极支配、积极服从、消极支配和消极服从。积极支配是指家庭成员间对情绪或者有关情绪事件的主动表达，例如鼓励；积极服从则是指对情绪事件的积极回应，例如支持。相反地，消极支配是指针对家庭事件或者家庭成员的消极表达，例如批评和指责；消极服从指处于压力情境下，家庭成员以消极情绪回应，如难过、哭泣等。02 家庭健康护理家庭健康护理的定义家庭健康护理的服务对象与工作特点家庭健康护理的工作内容2.1 家庭健康护理的定义家庭健康护理（

10、family health nursing）是指以家庭为单位，社区护士和家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥健康潜能，预防和解决家庭发展阶段的各种健康问题的活动。家庭健康护理有助于早期发现家庭健康问题，控制疾病发生、发展与传播，促进疾病的康复。2.2 家庭健康护理的服务对象与工作特点（一）家庭健康护理的服务对象有患病成员且家庭结构或功能不健全的家庭家庭生活周期某阶段适应不良出现健康问题的家庭2.2 家庭健康护理的服务对象与工作特点（二）家庭健康护理的工作特点1服务场所不受限制2服务对象是家庭3兼具福利性和商业性特点4长期性5家庭主体性2.3 家庭健康护理的工作内容（一）提供基础护理技术为

11、家庭患病成员提供可在居家环境下实施的临床护理技术服务，如换药、导尿、测血压、输液、注射、鼻饲、造瘘等。（二）提供康复保健和家庭健康指导在对患者照顾的前提下，培养患者的独立性，协助其提高生活自理能力。针对适应病后生活的慢性病患者及老年人，提出适当的康复护理计划，包括出院后保健、预防等。2.3 家庭健康护理的工作内容（三）协助家庭获得或改善健康的生活环境根据家庭经济能力，利用家庭现有条件，帮助家庭改善生活环境，为家庭成员提供一个安全健康的生活环境。协助家庭运用健康资源解决家庭的健康问题。（四）其他提供卫生宣教、营养指导、心理护理、健康咨询服务。03 家庭健康护理程序家庭健康护理评估家庭健康护理诊断

12、家庭健康护理计划家庭健康护理实施与评价 3.1 家庭健康护理评估（一）评估内容根据Friedman家庭评估模式，评估内容主要包括家庭一般资料、家庭结构、家庭功能、家庭生活周期等。详见教材第99页，表5-2。3.1 家庭健康护理评估（二）评估工具家系图，又称家庭结构图，是以家谱的形式展开家庭结构、家庭关系、生活事件、健康问题等家庭信息。社区护士根据家系图能迅速评估家庭基本情况、判断家庭健康角色和家庭重点干预对象。1家系图3.1 家庭健康护理评估家系图3.1 家庭健康护理评估家庭功能评估表，又称家庭关怀度指数，是用来粗略、快速检测家庭功能的问卷，反映个别家庭成员对家庭功能的主观满意度，适合在社区使

13、用。该评估表共有5个题目，每个题目代表1项家庭功能，分别为适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成熟度（growth）、情感度（affection）、亲密度（intimacy），简称APGAR家庭功能评估表。2家庭功能评估表3.1 家庭健康护理评估经常（2分）有时（1分）几乎从不（0分）1当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助（适应度）2我很满意家人与我讨论各种事情及分担问题的方式（合作度）3当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持（成熟度）4我很满意家人对我表达感情的方式及对情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应（情感度）5我很满意家人与我共度时光的方式（

14、亲密度）APGAR家庭功能评估表3.1 家庭健康护理评估社会支持度是指以家庭特定护理对象为中心的家庭内、外关系的相互作用。社会支持度评估图中，连线表示两者间有联系，双线表示关系密切。社区护士通过社会支持度评估图可较完整地了解家庭目前的社会关系和可利用的资源。3社会支持度评估图3.1 家庭健康护理评估（三）注意事项社区护士进行家庭健康评估时应将家庭视为一个整体，可以家中特定的护理对象（如患者）为突破点，了解其家庭类型、家庭关系、家庭功能、家庭资源利用情况等。应避免护士在家庭评估时，仅注重收集家庭中患病成员的资料，而忽视其他成员的资料。1以家庭为整体3.1 家庭健康护理评估观察法和交谈法是收集资料

15、的主要方法。通过观察法可评估家庭环境和家庭成员之间的沟通方式；交谈法则可了解家庭成员的健康情况、家庭结构、家庭功能和家庭资源等。同时，社区护士还可利用查阅社区居民的病历记录、健康档案等方法来收集家庭资料。2运用多种方法收集资料3.1 家庭健康护理评估社区护士应认识到家庭的多样性，某一问题在不同的家庭可能有相同的表现，但问题的根源和处理办法可能不尽相同。在家庭评估前，护士往往倾向于利用自身的经验和感觉先做出主观判断，而导致错误的结果。3避免主观判断家庭结构、家庭生活周期和家庭成员的健康状况是动态变化的，所以在整个家庭护理过程中，应不断进行家庭评估，及时调整护理诊断和护理措施。4评估贯穿家庭护理始

16、终3.2 家庭健康护理诊断完成收集资料工作后，就进入分析与综合阶段，即对资料进行分类和解释，找出正常和异常表现，为提出护理诊断提供线索。（一）资料的分析与综合根据上述结果分析，该家庭存在且通过社区护理能解决的主要健康问题。另外，社区护士需根据问题的严重程度，按照由重到轻、由急到缓的原则将护理诊断进行排序。（二）确定护理诊断和排序3.3 家庭健康护理计划（1）家庭成员参与护理计划的制订。（2）计划应切实可行，操作性强，对家庭护理有指导意义。（3）目标设立要符合家庭实际情况。（4）计划制订要结合家庭健康价值观。制订原则如下：3.4 家庭健康护理实施与评价 家庭健康护理实施（family healt

17、h nursing implementation）是将家庭护理计划付诸行动的阶段。计划实施过程中，主要责任者和实施者是家庭成员，社区护士为家庭提供信息和指导，必要时给予帮助。（一）家庭健康护理实施3.4 家庭健康护理实施与评价 与家庭建立良好的人际关系，取得家庭的信任和支持。以全体家庭成员为服务对象，以家庭急需解决的健康问题为工作重点。运用护理程序并选择合适的护理服务提供形式。家庭成员是家庭健康护理的主体，鼓励全体家庭成员积极参与，促使家庭形成自我解决问题的能力。充分评估和利用家庭内、外部资源。与社区医生、康复治疗师及其他社会组织保持良好沟通，协助家庭获得有效的社会支持。原则如下：3.4 家庭

18、健康护理实施与评价 （二）家庭健康护理评价1过程评价评估阶段：评价资料收集方法是否合理，收集的资料是否完整，是否有利于确定家庭主要的健康问题；诊断阶段：评价护理诊断是否体现了家庭健康的主要问题，家庭成员对护理诊断的反应；计划阶段：评价护理计划的制订是否考虑到家庭资源实际情况，家庭成员对护理计划的态度；实施阶段：护理计划是否顺利执行。3.4 家庭健康护理实施与评价 2结果评价结果评价又称总结性评价，评价家庭在接受护理干预后的结果是否达到了预期目标。结果评价能使社区护士了解工作的可行性和有效性，为今后工作提供经验和建议。3.4 家庭健康护理实施与评价 （三）家庭健康护理评价的结果修改：护理程序的各

19、阶段都有可能根据评价的结果进行修改，从而使护理活动更符合家庭需求；继续：通过评价，社区护士发现评估、诊断、计划和实施过程对服务家庭是有效的，可以继续实施；结束：护理目标已达到，不再需要护理干预，社区护士与家庭伙伴关系暂时解除，护士退出家庭系统，这也是家庭护理程序的组成部分。04 家庭健康护理的方法家庭访视居家护理4.1 家庭访视（一）家庭访视的概念家庭访视（home visit）简称家访，是指为了维持和促进家庭健康，在服务对象的家里进行的有方法、有目的的交往活动。家庭访视是社区护士评估社区居民健康状况和对家庭进行健康管理的重要工作方法，是社区护理的主要服务形式。4.1 家庭访视（二）家庭访视的

20、目的早期发现家庭及家庭成员潜在或现存的健康问题，确认阻碍家庭健康的相关因素，结合家庭内、外部资源，寻求解决问题的办法。为居家患者或残疾人提供适当而有效的护理服务。提供有关健康促进和预防疾病的健康教育，提高家庭成员的自我健康管理能力。鼓励家庭充分利用健康资源，建立有效的社会支持系统。通过对社区某些具有共性健康问题的家庭进行评估和分析，提供判断社区健康问题的线索。有利于社区护士与服务对象建立融洽的合作关系，便于家庭护理计划的实施和评价。4.1 家庭访视（三）家庭访视的类型预防保健性家庭访视：主要进行疾病预防、保健方面的工作，常用于产前访视、产后访视和计划免疫等。评估性家庭访视：对服务对象的家庭进行

21、评估，常用于有家庭危机或心理健康问题的患者及年老、体弱、残疾人的家庭。连续照顾性家庭访视：为患者提供连续、定期的照顾，常用于有慢性病或需要康复护理的患者、临终患者及其家属。急诊性家庭访视：解决临时性的、紧急的情况或问题，具有随机性，如外伤、家庭暴力等。4.1 家庭访视（四）家庭访视的对象家庭访视的对象是管辖区内所有的家庭成员，重点是弱势群体，包括：生活特困家庭、健康问题多发家庭、结构不完整家庭、具有遗传性危险因素或有残疾者的家庭、功能不完善家庭、具有慢性病患者且缺少支持系统的家庭。4.1 家庭访视（五）家庭访视的过程1访视前的准备（1）选择访视对象（2）确定访视目的（3）准备访视物品（4）联络

22、被访家庭（5）安排访视路线4.1 家庭访视2访视中的工作（1）建立信任关系（2）护理评估、计划与实施（3）简要记录访视情况并预约下次访视时间（4）结束访视4.1 家庭访视3访视后的工作（1）消毒及物品的补充（2）记录和总结（3）修改护理计划（4）协调合作4.1 家庭访视（六）家庭访视时的注意事项1着装和态度着装要注意穿适合社区护士身份的职业服装，要整洁、便于工作。态度要求合乎礼节、稳重大方，能体现出对访视家庭的关心和尊重。社区护士应利用人际沟通技巧与被访家庭建立信任。4.1 家庭访视2伦理社区护士应保密被访视家庭的隐私，同时注意不要让自己的态度、价值观、信仰等影响访视对象作出决策。在与访视对象

23、建立良好的信赖关系的同时，也要注意不要表现出对某一家庭成员过分热情，以免被认为结成不适当的同盟关系。4.1 家庭访视3安全访视前应与受访家庭取得联系，确定地址、方向和到达方式，尽量要求服务对象的家属在场；与其他人员一起准备访视路线，并将当日访视家庭地址、电话等信息在单位备案；护士有权要求有陪同人员同行；如果在家庭访视时，遇到一些精神异常、易怒、情绪反复无常或有敌意的服务对象，社区护士在提供急需的护理后可立刻离开现场；如果在访视家庭中看到有打架、酗酒、有武器、吸毒等不安全因素，可立即离开，并酌情报告相关部门。4.1 家庭访视4访视时间访视时间以2060 min为宜，访视应避开家庭吃饭、会客和休息

24、时间。访视过程中要引导访视对象进入正题，合理打断闲聊，节约访视时间。5服务项目与收费预约访视时，与访视对象明确服务项目与收费项目，访视护士一般不直接参与收费。4.2 居家护理（一）居家护理的概念居家护理（home care nursing）是指社区护士直接到服务对象家中，向家庭中的患者、残疾人、精神障碍者提供连续的、系统的基本医疗护理服务。患者既能享受到专业的医疗护理服务，又能享受正常的家庭生活，减少医院与家庭间的奔波，节约医疗护理费用。4.2 居家护理（二）居家护理的对象及内容1服务对象（1）患者与家属有居家护理需求，且愿意接受居家护理相关的付费事宜。（2）病情稳定，且能在家中进行医护措施者

25、；患者家中必须有能担负照顾责任的人。（3）有明确的医疗及护理项目需要服务者。（4）患者自我照顾能力有限，如活动受限者。（5）签订家庭护理服务知情同意书。4.2 居家护理2服务内容（1）一般伤口护理：如压疮、外伤及其他原因所致的伤口护理。（2）各种导管更换和护理：如鼻导管、胃管、气切套管等。（3）各种注射：如肌肉、皮下、皮内、静脉注射，静脉输液等。（4）符合个别需求的护理检查：如小量灌肠、膀胱训练等。（5）一般身体检查：如量血压、测定血糖及尿糖、确立健康问题。4.2 居家护理2服务内容(续)（6）采集标本并送检：如血液、尿液、痰及粪便标本等。（7）各种个体化需求的护理指导。（8）营养及康复运动指导。（9）对家属的指导：4.2 居家护理（三）居家护理的形式社区卫生服务中心是我国主要的居家护理服务形式，由中心的社区护士为本社区的服务对象提供相应的护理服务。这种类型是城市社区卫生服务网络的主要组成部分，为患者居家护理提供了服务平台。1社区卫生服务中心4.2 居家护理家庭护理服务中心（family nursing care cente