家庭医生签约服务定位与设计-家庭医生签约服务提升课件

1、XX市家庭医生签约服务定位与设计XX市XX社区卫生服务中心政策背景实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。来源于第十九次全国代表大会报告政策背景国家卫生计生委主任李斌表示，要加强乡村医生队伍建设，力争到2020年，让每个家庭有一名合格的家庭医生，每个居民有一份电子化的健康档案，有一张智能健康卡，实现人人享有基本医疗卫生服务。来源于全国农村基层卫生工作会议政策背景政策背景政策背景政策背景政策背景主要内容签约服务的定位1Part签约服务工作基础2Part3Part签约服务包的设计4Part各级机构在签约中的作用1Part签约

2、服务的定位家庭医生签约服务定位最终目标提高区域性的健康水平以人为对象以家庭为单位服务对象参保人辖区内有固定住所的非参保人本地就读的在校生常住居民以团队的形式服务药剂师社区护士公卫医师全科医师其他成员家庭医师团队签约服务内涵基本医疗基本公卫健康管理基本医疗指居民在患病时，能以目前所能提供的，能支付得起的，适宜的治疗技术，并且满足其最基本治疗的最低层次医疗需求，其目的在于保障每一位患者最基本的生命健康权利。基本医疗服务内容主要包括常见病，多发病诊疗、慢性病治疗、转诊服务以康复服务等。基本公卫 健康教育 重性精神疾病患者管理中医药管理传染病报告和处理预防接种孕产妇健康管理老年人健康管理儿童健 康管理

3、 居民健 康档案 慢性病管理卫生监督协管结核病管理健康素养促进行动免费提供避孕药具 十四项公共 卫生服务 健康管理1234合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡健康教育与健康促进慢病自我管理小组危险因素随访监测健康评估与指导有针对性防治结合持续有效综合个性化2Part签约服务工作基础建立门诊统筹制度，实行社区首诊制度一、十年政策优势和成效首诊在社区，可直接报销70%，不限门诊次数，不设起付线和最高封顶线定点医疗健康管理逐级向上级医院转诊，报销逐级递减（镇街医院50%，三甲医院及专科医院报销35% ）东莞市社保结算方式总量控制、定额包干门诊基金按“人头付费、按月核定、年终清算、节约激励、超支不补”，镇

4、级财政兜底市社保局根据对社区卫生服务机构进行综合考评，并根据考评结果将合理结余部分返还给镇(街)财政用于社区卫生服务机构发展，部分用于医务人员绩效激励家庭医生根据患者病情进行分诊家庭医生人民群众的家庭健康顾问引导群众健康生活医疗卫生资源合理使用的分配者因病施治的评判者家庭医生患者病情三级医院二级医院基层医疗机构一级、社区普通患者社区首诊改变了过去医疗资源分配的方式较好地分配医疗卫生资源 公益性的医疗卫生资源分配上，公益性医疗卫生资源分配上要具有公平性（不等于平均分），不能只用市场调节的办法来解决，更不能仅凭某个人跑得快，或有钱有社会关系就多占有公益性医疗卫生资源。按关系分配按市场分配按排队分配

5、什么人能得到医疗卫生资源以什么方式得到医疗卫生资源在什么情况下得到医疗卫生资源 2017年东莞市社区卫生服务机构人均费用79.5元，如按2017年全市公立医院门诊人均费用208.8元概算，2017年约为群众节省医疗费用24.2亿元，较好地解决了群众“看病贵”的问题。节省医疗费用项目东莞市目标值全省排名到位的人均基本公共卫生服务经费（元）53.1749.766电子健康档案建档率（%）81.21759预防接种建证率（%）100.00908新生儿访视率（%）82.148521儿童健康管理率（%）83.388521早孕建册率（%）68.348521产后访视率（%）81.328521老年人健康管理率（%

6、）60.846713高血压任务完成率（%）52.0910021高血压患者规范管理率（%）75.19604糖尿病任务完成率（%）48.73100212型糖尿病患者规范管理率（%）74.72604严重精神障碍患者规范管理率（%）80.557520肺结核患者管理率（%）99.90902老年人中医药健康管理率（%）62.184510-36个月儿童中医药健康管理服务率（%）62.92456传染病疫情报告率（%）100.00951突发公共卫生事件相关信息报告率（%）100.00951二、公共卫生工作稳步推进2017年度基本公共卫生服务项目定量分析开展慢病患者专项检查高血压患者评估高血压的诊断及临床评估内容

7、初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断“高血压（原因待查）”。基本排除了继发性高血压，可诊断为原发性高血压或高血压病。高血压分级按照血压水平分1、2、3级。按照危险程度简化分为三层，即低危、中危、高危。按高血压防治指南进行规范化管理 项目 一级管理 二级管理 三级管理 危险分层 低危 中危高危、很高危非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始药物治疗(初诊者)随访观察3个月仍140/ 90 mmHg即开始随访观察1个月仍140/ 90 mmHg即开始 立即开始血压未达标或不稳定监测血压 3 周1 次 2周1 次 1周1 次血压达标稳定后常规随访测血压3 月1 次 2月1 次 1 月1 次

8、摘自中国高血压防治指南2010年版心脑血管事件发生率逐年下降寮步镇户籍参保人住院心血管事件统计年份2014201520162017急性心肌梗死71384257脑卒中总数251278240244事件总数322328286301户籍人口数74208768828012486288发病率（/10万）434427357349户籍参保人数逐年增加，目前正在进行数据校对。数据来源：广东省心脑血管事件监测点数据。广东省心脑血管事件发病率发病率2016年为426.14/10万；2017年为540.6/10万3Part签约服务包的设计第一，体检项目可报销（签约服务包）。第二，履约良好的家庭医生服务签约对象，社区首

9、诊门诊医保报销比例由70%提高至75%（提高居民依从性）。第三，减免一般诊疗费（居民健康管理包）。一、政策层面履约不达标，下个签约周期报销比例降回70%加大筛查力度，提高高血压患者发现率和管理率首诊测血压：门诊35岁以上患者高危因素筛查：肥胖（男性腰围90cm，女性85cm或BMI28Kg/m2）正在吸烟者BP130-139/85-89 mmHg血脂异常早发心血管病家族史二、重视健康管理和健康促进提出：18岁以上测血压开展健康评估与指导以家庭为单位的健康管理家庭居住环境协调家庭关系家族性健康问题生活行为习惯 家庭成员间互相督促，更有利于家庭共性健康问题的改善。定期开展履约服务履约评价履约提醒年

10、度服务计划表提高区域性的健康管理水平传染病流行情况0204血压、血糖控制情况03不良生活行为习惯改善情况05健康素养水平的提升01计划免疫接种情况慢性病患病率0607健康水平的提高情况心血管疾病发病情况08三、借鉴其他地区的设计思路上海深圳江苏大丰浙江广州四、以健康需求为导向普惠包健康管理包个性化服务包解决首诊问题提供基本公共卫生服务解决首诊问题落实基本公共卫生服务健康管理服务提供个性化体检项目基本公卫的提升版三大类，共11种服务包主要解决首诊问题，提供基本公共卫生服务签约服务费（免费）基本公卫经费基础包其他服务包的基础签约面广对履约良好的签约居民社区首诊门诊医保报销比例由70%提高至75%签

11、约周期：1年（两年内自动续签，两年后面对面续签）1.普惠包（1种）建立/更新健康档案每年更新，保持档案有效性测血压（18岁及以上） 筛查发现高血压患者预约服务转诊服务健康教育及健康素养促进服务预防接种传染病及突发公共卫生事件报告和处理免费发放避孕药具重点人群健康管理服务（儿童、孕产妇、老年人、慢病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等）普惠包服务内容解决首诊问题，落实基本公共卫生服务，提供健康管理服务签约服务费公卫经费、医保基金、个人自付强调主动服务，落实健康管理签约面广签约周期：2年2.健康管理包（2种）项目较少签约量大经费有限满足现阶段的健康需求居民健康管理包服务内容提供基础健康检查项目，筛

12、查我市常见健康问题健康体检发现健康问题空腹血糖血脂四项尿酸中医体质辨识推进中医药健康管理健康评估和咨询指导健康管理每年免收10次一般诊疗费以家庭为单位，签约后，所有签约家庭成员均可享受家庭健康管理包所提供的签约服务内容。所有家庭成员个人应先签约普惠包或居民健康管理包其中一种后，方可签约家庭健康管理包。家庭巡诊家庭健康咨询和指导家庭健康管理计划家庭健康提醒服务家庭健康效果评估制作和发放家庭健康档案家庭健康管理包服务内容提供个性化体检项目，是基本公卫的提升版签约服务费医保基金、个人自付不可单独签约，应先签约普惠包或居民健康管理包其中一种后，方可签约个性化服务包不设高端检查检验项目经费有限在基本公卫

13、基础上，满足重点人群健康需求签约周期：1年3.个性化服务包（8种）建议：先签约健康管理包个性化服务包服务内容服务包服务项目老年人增值服务包老年人跌倒评估；骨密度测定；肺功能检查。高血压包测血压（每月）；血常规、尿常规、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血脂；心电图；眼底检查；动态血压；专病评估及健康咨询服务。糖尿病包测血糖（每月）；血常规、尿常规、尿微量白蛋白、肝功三、肾功、血脂；心电图；眼底检查；专病评估及健康咨询服务。慢阻肺包血常规、尿常规、肝功、肾功；肺功能；胸部X光；心电图；专病评估及健康咨询服务。高血压高危人群包测血压（每半年）；动态血压；健康评估和咨询指导。糖尿病高危人群包测血糖；糖耐量试

14、验（空腹血糖5.7mmol/ L者）；健康评估和咨询指导。慢阻肺高危人群包肺功能；胸部X光；健康评估和咨询指导。中医服务包中医体质辨识和中医健康调养咨询及养生指导服务；中药封包、针炙、艾炙、天炙、红外线治疗、小儿捏脊摩腹推拿等中医药适宜技术康复治疗服务。家庭医生年签约服务费中的基本公卫经费支付部门，从基本公共卫生服务专项经费中拨付给社区卫生服务机构，并计入家庭医生团队绩效。不同服务包，绩效标准不同：以绩效为抓手，提高家庭医生团队积极性。五、以绩效为抓手普惠包健康管理包个性化包先签约健康管理包4Part各级机构在签约中的作用做好辖区内家庭医生签约服务宣传工作建立工作领导小组，落实工作责任多部门联

15、合，共同推进家庭医生签约服务落实家庭医生签约服务奖励绩效，提高医务人员签约积极性动员村委、计卫专干参与家庭医生团队的签约服务工作，提高群众依从性一、镇卫计部门落实分级诊疗构建基层全科团队与专科或综合医院专科医生组成的责任“三环”团队，促进基层医疗卫生机构与专科或综合医院形成双向转诊。做好上转、下转患者的信息互通与社区共同构建医联体，预留预约号共同做好家庭医生签约服务宣传工作二、医院提供基本诊疗和护理服务提供区域内各医院和医学专科的转介、分诊服务，建立双向转诊和会诊通道促进分级诊疗格局：家庭医生承担社区首诊和分诊的作用构建“三环”联动的一体化服务体系双向转诊：做好上转、下转患者的信息互通提供精准的转诊服务：建立医联体，预留预约号出院随访：出院后两周内进行病情跟踪回访三、基层医疗卫生服务机构“三环”联动的一体化服务体系：“一环”：加强家庭医生+助理的核心团队建设，提供便利化、个体化的健康管理服务；“二环”：加强与机构内各临床业务科室和辅助科