小儿脱水和液体疗法课件

1、小儿脱水与液体疗法邻水县中医医院 何亚莉 第一部分 小儿体液平衡特点及脱水小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点电解质组成特点： 细胞外液：Na+，Cl- , CO-3 细胞内液：K+ ，Mg2+ ， HPO2-4，蛋白质 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙、碳酸氢盐偏低。小儿腹泻的护理相关问题小儿体液平衡特点水代谢特点 （1)水的生理需要量：正常人体内水的出入量保持动态平衡。每日需水量与能量消耗呈正比，小儿因生长发育的需要，能量与水的需要量按体重计算较成人高。(2)每天排出的水分：小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，不显性失水也较多，按体重计算约为成人的2倍，平均42ml

2、/418kJ(lOOkcal)，其中细胞和皮肤失水分别为14ml/100kcal和28ml/100kcal。呼吸增快时，不显性失水增加45倍。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为17，故婴儿体内水的交换率比成人快34倍，所以小儿较成人缺水的耐受力差，容易发生脱水。小儿体液平衡特点 (3)消化道液体交换：正常人每天分泌大量消化液（约为血浆量的1-2倍。），其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出（8ml/kcal）。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。 (4)水平衡调节：体液调节功能

3、不成熟，年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度，并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。 （5）每天保留水分的0.5_3%用于体格生长小儿每日水的需要量 年龄 ml/kg 1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90不显性失水由皮肤和肺蒸发的水分，是调节人体体温的一项重要措施。温度每升高1，不显性失水约每日增加13ml/kg。小婴儿尤其新生儿要特别重视。不同小儿的不显性失水量（每小时ml/kg）如何判断小儿的脱水程度判断小儿脱水程度的

4、方法： 一看、二问、三摸、四听。如何判断小儿的脱水程度（看）看：一看精神：小儿脱水的首要表现就是精神变化。如果小儿精神尚可，还能大哭大闹或者玩耍自如，这说明脱水程度不重，如果小儿精神萎糜，陌生的接触不能引起哭闹，表现得异常安静，那肯定有严重程度的脱水。二看眼泪：如果哭时有泪，一般脱水不重，如果哭时无泪，则有中重度的脱水。三看眼窝：如果眼窝有凹陷，则脱水已比较严重，如果眼窝无明显改变，则说明脱水不重。如何判断小儿的脱水程度（看）四看口腔：口腔津液多少是判断脱水的一个指标，津液充足则脱水较轻，口腔干而粘，脱水程度较重。五看嘴唇：嘴唇滋润饱满，一般脱水不重；嘴唇干裂起翘，一般都有较重的脱水。六看呼吸

5、：如果患儿呼吸平稳，一般脱水不重；如有呼吸急促，则肯定是中重度脱水，因为存在着中重度的酸中毒。如何判断小儿的脱水程度（问）问：一问病因：呕吐腹泻是小儿脱水常见的病因；长期的摄入不足和不多见的尿崩症也是一个原因。如果怀疑小儿有脱水，能问出明确的原因，则脱水可诊断明确。如果没有明确的液体摄入或体液丢失病因，则要仔细考虑是否真的是脱水，有时严重的感染表现的跟中重度脱水较为相似。二问饮水情况：一般脱水后小儿都会口干，家长反应是喝水较多，口干的程度也能初步反应出脱水的程度。口干剧烈的脱水多见于高渗性脱水，低渗性脱水一般不会有口干症状。三问小便情况：少尿或无尿，则有重度脱水。小便正常也不一定没有脱水，有的

6、小儿会喝许多白开水，看似小便很多，但仍有脱水存在，因为白开水没有张力，进入体内留不住，从小便跑了。如何判断小儿的脱水程度（摸） 摸：一摸前囟：前囟凹陷了，则脱水程度重了。二摸口唇：口唇湿润，并无大碍。三摸手足：手足温暖，说明循环尚好，应无大碍；手足冰凉，说明循环障碍，中重度脱水。如何判断小儿的脱水程度（听）听：一听心率：二听心音：三听肠鸣音： 如果心率增快、心音低，肠鸣音稀少或者无，则要考虑较严重的脱水和低钾血症。如何判断小儿的脱水程度如何判断小儿的脱水程度 等渗性脱水的临床表现与分度如何判断小儿的脱水程度如何判断小儿的脱水性质第二部分 小儿脱水的液体疗法关于液体张力 1、张力的概念：张力指溶

7、液在体内维持渗透压的能力。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力；也即溶液溶质的微粒对水的吸引力。 判断某物质的张力，是以其渗透压与血浆渗透压的正常值（280-320mos/L）的比值,它是一个没有单位却能反映物质浓度的数值。 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。 0.9%Nacl溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308/（794.2）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1 张。 5%NaHCO3 溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4/（3069.7）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值

8、约为4，故该溶液张力为4 张。关于液体张力张力不完全等同于渗透压。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。关于液体张力 稀释前张力x稀释前体积=稀释后张力x稀释后体积。C1V1=C2V2例1:10%Nacl10ml+10%GS90ml,请问该液体的张力？根据：C1V1=C2V2可知：1010=X100X=1张例2:10%Nacl20ml+5%NaHCO325ml+10%GS255mL，该溶液的张力？1020+425=X300X=1张例3：欲配置2/3张的液体300m

9、l，现已5%NaHCO315ml,还需10%Nacl多少ml? 415+10X=2/3300X=14ml。而10%GS的需要量为300-14-15=271ml。溶液的稀释定律关于液体张力2、张力的类型： 为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科常用2：1等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。3、张力溶液的配制： 临床常用0.9%生理盐水或10%氯化钠液，5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。 儿科临床常用的静脉补液如何配制各种张力的液体配液公式：凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按以下方法配置。 公式1：10%Nacl的液量a=混合液总

10、量张力6% 0.9%Nacl的液量a=混合液总量张力66% 公式2：5%NaHCO3的液量b=混合液总量张力9.3% 11.2%乳酸钠的液量b=混合液总量张力6% 公式3：10%GS=混合液总量-a-b如何配制各种张力的液体例1：配制等张液（2:1）200ml，所需10%Nacl,5%NaHCO3,10%GS各多少ml? 10%Nacl=20016%=12ml; （0.9%NS=200 x1x66%=132ml） 5%NaHCO3=20019.3%=19ml 10%GS=200-12-19=169ml （10%GS=200-132-19=49ml）如何配制各种张力的液体例2：配制1/2张（3:

11、2:1）含钠液300ml,所需10%Nacl，5%NaHCO3，10%GS各多少ml? 10%Nacl=300 x1/2x6%=9ml；（0.9%NS=300 x1/2x66%=99ml） 5%NaHCO3=300 x1/2x9.3%=13.9514ml 10%GS=300-9-14=277ml如何配制各种张力的液体例3：配制2/3张（4:3:2液）300ml，所需10%Nacl，5%NaHCO3，10%GS各多少ml? 10%Nacl=300 x2/3x6%=12ml；（0.9%Nacl=300 x2/3x66%=132ml） 5%NaHCO3=300 x2/3x9.3%=19.620ml

12、10%GS=300-12-20=268ml（10%GS=300-132-20=48ml）如何配制各种张力的液体例4：配制1/3张含钠液（6:2:1）300ml,所需10%Nacl，5%NaHCO3，10%GS各多少ml? 10%Nacl=300 x1/3x6%=6ml；（0.9%Nacl=300 x1/3x66%=66ml） 5%NaHCO3=300 x1/3x9.3%=9.3ml9ml 10%GS=300-6-9=285ml（10%GS=300-66-9=225ml）如何配制各种张力的液体例5：配制1/5张含钠液300ml,所需10%Nacl，5%NaHCO3，10%GS各多少ml? 10%

13、Nacl=300 x1/5x6%=3.6ml4ml（0.9%Nacl=300 x1/5x66%=39.6ml40ml） 5%NaHCO3=300 x1/5x9.3%=5.586ml 10%GS=300-4-6=290ml（10%GS=300-40-6=254ml）液体疗法目的：纠正体内已存在的水、电解质、酸碱紊乱，恢复维持有效循环血容量、渗透压、酸碱度、电解质成分的稳定，以达到正常生理功能。原则：留其所需，排其所余，纠其所偏方法：三定定量、定性、定速 三先先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 三见见酸补碱、见尿补钾、见痉补钙、镁定量累积损失量：患病后水电解质丢失总量.继续损失量：输液过程中水电解质继续

14、丢失量.正常生理需要量：维持基础代谢.定量（以腹泻为例）定性 脱水性质 补液张力 低渗脱水 2/3张-等张； 等渗脱水 1/2-2/3张； 高渗脱水 1/31/5张。 暂难明确脱水性质的，先按等渗脱水处理。定速前8小时的输液速度为8-10ml/kg.h；后16小时的速度为3-5ml/kg.h小儿脱水的补液方法一、轻度脱水：一般给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS液。 轻中度脱水，最初4小时给予75ml/kg; 4小时后直至腹泻停止：10kg者，每次大便或呕吐后予50-100ml;10kg者，每次大便或呕吐后予100-200ml。 小儿脱水的补液方法二、中度及重度脱水：一般采取静脉补液。第一天

15、补液：定量 定性 定速1、补充累积损失量阶段：如无循环障碍，补液从此阶段开始，累积量=总量2；速度8-10ml/kg.h；在8-12小时内输入。如果患儿出现明显循环障碍，必须先扩容:用2:1等张液20ml/kg在30-60分钟内静推或快速滴注（总量不超过300ml）；余下的累积量即总量2-扩容量以8-10ml/kg.h的速度在8-12小时内输入。小儿脱水的补液方法2、维持补液阶段： 余量以5ml/kg.h小时的速度在余下的时间内输注注：对高渗性脱水输注速度宜稍慢，保持每24小时血钠下降小于10mmol/L。否则可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方

16、法 小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法1、该病例诊断？ 急性重型腹泻病伴重度脱水小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法小儿脱水的补液方法补液中的常见问题 1.判断脱水及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。 补液中的常见问题 4.低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12

17、ml/kg可提高血钠10 mmol/L。 5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。补液中的常见问题 6、扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。 2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关。 扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥

18、度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg的量，再次评估后再次扩容（扩容总量不超过300ml），所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。补液中的常见问题 7. 要制定补液计划，做到定量、定性、定速。 一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液 计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。 累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。 液体性质：低渗脱水 2/3张-等张； 等渗脱

19、水 1/2-2/3张； 高渗脱水 1/31/5张。 暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。 速度：累积损失量在812小时内给与，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。 8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。 9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）0.3体重1.

20、7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析 后再作余量的定夺。（没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB 35 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。）在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的。补液中的常见问题补液中的常见问题 10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。关于ORS1975年，WHO/UNICEF推出ORS配方。1978年，WHO/UNICEF发起了以推广ORS为主，以短期内降低腹泻病死亡率为目标的全球性腹泻病控制规划。1980年至今，开始了标准ORS的改良，经历了从高渗到低渗的演变，被誉为为21世纪儿科医师

21、治疗急性腹泻的三大进展之一。关于ORSORS 的演变（渗透压）关于ORS ORS的演变（成分）第三代标准ORS： NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钠1.5g，葡萄糖20g,加水到1000毫升，构成2/3张含钠液。第三代改良ORS： 钠1.138g，钾0.098g，氯1.160g，无水葡萄糖1.620g ,无水枸橼酸钠0.384g,加水100ml，构成2/3张含钠液。关于ORSORS演变的原因：1、为了降低ORS的高钠风险：钠离子浓度从最先的90降低到75到60.高渗ORS是依据霍乱性复兴丢失钠过多的特点设计的。而随着疾病谱的变化，非霍乱性腹泻占绝大多数，继续使用高渗ORS容易引

22、起高钠血症。2、为了提高补液疗效：总渗透压从最初的331mmol/L降到245再到240mmol/L。研究表明，当ORS的渗透压在240mmol/L左右时，能显著增加小肠对水的吸收！关于ORSORS的不良反应：胃肠道不良反应可见恶心、刺激感，多因未按标准加水溶解而使浓度过高所致。ORS的禁忌症： 1、禁用于肾功能不全，特别是无尿患者，及有葡萄糖吸收障碍，失去知觉、休克，持续呕吐或血中基本元素浓度过高（代谢谢碱中毒）患者，以及需进行外科手术治疗的肠梗阻患者。 2、由于其系2/3张液体，故新生儿不宜使用。小儿腹泻的护理相关问题一、腹泻患儿的护理问题二、护理目标三、护理措施小儿腹泻的护理相关问题一、

23、腹泻患儿的护理问题： 1、腹泻 与喂养不当，感染有关 2、体液不足 与呕吐、腹泻丢失体液过多有关； 3、体温过高 与肠道感染有关； 4、臀部皮肤发红及糜烂 与大便次数增多有关； 5、知识缺乏 与家长缺乏饮食卫生及腹泻患儿护理知识有关。小儿腹泻的护理相关问题二、护理目标：1、腹泻次数减少，大便性状正常。2、脱水的症状体征得到改善。3、体温恢复正常。4、不发生皮肤黏膜损伤。5、患儿家长能说出腹泻患儿的护理要点。小儿腹泻的护理的相关问题三、护理措施：（一）一般护理： 1、保持清洁，勤换尿布，保持皮肤清洁干燥。每次大便后宜用温水清洗臀部及会阴部，并外扑滑石粉，以防上行性泌尿道感染、尿布疹及臀部感染。勤

24、翻身，特别是对营养不良患儿、输液时间较长者或昏迷患儿，应预防继发肺炎、避免褥疮发生。呕吐频繁患儿应侧卧，防止呕吐误吸引起窒息或吸入性肺炎。同时要常擦洗，避免颈部糜烂。按时喂水或口服补液用的含盐溶液，以缩短静脉补液的时间及避免脱水；喂食要耐心，应准确记录摄入量。小儿腹泻的护理的相关问题2、细心观察病情，认真做好病情记录。每天均应记录粪便的次数、颜色、性状、气味及其混杂物等等。记录补液后第一次排便的时间及量，以便依据情况补充继续损失量。如有呕吐者，还应记录呕吐的次数、量及性质等，并应详细观察全身症状，注意脱水、酸中毒的恢复情况及有无腹胀、精神萎靡和心音低钝等缺钾症状的出现；按时测量体温。3、测量体

25、重：患儿入院后，要准确测量体重，以便依据体重估计脱水程度、决定用药剂量及补液量。在入院24小时后，应再测体重1次，以后每隔2-3日定期测量1次，直到出院为止。小儿腹泻的护理相关问题（二）腹泻的护理 1、评估相关因素，去除病因。腹泻常见原因是饮食不当及肠内感染，应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。感染引起的腹泻可按医嘱用抗感染的药物。 2、观察并记录排便次数、性状及腹泻量，收集粪便送检。 3、做好消毒隔离，与其他患儿分室居住。食具、衣物、尿布应专用，护理患儿前后要洗手，对腹泻患儿的粪便，被污染的衣、被进行消毒处理，防止交叉感染。小儿腹泻的护理相关问题（三）体液不足的护理1

26、、防止体液继续丢失 通过调整饮食和按医嘱用药控制感染；呕吐重者可按医嘱应用止吐药。 2、按医嘱补充液体纠正脱水（1）口服0RS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。累积损失量按轻度脱水50m1/kg、中度脱水80100m1/kg喂服，于46h喂完；继续损失量根据排便次数和量而定。一般每12min喂5ml（约l小勺），稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10min再喂，每23min喂5ml。 注意事项：服用0RS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生；如患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水；新生儿或心、肾功能不全，休克及明显腹胀者不宜应用0RS液。小儿腹泻的护理相关问题

27、（2）静脉补液：适用于中度以上脱水的患儿。定量：补液总量包括三部分，即累积损失量、继续损失量及每日生理需要量。以上三部分合计液量，在禁食情况下，入院第一天应供给液体总量为：中度脱水120150m1/kg；重度脱水150180m1/kg（上述补液量适用于婴幼儿。）定性（输液种类）：根据脱水性质而定。低渗性脱水用2/3张溶液；等渗性脱水用1/2张溶液；高渗性脱水用1/3或1/5张溶液。小儿腹泻的护理相关问题定速（输液速度）：要根据脱水的程度和性质确定。重度脱水伴有周围循环衰竭时，应首先迅速滴入或直接静脉推注等张含钠液，以迅速扩充血容量，纠正休克，然后再继续输入液体。低渗性脱水时输液速度应稍快，高渗

28、性脱水时速度宜稍慢。一般累积损失量（约为补液总量的1/2）应于812h补足，滴速约为每小时810m1/kg.继续损失量、生理需要量则在补充累积损失量以后的1216h内均匀滴入，滴速为每小时5m1/kg.在补液过程中还要随时根据患儿病情的变化调节输液速度。小儿腹泻的护理相关问题输液过程中的注意事项：a.注意观察输液速度：过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。 b、注意观察生命体征：若患儿在补液时出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕是否有输液量过多或输液速度太快、发生心力衰竭和肺水肿等情况b.注意观察脱水征：应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量情况。比较治疗前后的

29、变化，判断脱水的改善情况。若补液合理，34h应排尿，表明血容量恢复。若24h患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。 小儿腹泻的护理相关问题 C、观察是否有酸中毒的表现：在补液时要注意观察患儿的面色及呼吸改变，小婴儿有无精神萎靡。注意酸中毒纠正后，由于血浆稀释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。 D、观察有无低血钾表现：低血钾患儿多有面色及肌张力改变，体检有心音低钝和心律不齐，腹胀，腱反射减弱或消失等表现。医护人员要注意观察患儿有无这些症状，同时应按照见尿补钾的原则，严格掌握补钾的浓度和速度;绝不可做静脉推注，以免发生高血钾。 小儿腹泻的护理相关问题 E、及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿；应随时注意有无皮肤潮红、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、青紫或体温突然升高等药物及输液反应； D.准确记录第一次排尿时间、24h出入量。入量包括口服液体和胃肠道外补液量；液体出量包括尿、大便和不显性失水。婴幼儿大小便不易收集，可用“称尿布法”计算液体排出量