局部区域进展规律课件

1、鼻咽癌局部侵犯磁共振影像学规律对临床靶区的改进中山大学肿瘤防治中心孙颖, 梁少波, 刘立志, 陈勇, 陈磊, 毛艳萍唐玲珑, 田丽, 林爱华, 刘孟忠, 马骏*出自接收：Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009放射治疗技术的进步常规IMRT有效提高局控保护正常组织调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流 照射范围充分、而又不盲目扩大是关键2Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI口腔眼睛原发肿瘤及转移灶脑干CTV2：50GyCTV1：60Gy

2、GTV：70Gy常规放疗：X线为基础精确放疗：CT/MRI为基础3孙颖. 癌症. 2007孙颖.中国肿瘤临床. 2005CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy计划靶区（CTV）难以获得客观证据4疾病进展规律的研究方法：现况调查5由上而下循序渐进最易受累：咽后及区容易受累：、区极少受累： b 区从未受累：a 及 区跳跃式转移少：4.6%6.5%鼻咽癌淋巴结转移规律提示： 按照颈部分区，选择性的预防照射有理论基础Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 69

3、7.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9临床结果证实：基于影像学的现况调查，总结疾病进展规律可以为CTV的制定提供参考影像学N0病例全颈/上颈部照射生存的比较（138例）Tang LL. Cancer. 2009上颈预防性照射全颈预防性照射上颈照射不影响远处转移，甲状腺等正常组织得到保护7鼻咽原发灶CTV存在的问题： 经验来源于二维常规放疗，不同作者定义有所不同作者Hunt MA赵充Kam MKLee NRTOG-0225林少俊单位MSKCC广州HongkongUCSFNancy Lee福建鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+510mm（CTV1:60Gy）CTV1+510mm

4、参考周围解剖结构加以调整GTV+510mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外侧咽旁/后间隙咽旁间隙、翼腭窝咽旁/后间隙、翼腭窝咽旁/后间隙、翼腭窝前鼻腔后1/3、上颌窦鼻腔上颌窦后份鼻腔上颌窦后份鼻腔后份上颌窦5mm后斜坡前1/2（受累全包）斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡1/3下舌骨水平-上-蝶窦、海绵窦、岩尖蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份海绵窦剂量（Gy）605060606059.450GyHunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001赵充. 中华放射肿瘤学杂志. 2006Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Le

5、e N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003Lin SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 20092022/8/2089鼻咽原发灶CTV存在的问题（2）： 预防照射范围不同，但疗效相似国外预防性照射范围大国内预防性照射范围小鼻咽原发灶CTV存在的问题（3） 逆向、格式化、没有分单双侧小病灶，预防过大大病灶，预防过小10研究目的2022/8/2011研究方法2022/8/2012解剖部位发生率 (%)高危区域咽旁间隙638(67.7%) 腭帆提肌618(65.5%) 茎突前间隙605(64.2%)腭帆张肌539(57.2%)茎突后间

6、隙477(50.6%)鼻腔451(47.8%)翼突437(46.3%)蝶骨基底418(44.3%)岩尖365(38.7%)椎前肌363(38.5%)斜坡361(38.3%)破裂孔339(35.9%)中危区域卵圆孔219(23.2%)蝶骨大翼210(22.3%)翼内肌188(19.9%)口咽187(19.8%)解剖部位发生率(%)海绵窦164 (17.4%)蝶窦163(17.3%)翼腭窝162(17.2%)翼外肌100(10.6%)舌下神经管96(10.2%)圆孔87(9.2%)筛窦50(5.3%)颈静脉孔48(5.1%)低危区域眶下裂35(3.7%)颈椎31(3.3%)颞下窝27(2.9%)上

7、颌窦27(2.6%)颞叶17(1.8%)脑膜13(1.4%)眶尖11(1.1%)眶上裂6(0.6%)下咽5(0.5%)额窦2(0.2%)研究结果（1）：病灶好发部位2022/8/2013研究结果（1）：病灶好发部位原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）2022/8/2014研究结果（2）：高危向周围中危侵犯的机率咽旁间隙 (n=638)鼻腔(n=451)翼突 (n=437)蝶骨基底部 (n=418)岩尖(n=365)椎前肌 (n=363)斜坡(n=361)破裂孔 (n=339) 卵圆孔208(32.6%)-191(52.3%)-187(55.2%)蝶骨大翼198(31.

8、0%)-204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼内肌186(29.2%)-169(38.7%)-口咽159(24.9%)-112(30.9%)-海绵窦-150(41.1%)-150(44.2%)蝶窦-129(28.6%)-162(38.8%)-148(41.0%)-翼腭窝137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-舌下神经管86(13.5%)-90(24.8%)89(24.7%)-圆孔80(12.5%)-70(19.2%)-68(20.1%)蝶窦-46(10.2%)46(10.5%)-

9、颈静脉孔46(7.2%)-43(11.8%)45(12.5%)-高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55%2022/8/2015研究结果（2）：中危结构“跳跃式”受侵犯咽旁间隙(n=296)鼻腔(n=492)翼突(n=506)蝶骨基底(n=525)岩尖(n=578)椎前肌(n=580)斜坡(n=582)破裂孔(n=604)卵圆孔11 (3.7%)-28(4.8%)-32 (5.3%)蝶骨大翼12 (4.1%)-6 (1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26 (4.3%)翼内肌2 (0.7%)-19 (3.8%)-口咽29 (9.8%)-76 (13.1%)-海绵窦-14(2.

10、4%)-14(2.3%)蝶窦-34 (6.9%)-0 (0.0%)-15(2.6%)-翼腭窝27 (9.1%)19 (3.9%)10 (2.0%)-翼外肌0 (0.0%)-5 (1.0%)-舌下神经管10 (3.4%)-6 (1.0%)10(1.7%)-圆孔7 (2.4%)-17(2.9%)-19 (3.1%)蝶窦-4 (0.8%)4 (0.8%)-颈静脉孔3 (1.0%)-5 (0.9%)3(0.5%)-高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10%2022/8/2016鼻咽顶壁破裂孔（岩尖、斜坡）蝶窦、海绵窦 蝶骨基底部蝶窦、海绵窦鼻咽侧壁茎突前间隙蝶骨大翼（卵圆孔）海绵窦 翼腭窝 颞

11、下窝鼻咽前壁鼻腔翼突、翼腭窝眶下裂眶尖海绵窦 上颌窦、筛窦鼻咽后壁斜坡、颈椎颅内鼻咽下壁口咽（淋巴结多见）下咽 斜坡、颈椎研究结果（3）：局部进展途径向上颅内向下颈椎2022/8/2017鼻腔翼腭窝 眶下裂眶尖海绵窦 47.8% 15.2% 3.2% 1.2% 0.6%鼻咽癌原发灶MRI现况调查揭示： 肿瘤在一定途径上循序的进展2022/8/201947.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%2022/8/2020研究结果（4）：沿孔道浸润性生长途径发生率 (%)单一途径卵圆孔26.4破裂孔10.1圆孔0.6蝶窦0.6斜坡1.72条途径卵圆孔+破裂孔28.1卵圆孔+圆孔

12、1.1卵圆孔+蝶窦3.9卵圆孔+斜坡0.6破裂孔+圆孔1.1破裂孔+蝶窦1.7破裂孔+斜坡2.2圆孔+蝶窦0.0圆孔+斜坡0.0蝶窦+斜坡1.1Total100.0海绵窦受侵犯的途径分析2022/8/2021双侧解剖结构受侵犯的机率10%除外蝶骨基底部、斜坡等中线结构研究结果（5）：单双侧解剖部位发生率（%）椎前肌124 (13.1%)腭帆提肌89 (9.4%)咽旁间隙82 (8.7%)茎突前间隙70 (7.4%)翼突60 (6.4%)茎突后间隙56 (5.9%)破裂孔54 (5.8%)腭帆张肌52 (5.5%)岩尖47 (5.0%)2022/8/2022结论： 基于鼻咽原发灶进展规律的预防性照射可行2022/8/2023颈部：预防12个区LN（-）：环状软骨以上（、a）LN（+）：锁骨上锁骨上（+）：锁骨下区什么情况下照射？广泛的颈部，尤其是区转移影像学可见淋巴结肿大鼻咽癌CTV的设定2022/8/2024原发灶较小，无颅底骨质破坏CTV-60：GTV+510mm确保双侧咽颅底筋膜鼻腔方向一定确保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50：CTV-60+510mm前：确保距离GTV20mm，包括翼腭窝侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧后方：颈内静脉1/2或全包，岩尖后方：斜坡1/31/2上方