急肺栓塞诊断方式与治策略课件

1、 急性肺栓塞 诊断方式与治疗策略 栗印军 沈阳市第四人民医院 心内科概况 肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。 2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，在疾病严重判断、诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。肺动脉的流行病学 根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及

2、PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系 PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。 急性肺动脉栓塞的易患因素PE的患者可有一个或多个易患因素，无任何易患因素的PE患者约占20%。常见易患因素有：年龄VTE病史生长活跃的肿瘤肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐

3、先天性或后天获得性血栓形成倾向激素替代疗法和口服避孕药等急性肺动脉栓塞的病理生理学1 30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE的主要后果是使血流动力学受到明显影响。大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压 急性右心衰竭进展为休克或死亡。 室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少心排血量。急性肺动脉栓塞的病理生理学2由于栓塞复发和(或)右心室功能恶化，通常在发病的24-48小时内出现第二次血流动力学不稳定的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。PE患者呼吸功能不全主要是血流动力学不稳定的结果

4、。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱和度下降、通气/灌注不匹配导致低氧血症。急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层 “PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。急性肺动脉栓塞的危险分层(2008ESC) PE相关早期 死亡

5、风险危险分层指标可能的治疗临床表现休克或低血压b右心室功能不全c心肌损伤d高危15%+(+)a(+) a溶栓或血栓清除术非高危中危3%-15%_+住院治疗+_+低危65岁+1 既往DVT或PE+3 既往DVT或PE+1.5 1个月内手术或骨折+2 近期手术或制动+1.5 生长活跃的肿瘤+2 肿瘤+1症状症状 单侧下肢痛+3 咯血+2 咯血+1临床体征临床体征 心率 心率 75-94/min+3 100/min+1.5 95/min+5下肢深静脉触痛及单侧水肿+4DVT的临床体征+3临床判断PE以外其他诊断可能性小+3临床评估PE发生的可能性总分临床评估PE发生的可能性低约0-3低级0-1中级4

6、-10中级2-6高级11高级7PE发生的可能性不太可能0-4很可能4 这两项评分系统，可以将PE发生的可能性分为：低、中、高3个等级 或者 有可能、PE不大可能两个等级。 在低、中、高3个等级的患者中，PE发生的比例分别约为10%、30%、65%。急性肺动脉栓塞的其它临床表现顽固性的窦性心动过速顽固性的低氧血症体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等心电图：急性右心负荷增加的表现胸部X线片：肺动脉增宽急性肺动脉栓塞治疗策略1、血液动力学及呼吸支持缺氧及低碳酸血症在PE患者中是常见的。大多数患者为 中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。只有少数

7、患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积PE患者静脉回流量减少、右心衰恶化。大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例(V/Q)失调加重，缺氧加重。急性肺动脉栓塞治疗策略2、溶栓治疗 溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。 几种常

8、用的溶栓方案如下：链激酶：25万U负荷量，30min之后，10万U/h持续给药12-24小时。尿激酶：4400U/kg负荷量，10min后，4400U/(kg.h)，持续给药12-24小时。尿激酶短程溶栓方案：150-300万U，给药时间2h。rtPA100mg，给药时间2小时。使用rPA（瑞替普酶）溶栓治疗PE用法用量18mg（10MU）瑞替普酶用5-10ml注射用水溶解，静脉推注2-5分钟，30分钟后重复一次给药。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路常规使用抗凝药物 适应症2个肺叶以上的大块肺栓塞 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血

9、流动力学有改变者(3) 并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者(5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者使用rPA溶栓治疗PE 时间窗 起病48小时内即开始溶栓能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在6-14天内行溶栓治疗仍有一定作用使用rPA溶栓治疗PE急性肺动脉栓塞治疗策略3、抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、 预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。 常用抗凝药物及方法： 能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素

10、、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生素K拮抗剂(华法林)。VK拮抗剂3天后起效。 普通肝素：根据APTT调整肝素用量 (1.5-2.3倍) 低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素K拮抗剂达标后(INR2-3)急性肺动脉栓塞治疗策略长期抗凝及二级预防问题： 华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：对于不明原因的静脉血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不应短于4-6周。抗凝3个月与抗凝6-12个月其复发的风险差异无统计学意义。终身抗凝可以使VTE复发的风险降低90%，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险 ACCP2008年建议3个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，建议口服华法林至少3个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。急性肺动脉栓塞治疗策略4、其它治疗：肺动脉血栓清除术经皮导管消融及碎栓术静脉滤器急性