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文档简介

1、第九章人因误差与人因安全本章学习目的了解人的可靠性了解人的误差的原因及分类掌握防止或减少人因误差的方法认识到事故的危害及人因在事故中的影响掌握防治事故的方法9.1 人的可靠性可靠性:可靠性是指研究对象在规定条件和规定时间内完成规定功能的能力。这里的研究对象包括系统中的机器、设备、物料、方法和人员等。 可靠度:可靠度是指在规定的条件下,规定的时间内,完成规定功能的概率,通常用R表示。研究对象的可靠度一般可以通过大量的统计数据得出。 人的可靠性作为一种研究方法,人的可靠性是应用定量分析来预测人为可能性的一种程序。作为一个理论概念,人的可靠性给出了对误差的一种度量。作为衡量标准,人的可靠性只有人所承

2、担任务的成功的可能性,是一种概率,即人的可靠度。人的可靠度是把人作为研究对象,研究作业者在操作过程中完成规定作业功能的度量。其定义为:作业者在规定条件下和规定时间内正确完成操作的概率。人的可靠性的计算方法日本东京大学的井口雅一教授根据人的行动过程模式,即信息输入、判断决策、操作处理(S-O-R)研究提出了一种确定人的操作可靠度的计算方法。他认为,作业时,设人的基本可靠度为,那么可以得到如下公式:上式中,为信息输入可靠度(考虑有不能感知的信号、不知道其意义的信号等);为判断决策可靠度(考虑有不能正确判断等);为操作输出可靠度(考虑有按错开关等)。表9-1 基本可靠度r的系数 (1,2,3),作业

3、类别内容a1,a3a2简单变量在几个以下,已考虑工效学原则0.99950.99990.999一般变量在10个以下0.99900.99950.995复杂变量在10个以上,考虑工效学原则不充分0.9900.9990.999表9-2 可靠度R的修正系数 (b, c, d, e, f )系数作业时间(b)操作频数(c)危险度(d)心理生理条件(e)环境条件(f)1.0宽裕时间充分适当人身安全良好良好1.03.0 宽裕时间不充分连续发生有人身危险不好不好3.010.0无宽裕时间极少发生可能造成重大恶性事故非常不好非常不好人机系统可靠性串联系统的可靠性并联系统的可靠性串联和并联混合系统串联系统的可靠性R1

4、R2Rn-1Rn图9-1 串联系统结构并联系统的可靠性R1R2Rn-1Rn图9-2 并联系统结构串联和并联混合系统RRRRRRRRRRRR图9-3 串并混联系统结构图例影响人的可靠性的因素 压力对人的可靠性的影响 意识水平对人的可靠性的影响其它影响人的操作可靠性的因素 表9-3 作业者压力类型超过作业者能力限度的压力其他方面的压力反馈信息不充分,不足以使作业者下决心改正自己的动作;要求作业者快速比较两个或两个以上的现实结果;要求高速同时完成一个以上的控制;要求高速完成步骤;要求完成一下步骤次序很长的任务;要求在极短时间内快速做出决策;要求操作者延长检测时间;要求根据不同来源收集的数据快速做出决

5、策;不得不与性格难以捉摸的人一起工作;不喜欢从事的职业和工作;在工作中得到晋升的机会很少;负担的工作低于其能力与经验;在极紧张的时间限度内工作或为了在规定时间期限内完成工作,经常加班;沉重的经济负担;家庭不和睦;健康状况不佳;上级在工作中的过分要求;表9-4大脑意识水平的等级划分等级意识状态注意状态生理状态工作能力可靠度0无意识、神志丧失无睡眠,发呆无0常态一下,意识模糊不注意疲劳,困倦,单调,醉酒(轻度)低下,易出事故0.9以下正常意识的松弛阶段无意注意休息时,安静时或反射性活动可进行熟练性的、重复性的或常规性的操作0.990.9999正常意识的清醒阶段有意注意精力充沛,积极活动状态有随机处

6、理能力,有准确决策能力0.999999以上超常态,极度紧张、兴奋注意力过分集中于某一点惊慌失措,极度紧张易出差错,易造成事故0.9以下表9-5 影响人的操作可靠性的因素因素类型因素人的因素心理因素反应速度、信息接收能力、信息传递能力、记忆、意志、情绪、觉醒程度、注意、压力、心理疲劳、社会心理、错觉、单调型、反射条件生理因素人体尺度、体力、耐力、视力、听力、运动机能、身体健康状况、疲劳、年龄个体因素文化水平、训练程度、熟练程度、经验、技术能力、应变能力、感觉阈限、责任心、个性、动机、生活条件、家庭关系、文化娱乐、社交、刺激、嗜好操作能力操作难度、操作经验、操作习惯、操作判断、操作能力限度、操作频

7、率和幅度、操作连续性、操作反复性、操作准确性外部因素机械因素机械设备的功能、信息显示、信号强弱、信息识别、显示器与控制器的匹配、控制器的灵敏度、控制器的可操作性、控制器的可调性环境因素环境与作业的适应程度、气温、照明、噪声、振动、粉尘、作业空间管理因素安全法规、操作规程、技术监督、检验、作业目的和作业标准、管理、教育、技术培训、信息传递方式、作业时间安排、人际关系9.2 人因误差人因误差的概念人因误差的分类人因误差的预防9.2 人因误差的概念人因误差是人作出的一种不妥当或不希望的决定或行为,这种决定或行为会降低或可能降低系统的有效性、安全性和系统绩效。对于这个定义,有两点需要注意:第一,人因误

8、差应该从它是否对系统绩效和人员已经产生或可能的产生的负面影响来界定;第二,虽然人们经常把人因误差和“操作人员”联系在一起,但是造成人因误差的根本原因很有可能是系统的设计和运行人员的差错造成的,例如一些设备的设计者、管理者、监控者和维修者都可能会造成人因误差。因此在讨论系统的人为事故原因时,一定要考虑整个系统而不仅仅是操作人员。 人因误差的表现操作错误,忽视安全、警告人为造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑等)存放不当冒险进入危险场所攀坐不安全位置,在起吊物下作业机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等有分散注意力的行为忽视使用个人防护用品,或

9、穿戴不安全装束 对易燃易爆危险品处理错误9.2. 人因误差的分类离散行为分类法决策执行分类法信息处理分类法离散行为分类方法离散行为分类方法是根据非连续性即离散行为的差错判定而进行的分类,由Swain和Guttman提出。这种分类法将人因误差分为四类:(1)遗漏误差。未做某些事或未能采取某种行动所造成的误差为遗漏误差。(2)执行误差。不正确地执行了某一行动所产生的误差即为执行误差。(3)顺序误差。这种误差实际上是上述执行误差的子目,发生在未依照顺序执行某项作业或一作业中的某个步骤。(4)时间误差:这种误差也是执行误差的子目。发生于未在适当的时间里执行某一动作,也就是说选定动作不是进行得太早就是太

10、迟。决策执行分类法该种分类框架将人因误差分成两大类。第一类为决策性错误(mistake)。这类错误的特点是人在接受信息时就弄错了;或人接受了正确的信息,但在决策过程中做出了错误的决策。系统所接受的命令就是操作人员的意愿。第二类错误为行动性错误(slip)。犯这种错误时,人虽然对形势有一个正确的了解和正确的判断,准备采取的行动意向也是好的,但在执行命令时却出了差错。信息处理分类法这种方法认为人的操作过程即是由人一系列的信息处理过程所组成,对这一过程的每一个阶段可能发生的误差进行归纳整理,即是信息处理分类法。依据信息处理过程所涉及的行为类型或层次不同,这种分类方法也存在多种框架。表9-4 Rous

11、e的人因误差分类框架1. 观察系统状态4. 选定目的不适当的反复查验正确读数;错误解释正确读数;错误读取适当的状态变量;没有观察到足够的状态变量;观察到的是不适当的状态变量;没有观察到任何状态变量;该假设不会引起所观察到的状态变量的数值;更加可能的原因应该首先考虑;从更重要的着手分析;该假设在功能上与所观察到的变量关联性不高;5. 选定程序所选定的程序不能充分达成目标;所选定的程序会达成不正确的目标;所选定的程序非达成目标所必需;未选定程序;2. 选定假设目标不够明确;所选定的目标与工作目标相冲突或是非工作性的;未选定目标;6. 执行程序3. 验证假设遗漏必要的步骤;必要的步骤不必要地予以反复

12、;增加了不必要的步骤;步骤执行的次序错误;所执行的步骤过早或过迟;控制器设置在错误的位置或范围;程序未完全执行完毕即予中止;执行了无关且不当的步骤;在获得结论前即中止验证;获得错误的结论;正确的结论曾被考虑但却被摒弃;未将假设予以验证;9.2. 人因误差的预防 甄选:选择具有某项工作所需技能的人员可以导致较少的失误。培训:对人员的适当培训可以降低失误。设计:机具、程序和环境的妥善设计,能够改进人员的作业绩效,包括减少失误的机率和损害。9.3 事故及预防事故的定义事故资料的收集事故的原因事故的预访9.3. 事故的定义Meister将事故定义为“未料到的事件,它会损害系统或人员,或者影响系统任务或

13、人员作业的完成情况”。 事故的危害9.3. 事故资料的收集事故资料的收集通常是履行法规上的要求,或者据以评定对于损害所负过失责任的大小。通报表格通常使用预先界定的分类结构,以便纪录事故的基本要素,而使其格式便于电脑分析。这类表格几乎都包括如下项目:伤害性质(切断、挫伤、扭伤);受伤部位(头、背、指);事故类型(碰撞、卷夹、跌坠);伤害来源(设备、手工具、身体运动)。9.3. 事故的原因人的因素机械因素环境因素管理因素人的因素在事故产生的原因中,人的因素是首位的。美国工厂中发生的75000件意外事故中,有88%是由于人的不安全动作所造成的,有12%起因于不安全的工作环境。经研究发现,有98%的事

14、故是可以预防的,只有2%是人力不可抗拒的。导致事故发生的不安全动作主要包括:违反操作流程;未能控制速度;安全装置不当;超载、误置;捆扎不良;工作姿势和位置不妥;在移动的设备上工作:不专心;末使用保护装备等。机械因素设备存在设计缺陷防护等装置缺乏设备布置不合理环境因素首先,作业现场不良的微气候、噪声、振动、照明、粉尘等条件,一方面导致作业者疲劳、烦恼,引起意识水平下降、反应能力降低而增加事故发生率;另一方面影响作业者正确感知信息的能力,酿成错误判断而导致事故。 其次,外界的无关刺激达到一定程度,也会引起作业者无意注意,以使注意对象转移而造成事故。第三,作业现场的媒体不完备、不清晰,也易导致事故。

15、 管理因素企业领导不重视安全生产工作,安全管理组织机构不健全,目标不明确,责任不清楚,检查工作不落实,专职人员责任心不强。安全工作方针、政策不落实,法规制度不健全,安全工作计划不切实。安全管理信息交流不通畅,缺乏必要的交流制度和交流渠道。缺乏必要的职业适应性检查和培训。对临时作业、非正常作业、特殊及危险作业和夜班作业管理不善。车间作业环境和作业秩序杂乱,设备及安全装置管理不善,使用不当。 9.3.4 事故的预防3E原则EngineeringEducationEnforcement4M法 ManMachineMediumManagement3E原则(1)技术的对策是保障安全的首要措施之一。当设计

16、机械装置或工程项目以及工厂时,要认真地研究、分析潜在危险之所在,对可能发生的各种危险进行预测,从技术上解决防止这些危险的对策。进行这种分析应当和技术设计结合起来,即进行技术设计时就应当考虑安全性,二者是不可分割的。(2)教育对策。主要指在产业部门的各个方面进行具体的安全教育和训练,教会如何对各种危险进行预测和预防。其次是指在教育机关组织的各种学校,同样有必要实施安全教育和训练。教育的目的是保持和强化在学校或进厂学习期间就懂得安全的良好知识和养成良好的安全习惯,从而在工作中自觉地培养安全意识。(3)法制对策是从属于各种标准的。作为标准,除了国家法律规定的以外,还有如工业标准、安全指导方针、工厂内

17、部的工作标准等。制定有关安全的各类法规是为了有效地防止事故,保障安全。因此,法规必须具有强制性,但是法规又必须具有适用性,应使最低标准的法规可以适用于所有的场合。法(1)生产活动中的人。在确定人的对策方面,关键是要形成一种和睦的、严肃的车间气氛;使人认识到由于危险物而导致事故的严重性,从而在思想上能够重视,在行为上能够慎重,并能认真遵守安全规程;提高操作者在危险作业时的大脑意识水平和提高预知危险的能力;在进行危险作业时,要防止由于意外事件的插入而产生差错;对于非常事件,应预先设定实际对策、包括实施内容、方法和顺序,并应进行反复的训练,以防止人在紧张状态下因思维能力下降产生误操作而引发的人为失误

18、型事故。法(续)(2)在机械方面的主要对策 对于重要的机械,可以使用连锁装置及故障安全装置。 设计设备时,要贯彻“单纯最好”(Simple is best)原则。对于紧急操作设防,应采用“一触即发”的结构方式(one touch shut down)。 要有合理的机械形状和配置,操作装置是适当的,合理的作业条件,信息指令要恰当以及环境条件要良好。 为了易于识别而能有效地防止误操作,对于紧急操纵部件涂装荧光或醒目色彩。重视大量危险物的处理,尤其应设有防止伤人的保护装置。 维修作业应当作为危险作业来对待。法(续)(3)媒体或环境对策用无线电对讲机进行通话时,必须认真研究紧急通话的有效方式。对于非正常作业,要事先制定作业指示书。 对危险的地

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