从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗课件

1、从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄75岁女性CHADS2评分Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287风险分层评分低0中1高2来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:286422872. 心房颤

2、动抗凝治疗中国专家共识2012基于危险因素的点积分系统评估方法CHA2DS2-VASc(最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分)危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病2卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病a1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分92010 ESC心房颤动治疗指南CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素CHA2DS2-VASc评分旨在识别“低危患者”在几乎所有心房颤动患者中，未接受OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受OAC治疗患者的ICH风险在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关CHA2DS2-VASc评分系统在识别真

3、正低危患者方面优于CHADS2评分系统circulation.2012;125(19):2298-307CHA2DS2-VASc-0-2pCHA2DS2-VASc-3pHAS-BLED3pHAS-BLE-0-2pOAC无OAC无OACOACOACOAC无OAC无OACP0.00001(n=1787)P0.00001(n=43395)P0.00001(n=53797)P0.00001(n=59817)1.00.80.60.40.20.0012340123401234012341.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.0颅内出血风险栓

4、塞性卒中风险年年年年欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达73%瑞士一项研究，纳入305例患者，43%为阵发性房颤患者，57%为永久性房颤患者其中4%的为低危人群，20%为中危人群，76%为高危人群Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.CHADS2评分患者(%)两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：0低危，1中危，2高危找出真正低危，对非低危患者淡化分层引自201

5、1年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布*P 0.005 vs. 北美*全球房颤 REGISTRY研究: 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC抗凝治疗的比例(%)亚洲(n=2580)患者比例(%)欧洲(n=6529)患者比例(%)Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高不同地域抗凝现状与危险评分 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗CHADS2评分欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的

6、比例高CHA2DS2-VASc评分结论根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VASC治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳阿司匹林在老年患者中疗效可能较差缺血性卒中OAC vs. 安慰剂(P=0.07)缺血性卒中AP vs. 安慰剂(P=0.01)Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物年龄年龄

7、严重出血AP vs. 安慰剂(P=0.72)荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗OAC：口服抗凝药未治疗抗血小板治疗OAC-诊所OAC-全科和院内发生率(%)Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44. 丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739749丹麦研究：ASA和VKA的出血Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 7397492012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低

8、2012年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗效较差)IIaB2010年推荐意见推荐等级证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：A/BOAC治疗(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Jour

9、nal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253结论根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc= 0 (年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IBCHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc= 1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，

10、如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等aACamm AJ et al. Eur Heart J 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012心房颤动抗凝治疗中国专家共识Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分)012评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群阿哌沙班维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤按0. 6的人群发病率，我国13亿人口中估计有4

11、20万房颤患者，是全球最大的房颤患者群我国房颤抗凝治疗的任务在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）结论根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用CHADS2评分为主，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分CHADS2 评分患者比例%ROCKET

12、-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT) 利伐沙班华法林累积的事件发生率(%)0123456自随机分组以来的天数1204802403606008407200HR=0.88(0.75, 1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性)卒中或全身性栓塞Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ITT:治疗期间+随访利伐沙班华法林事件率2.12.4840012345

13、67012048024036060072089ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT)利伐沙班华法林事件率1.712.16自随机分组以来的天数利伐沙班华法林累积事件发生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(优效性)21%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当大出血和非临床相关大出血事件的复合终点P=0.44 事件发生率(%)P:优效性Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.

14、ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林P=0.007P=0.003P=0.02相对风险下降33%相对风险下降50%相对风险下降31%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891. 事件发生率(%)RE-LY不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation0-123-6D1101.061.432.12D1500.650.841.88华法林1.051.382.68D150 BID vs. 华法林CHADS2年事件率, %P = 0.820.501.0