住院病历基本要求

1、住院病历基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字 迹表达准确、语言通顺、标点正确。（2）医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时使 用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。电子病历 要保留医师的修改痕迹及时间。（3）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上， 在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来 的字迹而使原字迹不能辨认。（5）根据有关规定，病历应当按

2、照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。 实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员， 只能书写“日常病程记录”，并需上级医师审阅、修改并签名。（6）教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要 求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。经治医师。指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权 利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。实习医务人员。指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入任何医疗机构临床 实习的人员，包括博士、硕士、本科、专科、中专等在校生。无论是否取得执业（助理）医师资格证、执业护土资格，均不具有在

3、其实习的医疗机构单独合法执 业的权利。试用期医务人员。指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员， 无论是否取得执业（助理）医师资格证、执业护士资格，均尚未取得在其试用医 疗机构合法执业权利的医务人员。进修医务人员。指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并 注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间， 由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情兄，可由进修科室、进修 医务人员管理办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定 执业权限后书写病历。（7）上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如 系错字、错句

4、，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可 辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数，并签名。（8）医师查房记录的要求。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完 成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间 应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者， 至少3天记录一次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。（9）严格执行病历书写基本规范（卫医政发201011号）规定：“因抢救急 危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。”（10）凡是规定应取得

5、患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字 或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手 印代替认同（右手拇指，缺右手拇指用左手拇指，盖后应标明）。（11）实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程， 尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署 同意书并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者 法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。（12）按照医疗机构病历管理规定（2013年版）规定，住院病历应当按照以 下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意 书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉 记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记 录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、人院记录、病程记录、术 前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院 记录、死亡