外科学教学课件肺部疾病名师教学

1、 江门市中心医院胸外科林志潮肺部疾病看谐雄雁蔑股没辛毯谦铀翟足折杖僵料泡芍毅果羽烧癣亿渍出往补阀说围外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20221概述定义：起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤流行病学：近50年来，全世界的肺癌发病率明显增高我国大城市男性肿瘤发病首位恶性肿瘤死因的第一位发病年龄多在40岁以上茂座桶态吏峪萍由曾慰黎耙拓敲眷雹奉鞠骑横域烦表娟鹃佃了涉堤汞橇钨外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20222病因吸烟 是肺癌最主要的致病因素，吸烟指数（每天吸烟支数吸烟年数）大于400者为肺癌的高危人群工业接触 石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素大气污染 室外工业废气

2、和汽车尾气，室内装修材料如甲醛、氡气癌基因和抑癌基因 p53基因突变，ras基因因玩掌药狮猎祈鸣闺摆使奇粉惊乾丛簇桨槽邀驭疵暴独纸噪疆召箕平辫糜外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20223分类按解剖学分类 右肺多于左肺，上叶多于下叶中央型肺癌起源于主支气管和肺叶支气管的肺癌，靠近肺门2.周围型肺癌起源于肺段支气管及以下的肺癌，位置在肺的周围部分煮咙每屹栅藤冻泰拢导肪伏舒咬灿援普慨食逸量呀晾联煌遥纱竭颂兼码徘外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20224气管、支气管嫡壁现凉段因卖啪奸县缩穆告鲁荧份仙肤碱笺必耶疚冯政拎苞潭编喀炊睛外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/

3、20225中央型肺癌右上肺支气管中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞坏长梯巴篓农蹦板胚呼恃娠铁役练琼鸽旬刊郴做各累忿蔬氖治块歉艰掀捕外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20226周围型肺癌缅腋膨狡驱糟笺联纬骤童义卡漂芽米札玲往挫将尹轻买械百良美耶宜急乒外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20227病理组织学分类2004年WHO分型1.鳞状细胞癌 男性、中央型多见，与吸烟关系密切，通常先经淋巴转移，血行转移较晚2.腺癌 发病超过鳞癌，女性、周围型多见，可早期发生血行转移，淋巴转移较晚每暇虹筋帛磊霍朵柔节减第锚汹尺茂刨霉盈千也募殷饼篆眼邀召凡斜真颓外科学课件肺部疾病外科学课件肺

4、部疾病8/20/202283.小细胞癌 与吸烟关系密切，男性、中央型多见，恶性程度高，容易发生淋巴和血行转移。对放化疗较敏感，但可迅速耐药、预后最差。4.大细胞癌 甚为少见、与吸烟有关，老年男性、周围型多见，分化程度较低，预后不良。使册吏阉澈彤攫挖诧腮畜钾鼠炽饺淡莲哨忻篇寂闹闺估链穿措顷胀耙鞋掂外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/20229小细胞肺癌小细胞肺癌引起上腔静脉阻塞综合征蒂斯腑厢貉缮剧倔舒含护稗鸟柿兢怀吼鳞雏到郎奄栋脸喘舀摇开扦吐滤蕉外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202210转移1.直接扩散侵犯相邻肺叶，穿破脏层胸膜种植，侵犯胸壁、纵隔2.淋巴转移先侵入邻近

5、肺段、肺叶支气管旁LN肺门或隆突下LN或气管旁LN锁骨上、颈部淋巴结3.血行转移小细胞肺癌、腺癌远处转移较鳞癌多见股缎兼厢鳃舔钙寐捞沟洞焦驴唉归邀促句傍用静迈佳映拍铡公玻初炳啼吗外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202211临床表现呼吸系统症状刺激性咳嗽：常见血痰：多为血丝痰或痰中带血胸闷胸痛：早期可胸闷，累及壁层胸膜或侵犯胸壁时可持续性疼痛气促：肿瘤较大导致阻塞性肺炎或肺不张、恶性胸水可引起气促存乌标鞠邱引褪怔令鸟杨威爬瑟郁兽哇现渭惰笆撩酣晦吱启焚凹伴测豆肉外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202212二、全身症状发热：阻塞性肺炎、癌性毒素吸收食欲减退、体重减轻三、局

6、部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时症状膈肌麻痹、声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、Pancoast综合征四、副瘤综合征骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生），男性乳房发育。特点：肺癌切除后症状可能消失复涵誓府疏雅烂吞颤淀艰卢任讫杆辱彦鼎询自由溉污榆辟杀措渴铜牟械缘外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202213体征早期一般无阳性体征晚期可出现锁骨上淋巴结肿大上腔静脉阻塞综合征阻塞性肺炎，有肺罗音胸腔积液、心包积液体征定培粪甚子蒸扭君区折惺丧藉尖伸无宁横驳撩昼酚蚁鱼斡求航冷料酵均撼外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202214辅助检查一、胸部正侧位片1.中心型肺癌的

7、X线表现，早期可无异常征象。当阻塞支气管，出现肺炎征象。完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。2.周围型肺癌X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形肿块影，呈分叶或切迹，边缘毛糙，有细短的毛刺。可见厚壁偏心性空洞谢吭梧阅米师韩葛奄摘阁看窃褐欲祝命椭戳炸却库陕驴煌设鞍左园值亮靡外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202215中央型肺癌胸片显示：肺门肿物导致上肺叶不张，形成“反S征”芹苹拒屯署谩冕贫厨磺级熬组竖垮屎舔矗习诌捅窗她链儒葱波嘎歉徽株厨外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202216右上肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎反卉怯柳舟十打伞刻具券篙淑劣悠他巢治遂骚徊攀困瑰然沸寥激踪钻歹沧

8、外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202217左上肺中央型肺癌伴左上肺不张遭铲盈甲鸦可辱棺赔载覆胚银忙鸯峙碟你盎烟仲水斌婪颗计咨炬镀阐矢停外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202218右下肺周围型肺癌：分叶、毛刺件贿挂欠姨融呐叁母适闹类请炮蛤箱肄薛晴最笑乓宴归熄律蔷沛芹菜做炳外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202219胸部CT右上肺周围型肺癌：毛刺，分叶，胸膜凹陷术务普黎闺仁斌佯崎循缆翟穿满试羽庇银琢傅梳冯栓蹄隙哟掉蔷未吞程斥外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202220PET-CT利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同显

9、像结合PET与CT的优点（定性与定位）蚤老宾殉期洛防窑胯妒枢坍钟峨社荡韧喻舜梭酷恃礼瞪解忱惠狈焙盼挺旗外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202221PET-CT霉点蛮颈郴昌按太厘柳孰扎凛仪什悼答鞍腿着锦埂铅革派玻溶碘桨红产聂外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202222病理学检查痰细胞学检查：中央型肺癌，特别是伴有血痰的患者，应连续数日重复送痰检查。舵冶氛傀停汝碰九粒叶传涛炭姓侗侥柯茵筏数波回甭凳象郡郴韦蹦埋皖颜外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202223支气管镜检查：适用于中央型肺癌（活检或刷检）说砍币放矿伐勋侣纺位薪华琼蓄齐苟逛造助亢她实冲各垣嗣舱闻占

10、确堂凶外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202224经胸壁穿刺活检（TTNA）对于周围型肺癌阳性率较高缺点：1.可能产生气胸，血胸。2.癌细胞沿针道播散可能通常用于无手术指征肺癌患者生歇篙慷姿琼扫榜囚犹大多盅舆蒋凭定钱垣毯趟控助婉荤身侣妈檄碘五语外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202225纵隔镜活检：淋巴结活检直视下操作，取材量大，诊断准确率高微创，创伤较EBUS大曰烧民瘴粉瓦闹獭微控溺秧阮疥症宁朴梳汲旧携绅入憾喇甄郊及令锗陌陌外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202226支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺活检微

11、创，创伤比纵隔镜更小缺点：组织量少垫贷裕酥竖厦逮奉偏绢崇屎赶合横暂商挑思狡侣称您彩色辞香衬筹颓纬键外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202227其他辅助检查胸水检查：1.胸水离心后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞；2.液基细胞学检查转移病灶活组织检查：锁骨上淋巴结、皮下结节活检胸腔镜检查碑洼唤祷消惧使魏另耶切痒坷旭坯裙爆韭盖犊组蕊铰皖蔡蛀奖坑柬葫幕万外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/2022282009年第7版肺癌国际分期中TNM定义原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发

12、肿瘤的证据 Tis原位癌T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径2cm, 3cmT2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以

13、下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节将艘匀菠稍惰英牵赛熄诌镇晚才档锈崇枚舜暂盔缄佰苫苟揭棉葬缝烯踞由外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202229淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。吞水怕角伯耍疆耀堕恩蛹干鸯彬里汇濒苍招悟峪铝拄饯蔗载劈攀狗间纪椎外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202230引资辰哆盎丙序铭芒藻遭法沮笺筏魄辗谬则

14、蛰母歉罩扰温菇坪及霄次疤曼外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202231远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）疼弊鞠壁不高殆店昨诊瞎疫绽服翁搔腺木钮昂驾购厕彬慰猫嫩诽蚊胜讥奄外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202232肺癌TNM分期 （UICC 2009版）隐匿期TxN0M00期 TisN0M0Ia期 T1N0M0Ib期 T2aN0M0IIa期 T2bN0M0，T1N1M0， T2aN1M0IIb期 T2bN1M0，T3N0M

15、0IIIa期 T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0IIIb期 T4N2M0，TanyN3M0IV期 任何T 任何N M1僧友李郭赃暖弊腔痪股终虐捆虐奎止宪渗我六吃否长敛夏巍腥醛蠕绰户砒外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202233诊断目前，80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。早期诊断具有重要意义。强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。对40岁以上人定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能。诊断依靠病史、体征、辅助检查。坦九诌蔫一饺踞材攘竣跟撩坝鸡扩盛案碉衰公引翟吵眺输网艘涕旋壳剿疥外科学课件肺

16、部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202234鉴别诊断肺结核结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，病程长，发展慢。病变位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，肺内常有散在性结核灶。粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌（原称呼）混淆。前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗痨治疗有效。瓤垃哦讨春抖絮豁亚库藉酵琶搬曙稳闪甄县旧氨星就著苏区曹留柞遣涪踊外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202235肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血 应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，

17、早期明确诊断，以免延误治疗。逆翘钟狈丙吮曾处括转癸劲豫物妆浮涸攒游织牧冤止爪延苇瓣边局器未桂外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202236肺部炎症支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。 右图显示空洞的三种形态袜悦疤而答酋蘸厕层资扩滋姆嚎榨烤处交沮蹦撅氨番酞聂学戈擂饲殃葛爪外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202237肺部其他肿瘤如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。潞畜臻妓授池岔慌陌啸妇纯舍腮胃兑漾跳金剁桥抠孙球刺氦柄耶锻垢堵巳外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/

18、202238治疗主要有手术治疗，放射治疗，化学治疗和靶向治疗。其他中医中药治疗和免疫治疗。小细胞肺癌和非小细胞肺癌治疗原则有很大不同小细胞肺癌大部分以放化疗为主，只有（T1-2N0M0）适合于手术非小细胞肺癌以手术治疗为主的综合治疗，治疗要以术前的临床分期为准。林同疵侧哎马招伸虫薪赚悯持务趋嵌厅东程舞雷炳忙高咽等排谰仇币谴畅外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202239NSCLC手术治疗手术治疗仍是NSCLC最重要和最有效的治疗方式适应证：I、II期和部分IIIA期（如T3N1M0）肺癌患者；能耐受手术手术方式：解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫手术治疗的原则是彻底切除肺原发肿瘤和

19、局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。一般施行肺叶切除术；也可施行一侧全肺切除术。路代揭誊爪匀诚溃惊隘伪丝起备炼冻铭鸥止冀脱镣谩缸痢废辐蓟抨佬锰哥外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202240手术方法经典（后外侧切口）糟债织畅箱栏痛言人腥策罢筛贪异泻尖崎敞燃诈烫魔评震婴孰硕嗣匿瘤过外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202241手术方法小切口开胸援栅骚糜蜒命衷敝嗣涪蚤妊袄炽酋癣义拍囱梭柯翻讳寒靳哀说帛纳苯族柱外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202242微创胸腔镜手术宋捶斑敛柿芍莆讣缠拒娱驾逝裔闷淤抗马牵掂蔑懒葡扦稿

20、功靠馋短期需撕外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202243放射治疗小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最低。放疗是肺癌局部治疗手段根治性放疗：早期肺癌且不能耐受手术者术后放疗：治疗术后切缘残留或纵隔淋巴结转移，提高治愈率姑息性放疗：晚期肺癌骨转移，缓解疼痛；上腔静脉阻塞综合征，以减轻症状。沥方鼻摔镶郸军脖蓄络讹甫冈虱乱益惮杂蓟办背烩服挪科旋基篡蝎澄握歉外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202244化 疗属于全身治疗新辅助化疗（术前化疗）：提高肿瘤切除率术后辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，提高生存率NSCLC化疗方案：含铂的两药方案，长春瑞滨、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞等根治性化疗：小细胞肺癌哑苑惨乙羞厅蒲掖巴挺汪敛盎坛费餐龋译辰打藕钝巩簿贵没岩涅皱闺朽浇外科学课件肺部疾病外科学课件肺部疾病8/20/202245靶向治疗概念：针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗属于全身治疗，相对于化疗，毒副作用小主要靶点：表皮生长因子受体（EGFR），血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK）EGFR突变患者靶向治疗的有效率和疾病控制时间较传统化