务川自治县人民医院医疗质量与安全管理制度汇编

1、务川自治县人民医院医疗质量与安全管理制度汇编 2005年10月第一章 组织与职责务川自治县人民医院“医院管理年”活动领导小组组 长：王丽兰副组长： 王 治 冯修燕成 员：王勤勇 彭玉琴 张 强 邹春婵 肖光荣 张羽英 肖永海 申凤霞 邹习才 罗建华 邹竹容 王礼碧 申进强 邹花平 严祥华 袁永丽 冯明英 蔡浙萍 申 忠 丁善芳 田维华 柴朝琴 曾祥萍 舒明莉 舒文莉 蒋志斌 张运昌 铁小兰 徐红霞 汪 霞 汪玉辉 张 宇 程晓琴领导小组办公室设在医教科，由王勤勇同志负责日常工作。领导小组下设七个迎评工作组，其组成人员及工作职责如下：一、医院管理组组 长：王丽兰成 员：李 驹 王 治 冯修燕职

2、责：落实医院管理评价指南（试行）中“医院管理”板块工作，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。二、医疗质量管理与持续改进组组 长：王 治成 员：李 驹 王勤勇 严祥华 彭玉琴 申 忠丁善方 柴朝琴 徐红霞职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“医疗质量管理与持续改进”板块工作，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。三、医疗安全组组 长：王 治成 员：李 驹 王勤勇职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“医疗安全”板块工作，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。四、医院服务组组 长：王丽兰成 员：李 驹 王勤勇职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“医院服务”板块工作，迎接该板

3、块的检查，承担该板块的检查汇报工作。五、医疗技术服务水平组组 长：王 治成 员：王勤勇 彭玉琴职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“医疗技术服务水平”板块工作，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。六、医院绩效组组 长：王丽兰成 员：冯修燕 舒文莉职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“医院绩效”板块工作，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。七、统计指标组组 长：王丽兰成 员：舒文莉 张秀琼职 责：落实医院管理评价指南（试行）中“部分统计指标组”板块工作，收集资料，迎接该板块的检查，承担该板块的检查汇报工作。职责分工：1. 王丽兰院长负责“医院管理年”活动的全面组织工作。2.

4、王治副院长、冯修燕副院长具体抓“医院管理年”活动的组织实施、检查整改、汇总分析等工作。3. 王勤勇科长负责全院医疗质量的督促检查、对照整改和“医院管理年”活动医疗质量管理部份的资料收集准备等工作。4. 彭玉琴总护士长负责全院护理质量的督促检查、对照整改及“医院管理年”活动护理部份的资料准备。5. 徐红霞主任负责监管一次性医疗用品的使用、终末处理及医疗垃圾管理等工作。6. 王勤勇科长、彭玉琴总护士长负责抓全院医学文书书写各个环节的督促、检查、整改工作。7. 肖永海、邹习才、张强、肖光荣、邹竹容、申进强、严祥华、柴朝琴、徐红霞、丁善芳、申忠、田维华、汪霞、冯明英主任负责各自科室的医疗质量及医疗安全

5、管理工作，为科室的医疗质量及医疗安全管理的第一责任人。8. 王治副院长负责医技科室的医疗质量及医疗安全管理工作。9. 王治副院长负责“医院管理年”活动药事管理工作。10. 冯修燕副院长负责“医院管理年”活动财务管理工作。务川自治县人民医院医疗质量管理领导小组组 长：王丽兰副组长：王 治 李 驹 冯修燕成 员：王勤勇 彭玉琴 张 强 肖光荣 肖永海 邹习才 邹竹容 申进强 严祥华 冯明英 申 忠 田维华 丁善芳 曾祥萍 舒明莉 邹春婵 张羽英 申凤霞 罗建华 王礼碧 邹花平 蔡浙萍 袁永丽 汪 霞 徐红霞职责：1. 建立健全医疗质量、药事、病案、院感、输血管理组织及制度，并认真组织实施。2. 医

6、教科、护理部定期开展对科室医疗质量管理的评价监督。3. 制定防范、处理医疗事故的预案，并组织实施，妥善处理医疗争议，协调医患关系。4. 建立医院预警机制，增强应急反应和处理能力。5. 相关专业考核要求内容见贵州省医疗质量管理年医院管理评价标准。务川自治县人民医院药事管理委员会主 任：王丽兰副主任：王 治 曾祥萍 舒明莉成 员：李 驹 冯修燕 张 强 申进强 徐禄英 吴 刚职责：1. 落实中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行条例、医疗机构药事管理办法(暂行)、医疗机构药事管理暂行规定等医院药事管理相关法律法规。2. 制定医院药物质量监控制度和措施。3. 对麻醉、精神药品、医疗用毒性药品

7、、放射性药品管理与储存使用情况实施有效控制。4. 定期召开药事管理委员会。（1） 讨论新药的引进，决定删除的药品；（2） 讨论医院用药中存在的问题，制定有效的应对措施；（3） 药剂科负责人定期或不定期报告药事管理工作的情况；（4） 建立药物不良反应监测与报告机制；（5） 组织药师深入临床科室，指导临床用药。务川自治县人民医院感染管理委员会主 任：王丽兰副主任：王 治成 员：徐红霞 王勤勇 彭玉琴 张 强 肖光荣 邹习才 邹竹容 冯明英 申进强 严祥华 曾祥萍 申 忠 肖永海 汪 霞 邹春婵 张羽英 申凤霞 罗建华 王礼碧 袁永丽 邹花平职责：1. 认真贯彻落实医院感染管理规定、消毒管理办法、医

8、疗废物管理条例等医院感染管理相关政策法规，制定我院医院感染控制规划、医院感染管理制度，并组织实施。2. 根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。3. 建立医院感染管理信息系统。4. 开展全院“院感知识”培训教育。5. 对院感科拟订的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行评价。建立医院感染议会制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开现场会议。6. 对重点部门、重点岗位、重点负责人实行重点教育与考核（手术室、新生儿室、检验科、供应室、中心血库等）。7. 监督抗生素合理应用情况（围手术期抗生素使用情况，

9、临床药师对严重感染病例应参与临床查房、病案讨论，感染病例药效试验送检率）。务川自治县人民医院输血管理委员会主 任：王丽兰副主任：王 治 柴朝琴成 员：王勤勇 张 强 肖光荣 肖永海 邹习才 邹竹容 申进强 严祥华 申 忠 冯明英 邹春婵 张羽英 申凤霞 罗建华蔡浙萍 邹花平 袁永丽 王礼碧 汪 霞 舒文莉职责：1. 认真贯彻落实中华人民共和国献血法（1998年10月1日颁布）、医疗机构临床用血管理办法（试行）（1999年1月5日 卫生部发布）和临床输血技术规范（2000年6月1日卫生部发布）等法律法规文件。2. 负责临床用血的技术指导，开展临床合理用血、科学用血的培训，确保临床医师熟练掌握输血

10、适应症。3. 大力宣传无偿献血，积极推广成份输血。4. 加强临床用血规范管理。5. 监督输血不良反应报告制度与输血规范的执行情况。及时发现输血的不良反应，积极配合临床科室作好对症处理，严防输血差错事故发生，保证临床用血安全，促进我院采供血工作的规范化、制度化、标准化。务川自治县人民医院医学伦理管理领导小组组 长：王 治副组长：王勤勇 彭玉琴成 员：肖永海 邹习才 张 强 肖光荣 邹竹容 申进强 严祥华申 忠 丁善芳 柴朝琴 田维华 曾祥萍职责：1. 制定医院保护患者知情权、选择权、隐私权的有关规定。2. 审查各临床科室申请的临床科研、临床用药实验、新技术应用等是否符合医学伦理道德要求。3. 负

11、责检查、督促诊疗活动中尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰情况。4. 负责检查医患沟通制度的执行情况。务川自治县人民医院新技术、新项目管理领导小组组 长：王 治副组长：王勤勇 彭玉琴成 员：肖永海 邹习才 张 强 肖光荣 邹竹容 申进强 严祥华申 忠 丁善芳 柴朝琴 田维华 曾祥萍职责：1. 对科室申报拟开展的新技术、新项目，组织相关专业人员（必要时可请上级医院专家）对其所需的设备、技术等进行论证，并审核批准。2. 对拟开展的新技术、新项目需要时提请医院伦理管理领导小组进行伦理学论证是否符合医学伦理道德要求。3. 全程监控新技术、新项目的开展情况。4. 对开展的新技术、新项目进行运行效果评价。5.

12、 负责引进新技术、新项目。务川自治县人民医院病案管理委员会主 任：王 治副主任：王勤勇 彭玉琴成 员：张 强 肖光荣 肖永海 邹习才 邹竹容 申进强 严祥华 冯明英 申 忠 丁善芳 田维华 邹春婵 张羽英 申凤霞 罗建华 王礼碧 邹花平 张秀琼职责：1. 认真贯彻落实卫生部医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号），根据要求做好病历质量管理，开展各项工作。2. 督促各级医师认真执行卫生部病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日施行）、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日施行）以及务川自治县人民医院医学文书书写规范（2004年7月1日执行），定期参加全院病历质量检

13、查，查找不足，及时发现问题，制定病历质量持续改进措施，不断提高甲级病案率。3. 定期召开病案管理委员会会议，通报全院病历检查情况，对病历质量和病案管理提出指导性意见。4. 严格执行病案管理的有关规定，对不合格病历按务川自治县医学文书检查制度有关规定进行处罚。务川自治县人民医院医患关系办公室主 任：王 治副主任：王勤勇 彭玉琴成 员：代 胜 肖永海 邹习才 张 强 肖光荣 邹竹容 申进强 严祥华 申 忠 丁善芳 柴朝琴 田维华 舒文莉 汪玉辉 曾祥萍 舒明莉办公室由代胜同志负责有关医患关系事件的受理登记等工作，王勤勇、彭玉琴同志负责有关医患关系处理的组织、协调等工作。职责：1. 制定医患沟通制度

14、，督促检查各科室落实情况。2. 受理社会及患方对我院医务行为、服务行为等的投诉，并妥善解决。3. 负责处理医患纠纷。发生医疗差错及事故时与医教科配合，做好患方的解释、疏导、安抚等工作。4. 定期进行病人满意度调查，并将调查结果反馈给全院职工和汇报给院领导。5. 做好患者来访接待工作。第二章 管理制度第一节 医疗质量管理制度务川自治县人民医院医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行

15、的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖励及职称评聘相结合，并纳入医院管理。务川自治县人民医院加强医疗护理质量管理的实施办法一、医疗质量管理的实施办法（一）针对重点环节质量，进行规范管理1.岗位责任制度管理（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生代岗；（2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。违者按务川自治县人民医院医学文书

16、书写规范、务川自治县人民医院医学文书检查制度相关规定执行执行；（3）夜间值班医生、护士，必须按规定密切观察全科病人，尤其加强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充记录。违者按务川自治县人民医院医学文书书写规范、务川自治县人民医院医学文书检查制度相关规定执行执行；（4）急诊病人必须急诊完成相关检查，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查，并告知相关科室；（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗，充分保障病人的利益，也预防医疗纠纷的发生；（6）每周星期五下午各临床、医技科室抽12小时开展以下工作：对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨

17、论；进行业务学习；对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；对下周的工作进行安排。各科室应作好记录备查。2.病历质量管理（1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；（2）病人入院，必须严格执行三级医师查房，按务川自治县人民医院医学文书书写规范执行。病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；（3）各科必须作好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录，按务川自治县人民医院医学文书书写规范执行；（4）手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地

18、反映术后病人观察、处理情况，并及时复查相关检查，按务川自治县人民医院医学文书书写规范执行。3.各级医生质量管理（1）进修、实习医生：我院接收进修、实习生，生源质量参差不齐，是影响基础医疗质量和环节医疗质量的重要因素。医院采取岗前规章制度培训、岗前医学基础知识考试、带教查房、专题讲座等方式，提高进修、实习生素质，进修、实习生一律书写大病历，无处方权，不能单独参加科室值班。医院还将就医学文书书写、急救、医疗缺陷防范等方面对进修、实习生加强培训，将对进修、实习生进行“三基”、“三严”、技能训练及考试。（2）住院医师：医院按照新毕业医师培训计划制度，对住院医师严格管理。新分医学毕业生必须各科轮转一年，

19、轮转结束经医教科考试考核后确定科室。住院医师除安排自身的生活需要外，应尽可能多地把时间投入到对病人的诊治过程中。当年新分配来院的医生实行24小时工作制。四年内新分来我院的住院医师必须每晚夜查房，并作好夜查房记录。星期六、星期日也必须查房。一方面有利于对病人病情的连续性观察，充分认识疾病的发生、发展规律；另一方面有利于与病家的联系沟通，建立友好、信任的诊治氛围；更有利于及时抓住学习的机会，更快更好地掌握急救、手术等应急处理方法，尽早培养成可用型人才。（3）总住院医师：为尽快提高总住院医师业务素质，加强病房医疗管理工作技术力量与急救应急能力，医院采取大内科、大外科总住院医师24小时负责制。总住院医

20、师按住院总医师职责协助科主任工作，并作好总住院医师工作记录。既提高了青年医师处理急诊、疑难、危重、死亡病例的能力，又保证了大多数夜班、节假日时间（容易发生医疗缺陷）内的应急处理，各病房同时有一、二线班医生值班，共同参加危重病人抢救，满足了院内各科夜间会诊的需要，提高了会诊准确率。（4）主治医师：医疗查房是医疗质量的一个重要内容，查房质量的高低直接影响医疗的质量。如果住院医师病史采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时又未更正；如果下级医师对查房意见理解不准确，而上级医师对查房记录又未进行复核，对查房指示是否落实未进行检查督促，那么势必影响病历终末质量。因此，主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水

21、平逐一进行查房指导的责任。同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织他们到上级医院观摩学习，并请上级医院专家到医院带教查房，提升本院查房水平。（二）加强门（急）诊病历书写管理门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊病历的书写按务川自治县人民医院医学文书书写规范执行。（三）注重医疗投诉分析，严格医疗缺陷管理医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。针对投诉或缺陷反映出

22、来的漏洞，及时建章监督。认真贯彻执行医疗事故防范及处理预案，防微杜渐。（四）加强医疗监督力度1.医院成立医疗质量督查小组，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施；2.科室成立质控小组，负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完成。二、护理质量管理的实施办法（一）医嘱执行要求：1.各种给药医嘱严格按谁执行，谁签字的原则，字迹清楚，时间准确。2.各种血标本采集时间的签字，由谁抽血谁签字，签署当时抽血时间。3.按临时医嘱执行时间不能过长的原则，对新入院病人的血标本，应及时完成。如病人不同意分多次抽取标本，应在护理记录上有所记录，必要时请病人或家属签字。4.医生前一天开出的术前医嘱，应执行后再

23、签字。（二）临床护理记录单书写规范1.护理计划上的所有内容，必须要在护理记录上有所反映，要求护理措施落实率达到100%。2.制定的护理计划，要有病人病情动态变化反映，对医生的特殊用药、特殊治疗要有相应的护理措施。3.严格按要求及时记录，对所有的护理措施，均要有所反映。4.书写护理记录时，要求对病情描述要准确，措词规范，对病人的不遵医行为要有所反映，字迹清楚，无涂改痕迹。（三）加强专业知识学习，提高临床护理工作能力。1.六年期内的年轻护士的培训要求：（1）每季度进行医学基础知识考试。由护理部订出计划，每季度分系统对上述人员分系统进行医学基础理论培训，并进行考试、考核，达不到要求者，进行相应的处罚

24、。（2）各科室加强专科知识、专科技能的培训。护士长对本科六年期内的护士订出每季培训计划，计划交护理部备案，根据培训要求，护理部组织进行考试、考核。2.提高护理业务查房的效果。要求每科室针对各专科特点，达到查一种病，认识一种病、掌握一种病的护理要点的目的，查房记录要完整。3.每周五下午参加科室组织的业务学习。除当天中班人员外，其余人员必须准时参加，无故缺席者，按违纪处理。务川自治县人民医院加强临床医疗管理的补充规定一、凡病人来院诊疗，各主管医生必须严格按医疗规范进行诊断治疗，危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任，科室应按规定组织会诊。二、凡本院职工住院，相关科室应及时报院办。三、中层以上

25、干部住院，应及时上报，若需手术，必须报院长审批。轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医教科组织会诊讨论。四、本院院级领导住院治疗，必须上报市卫生局。若需手术，须经院务会同意。五、其他单位及部门以上领导住院，所在科室接诊后，应及时上报院办及院领导。若需手术，医教科应组织会诊。六、县级领导住院，应及时逐级上报有关领导。医教科应随时掌握有关情况，组织本院或上级医院医生会诊。务川自治县人民医院实习学生管理办法（2004年7月1日）第一章 总则第一条 学生毕业实习是医学教育的一个重要阶段,根据卫生部关于高等医学院校临床教学的暂行规定（以下简称规定）,为有序地实施我院毕业实习生管理，以保障委托学校实习教学

26、计划的圆满完成，特制定本办法。第二条 医院各科室都要以认真负责、通力合作的态度积极为我院实习学生毕业实习提供教学服务,牢固树立人本主义思想。第三条 医院依照全国医院工作条例要求,受学校委托对我院医学实习生德、智、体、美等方面进行全面的管理和教育。第四条 医学实习生进入我院后，必须自觉地服从医院的领导与管理，认真接受带教老师对其进行的医疗技术及医德、医风的训练，自觉遵守实习纪律，遵守医院的各项规章制度及各种诊疗操作常规，不断克服实习工作中的实际困难，勤奋学习，圆满完成毕业实习任务。第二章 组织管理第五条 实习学生毕业实习工作的组织安排，由医教科主管，各科实习组长分管，各科主任、护士长监管，全院各

27、科室共同配合完成。第六条 实习学生实习带教计划由医教科根据委托学校毕业实习计划结合我院实际情况拟定，经业务院长批准后下发各实习带教组长组织实施，实习生必须服从。第七条 医教科根据实习学生专业、实习时间制定实习科室轮转计划，轮转计划制定后交由各科实习组长掌握，不再随意改动。第八条 医教科与委托学校的教务科建立各种联系，定期或不定期反馈实习生实习情况，配合委托学校做好实习管理工作。第三章 学生管理第九条 实习学生进入我院临床实习前，必须接受由医教科、护理部组织的有关院情、医德医风、卫生法律法规、院规院纪、常见诊疗操作规范、病历书写规范等为期三天的岗前教育。第十条 实习学生必须穿戴整洁白大衣帽、佩带

28、“实习医生”上岗证方可上岗。工作期间应做到语言文明、态度和蔼、举止大方、精神饱满。遵守医护人员礼仪规范。第十一条 带教科室及带教老师对实习学生必须严格要求、严格管理、严格训练、努力帮助实习学生完成实习计划。第十二条 实习学生因正当理由请假，必须办理书面请假手续：一天以内，由带教老师审批；一天以上，三天以内（含三天）由带教组长审批；三天以上，五天以内（含五天）由医教科审批；五天以上，转报委托校方教务科审批。学生请假期满，因不可抗拒原因，不能按时回到实习岗位，必须通过 或电报方式与医教科联系办理续假手续，未经请假、续假及去请“霸王假”者，一律按旷课论处，医教科将报交校方严肃处理。第十三条 实习学生

29、必须严格遵守实习生守则，做到医德良好、医风严谨、工作勤奋、尊师爱友、虚心好学、遵纪守法。实习期间不准酗酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，严禁“搭车开药”，严禁收受病人红包或向患者索要财物，违者按院规院纪及委托学校学生纪律管理有关规定严肃查处。第十四条 实习学生必须爱护我院公物，凡贵重仪器及设备未经带教老师批准不得擅自动用。如未经带教老师批准动用贵重仪器及设备致损坏者，应照价赔偿，故意损坏者，除责令赔偿外，报交委托校方处理。第十五条 实习学生在我院毕业实习期间，必须按务川自治县人民医院医学文书书写规范补充规定中对实习医务人员的要求书写各种医学文书。自觉遵守务川自治县人民医院诊疗操作规范。第十六

30、条 实习学生必须自觉遵守我院劳动纪律及作息时间，做到不迟到、不早退、不中途离岗、不无故缺旷。上岗期间不准串科闲聊、看电视和阅读与医学无关的书籍。工作期间不准吸烟。第十七条 实习学生必须按时完成带教老师布置的各种实习作业。实习学生不得仿冒带教老师签字，不准仿冒签署疾病证明、医嘱、处方、各种申请单、检验单第四章 带教质量管理第十八条 各科室实习带教组长必须严格按医教科制定的实习带教计划组织科内具体带教医师组织实施，不得随意更改，要尽最大努力满足实习学生临床实习需要。各实习带教组长必须于每组实习学生实习结束后写出实习小结报送医教科。第十九条 各带教老师除实习作业外，不得随意安排实习学生与实习无关的私

31、事。第二十条 实习学生必须参加我院院、科学术性会议及业务讲座。我院实习学生由医教科每月组织一次“三基”考试，并将考试成绩载入实习档案第二十一条 各实习带教组长必须按本科室带教计划安排带教老师开展实习生讲座，每周至少一次，每次不得少于一小时。医教科将按有实习学生签到的讲座记录发放带教老师课时补助费（每科室补助10元）。第二十二条 我院实习学生实习效果实行考试考核制度。实习科目结束前要进行出科考试，出科考试由科室带教组长组织实施，试卷及考试成绩交医教科备案。考核内容按照各委托学校“毕业实习成绩考核表”的要求进行，考核项目主要包括思想品德和基本技能两大部分：1、思想品德考核（占该科实习成绩的30%）

32、包括： 学习态度、服务态度、工作态度、遵规守纪、团结协作、出勤情况共六个方面，每项各占5分，其中，如旷工一天，则该科思想品德为0分。2、基本技能考核（占该科实习成绩的70%）包括： 医疗文件写作（占20%）、诊疗操作（占15%）、出科考核（占35%）。第二十三条 科目（科室、病室）实习结束后，由该科室带教老师、带教组长进行客观的评价，按第二十二条规定评定出实习学生的总评成绩，并记录在毕业实习生手册上。毕业实习生手册由医教科及带教老师、带教组长掌握，不得与实习学生见面，以保证实习成绩的真实性。第二十四条 学生实习结束后，由医教科对每一个学生的整个实习过程进行综合评价，以优、良、中、差四个等级评定

33、成绩。优：各科实习综合总评成绩在90分以上。良：各科实习综合总评成绩在80-89分之间。中：各科实习综合总评成绩在60-79分之间。差：各科实习综合总评成绩在60分以下。第五章 附则第二十五条 本办法自二四年七月安排实习学生起施行。第二十六条 本办法由医教科负责解释。第二十七条 各实习带教科室在本办法试行中如有不同意见，请及时与医教科取得联系，以进一步修改完善。第二十八条 本办法适用于遵义医学院、遵义卫生学校、遵义中医学校临床医疗、社区医学、药剂、护理、麻醉、影像等专业的实习学生。务川仡佬族苗族自治县人民医院带教老师带教效果考核评定制度（2004年7月1日）为保证带教老师实习带教效果，促进建立

34、长效管理机制，制定我院实习带教老师带教效果考核制度如下：一、医院成立以业务副院长、医教科长、护理部主任、带教科室主任、带教组长组成考核评定小组，负责考核评定实习带教老师实习带教效果。二、实习带教效果考核评定等次为优秀、良好、中等、差，凡评定为“差”等次的带教老师不得享受当年带教补贴，取消次年实习带教资格。三、考核评定小组根据带教老师的制度执行情况、举办实习讲座情况、带教方法、实习生成绩等要素并参照实习生意见综合评定。务川自治县人民医院门诊留观制度（2004年5月19日）为了规范我院门诊病人留观行为，保障医患利益，防范医疗纠纷，制定我院门诊病人留观制度如下：一、门诊留观病人的范围规定：凡到我院就

35、诊的门诊病人，需留下观察病情变化又达不到及时收住院诊治要求的且现有门诊条件允许留观的可以门诊留观。严禁为了科室利益将病情需及时收住院诊治或门诊条件不允许留观的病人强行留观，如因此产生的医疗事故与纠纷，由科室及当事人负全责。二、门诊留观病人执行首诊医师负责制。责任医师每日必须检查处理留观病人，严格执行留观病人病情交接制度，并做好书面病情交接记录。三、凡留观病人，均应由责任医生和值班医生做好书面观察记录，内容包括一般情况、诊断及治检措施、治疗效果、病情演变转归等（具体要求见务川自治县人民医院医疗文书书写规范补充规定四、门诊留观病人按相关规定标准依法收取诊疗费用。五、门诊病人留观时间不得超过三天。体

36、检工作制度（2004年5月29日）为了圆满完成各项体检任务，提高体检质量，规范体检行为，树立我院良好信誉，制定我院体检工作制度如下：一、我院执行严格的体检医师准入制。凡取得执业医师资格并经注册的本院医师可从事执业专业内的体检工作，不得从事非执业专业内的体检工作。二、成立国家公务员、征兵、入学、招干、从业、健康等体检小组，对各体检小组成员进行相关体检技能培训，要求各体检小组成员掌握相应体检标准。体检工作时要本着实事求是的原则，严格按相应体检标准出具体检结论。凡在体检工作中弄虚作假者，按相关规定处理。三、所有体检工作均由医教科组织，业务副院长审定体检结论，任何个人不得私自接受体检任务。四、体检应据

37、体检项目按法定收费标准收取体检费用（必要时可给予适当优惠）。体检医务人员可享受合理的劳务补助。五、对体检中发现疾病者，我院应出具“疾病证明书”，并向受检者提出疾病诊疗、保健书面建议及注意事项。六、严格体检结论审查制度，滥用体检印章者，按我院印章管理制度处理。七、我院体检工作实行专科体检质量负责制。内科由王丽兰副主任医师控制；外科由张茂生副主任医师控制；妇产科由冯修燕副主任医师控制；儿科由肖光荣主治医师控制；五官科由申进强主治医师控制；检验科由申忠主治医师控制；功能科由田维华主治医师控制；放射科由丁善芳主治医师控制。务川自治县人民医院进修生管理制度（2004年5月19日）为了提高到我院进修医护人

38、员（以下间称进修生）的管理水平，保障我院进修生圆满完成进修任务，达到选送单位派进修目的 ，树立我院良好信誉，并有效防范医疗纠纷，制定我院进修生管理制度如下：一、到我院进修的医护人员我院执行准入准出制。（一）、准入制：凡取得执业助理医师以上或执业护士资格的上进心强、工作认真负责的下级医院医护人员，可经本人申请，选送单位同意并推荐，征得我院同意，最后由医教科按准入条件严格审批后准入（如因选送单位情况确实特殊，需接收无执业资格人员进修，则按实习生管理）。（二）、准出制：进修结束后，本人必须首先写出自我鉴定；带教老师对其进修课题，根据选送单位派进修目的要求进行考试考核，合格后写出鉴定意见（如不合格则自

39、费续修），报医教科据其纪律、出勤、课题完成情况、考试成绩综合鉴定，授继续医学教育学分，颁发进修结业证书。二、我院执行有偿进修制（上级规划的免费进修等特殊情况除外），即对到我院进修的医护人员要按相关规定收取进修费用。三、到我院进修的医护人员必须先接受医教科组织的岗前教育，并与我院签定进修合同书后方可入科临床进修。四、到我院进修的医护人员必须持“进修医生”或“进修护士”证挂牌上岗，严格遵守本院各项规章制度及各种诊疗技术操作常规，自觉服从进修医院管理。五、到我院进修的医护人员必须书面提出进修目的，进修科室据其进修目的结合科室实际制定带教计划，并指定进修生拟修科目骨干医师、护师带教，认真执行带教计划，

40、每月带教小结一次，做好带教记录，确保带教质量。五、到我院进修的医护人员必须书面提出进修目的，进修科室据其进修目的结合科室实际制定带教计划，并指定进修生拟修科目骨干医师、护师带教，认真执行带教计划，每月带教小结一次，做好带教记录，确保带教质量。六、已取得执业医师或执业护士资格的进修生，进修科室根据其对专业工作胜任情况考察三个月后决定并予以申请，报业务院长审批，医教科随之授处方权后可独立排班及书写病历，并享受夜班费和卫生津贴。但带教老师及科主任、护士长要加强督察，一旦发现有不能胜任专业工作的迹象，即刻取消相应权利。七、到我院进修的医护人员必须参加院科学术活动，我院对来院进修人员不得进行技术封锁，带

41、教科室应根据其进修计划执行情况定期对进修生的进修效果进行考试考核，及时将信息反馈给选送单位，建立进修质量双向控管体系，切实提高进修质量。八、进修期间，医教科应与选送单位建立进修生进修情况联系，对表现良好、成绩突出者予以表扬并建议选送单位优先评优选先；对表现差、估难完成进修任务者，建议选送单位收回。九、到我院进修的医护人员，凡因不遵守我院工作制度和诊疗技术操作规范而发生医疗事故或医疗纠纷者，由选送单位负全部责任，当事人按相关法律法规处理。十、进修期满，对无续修必要且选送单位不同意续修的医护人员，医教科应协助选送单位将其强行遣返。陪护、病人请假、病情解释规定（2004年11月6日）为有效防范医疗纠

42、纷，根据中华人民共和国民法通则及医疗事故处理条例中有关规定，结合我院实际，对陪护、病人请假、病情解释等行为作如下规定：一、凡到我院就诊住院的无完全民事行为能力人（指精神病人、18周岁以下未成年人）和暂时无民事行为能力人（指意识障碍病人）必须医嘱其法定监护人陪护，从而将监护责任转移出去，以规避监护责任纠纷。二、住院病人请假，一律不得批准。如病人不遵医嘱私自或强行离院，必须及时书写病程记录，在病程记录中将这一情况如实记明，并说明离院责任的归属。三、发生医患纠纷后，科室应当立即报告医教科，由医教科出面给患方通报、解释，并接受患方的咨询。科室及个人不得随意给患方任何解释。医学证明制度（2004年5月2

43、9日）按中华人民共和国执业医师法第二十一、二十二条及医疗机构管理条例第三十二条规定，为使我院医学证明合法化，结合我院实际，制定医学证明制度如下：一、我院取得执业医师资格的医师，在注册的执业范围内，通过亲自医学诊察、疾病调查、医学处置，方可出具相应的医学证明文件（包括疾病诊断书，健康证明书，死亡证明书，出生证明书，死亡报告书等）。二、凡未经亲自诊察、调查就出具相应医学证明或出具执业范围外的医学证明以及因收受贿赂或为了个人利益出具虚假医学证明的，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。三、使用“疾病证明专用章”

44、必须进行登记。医学证明文件由院办加盖印章时严格把关，对不符合第一款规定者不得盖章，凡违规盖章者，按我院印章管理制度处理。疫情报告制度一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站，乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报防疫站。三、各科门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、预防保健科

45、疫情管理员，每天上午9时前开箱，收集疫情，分类登记，10时前 报告有关防疫站，每旬逢二上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务部发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。传染病管理制度一、对传染病人要使用隔离病房。隔离病房的用具要专人用，病人入出院要根据病种进行随时消毒和终末消毒。各科确诊的传染病例及时转入传染科进行

46、治疗。二、各科医生均为法定报告人，按传染病报告诊断为传染病病例，必须填写传染病报告卡（要求完整、不漏项、14岁以下儿童填写家长姓名，字迹工整），由防疫医生收集、整理后上报县疾控中心。三、发现甲类传染病，城镇于6小时、农村于12小时内或以最快的通讯方式向发病当地卫生防疫站报告，同时报出传染病卡片。发现乙类传染病人，城镇于12小时，农村于24小时内向发病当地卫生防疫站报出传染病报告卡。四、各科室及每位医务人员必须认真学习传染病防治法及实施办法，严格按传染病防治法及实施办法执行，遵守传染病管理制度。如有漏报或迟报传染病例，每例扣除当事人奖金20元，当月兑现。内镜消毒规范一、水洗（一）将内镜放入清洗槽

47、内：1.在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2.取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；3.安装全管道灌流器、管道插塞、放水帽及吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4.全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5.用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二）将取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。（

48、四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。二、酶洗多酶洗液的配置和浸泡时间按照说明书。（一）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送水送气管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（二）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5-10分钟。（三）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。三、清洗（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。（二）用毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。四、消毒（一）采用碱性戊二醛浸泡消

49、毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。（二）需要消毒的内镜采用碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：1.胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于分钟；2.结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于分钟。3.需要灭菌的内镜采用碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡小时。4.当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜等需要消毒的内镜采用碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至分钟。五、软式内镜消毒后的处理：1.内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。2.将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各

50、孔道。3.用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。4.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。六、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：1.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首.2.选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。3.弯盘、敷料缸等应当采用压力灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；

51、注水瓶及连接管用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应用无菌水，每天更换。4.灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。5.每日诊疗工作结束，用75%酒精对消毒的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。6.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。七、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：1.吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含量消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。2.清

52、洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含量消毒剂擦拭。3.消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。八、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。胃镜室工作日程一、胃镜常规消毒：1.消毒前必须穿戴防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。2.每天检测戊二醛浓度，如浓度达不到要求应及时更换。并做好记录。3.胃镜室每天要做好胃镜、肠镜清洗消毒的登记工作，包括病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。4.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用

53、记时器控制。5.使用后的附件应立即清洗、消毒或者灭菌。6.凡穿破黏膜的内镜附件，活检钳、高频电刀等，必须灭菌。7.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应用无菌水，每天更换。8.灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。9.每日诊疗工作结束，用75%酒精对消毒的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置

54、于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。10.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：11.吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含量消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。12.清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含量消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。13.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。二、日常卫生、消毒1.每天空气消毒一

55、次。2.每月做一次空气培养。3.每天进行戊二醛浓度检测。4.常规每二周更换一次戊二醛。5.每天进行一次卫生小清扫。桌面用有效氯含量500mg/L的含量消毒剂擦拭。每周一大清扫。6.每天进行相关得登记工作。胃镜室工作职责1.要检查的病人，由临床医生填写申请单，检查前详细阅读申请单，40岁以上患者均需要测BP、ECG、严格掌握适应症、有禁忌症又必须作胃镜明确诊断者，需要家属签字，术前详细向患者交待注意事项。2.发现患者有传染病而申请做胃镜检查时，应进行严密消毒，在进行下一例检查。3.取异物或做其他特殊检查治疗时、需检查出、凝血时间、血小板等。4.及时准确报告结果，遇疑难问题及时会诊共同研究解决。5

56、.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。6.各种检查应登记，建立档案保管。7.按病情定期随诊，术后随诊第二节 病历质量管理制度务川自治县人民医院病历质量全程监控措施一、组织机构与管理程序1. 组织机构：医院病案管理领导小组2. 病历质量管理程序：2. 病历控制的三个关键环节：（1） 病历基础质量控制：科室控制（第一责任人科主任，质控人员）（2） 环节质量控制：科室督查、医院督查组督查（3） 终末质量控制：医务科病历质控人员、病案室工作人员二、病历重大缺陷的判定1. 乙级病历（病历存在严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题，有以下重大缺陷之

57、一者或病历评分（1） 在75分和90分之间为乙级病历）：（2） 首页医疗信息未填写；或病案首页不是住院医师以上资格的医师填写；（3） 传染病或院内感染漏报；（4） 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；（5） 危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（6） 缺手术记录；（7） 缺由主治医师或主治医师以上的医师签名确认的手术方案；（8） 新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；（9） 缺由主治医师及主治医师以上职称的人员签名确认的诊疗方案；（10）滥用抗菌药物；（11）死亡病例缺死亡前抢救记录；（12）缺出院记录或死亡记录；（1

58、3）缺有创检查或治疗的手术同意书或手术同意书缺患者或近亲属签字；（14）缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；（15）缺整页病历致病历不完整；（16）关键处有涂改或非关键处涂改5处以上；或字迹过于潦草难以辨认者；（17）摹仿他人或代替他人签名。2. 丙级病历：（1） 病历评分在75分以下者；（2） 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；（3） 伪造病历者(不诊查病人凭空臆造)。（4） 判定乙级病历标准中的三项以上缺陷者。务川自治县人民医院病历质量控制措施为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历书写质量，增强就医安全感，最大限度地降

59、低医疗安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。一、我院病历书写严格按务川自治县人民医院医学文书书写规范进行书写。二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、新技术新项目管理制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。四、我院的病历质量控制，由医院病案管理委员会在医院质量控制领导小组的领导下开展工作。病历质量

60、控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。六、病历质量的评定严格按务川自治县人民医院医学文书书写规范、务川仡佬族苗族自治县人民医院病案质量评分标准（试行）、务川自治县人民医院医学文书检查制度规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历重大缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完调、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。