外科学教学课件肝脏疾病肝癌肝硬化

1、消化道重建技术是非常重要的外科技能肝脏疾病肝脓肿的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗原则肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗肝癌的病因和病理、临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏的外科解剖，分叶和分段1大纲重点肝脓肿的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗原则肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗肝癌的病因和病理、临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏的外科解剖，分叶和分段1肝 脏 解 剖肝是人体内最大的实质性脏器重约12001500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝 脏 毗 邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝 脏 韧 带

2、左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝 蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经第一肝门: 门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门: 三条肝静脉第三肝门: 不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉Couinaud分段法临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：尾状叶为段左外叶为、段左内叶为段右前叶为、段右后叶为、段肝 脏 生 理代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 分泌胆汁肝脓肿的临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗原则肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗肝癌的病因和病理、临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏的外科解剖，分叶和分段1细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄

3、色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿临 床 表 现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力胆囊炎、胆管炎及各种原因引起的胆道系统感染肝脓肿气液平平扫动脉期肝脓肿环征动脉期门脉期延迟期平扫门脉期平扫 肝脓肿多房并 发 症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血治 疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗手 术 治 疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置

4、管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流肝脓肿的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗原则肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗肝癌的病因和病理、临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏的外科解剖，分叶和分段1肝包虫病Hepatic Echinococcosis 肝囊型包虫病 Cystic Echinococcosis CE 肝泡型型包虫病Alveolar Echinococcosis AE包虫病分型 The Class of Echinococcosis包虫病诊断Diagnos

5、is of Human Echinococcosis 流行病学史或临床病史 影像学检查 免疫学检测 肝囊型包虫影像学分B 超C TB 超C T首 选开放性外囊次全切除（准根治）Subtotal cystectomy次选 内囊摘除（传统术式）endocystectomy第三选闭合性外囊完整剥除术（根治性）Total cystectomy一. 肝囊型包虫外科治疗Surgery for Hepatic CE 1. 肝囊型包虫外囊完整剥离术2. 外囊次全切除术 3 .肝包虫改良式内囊摘除术 4. 精准肝段、叶切除治疗肝囊型包虫病包虫囊肿合并感染肝右叶切除5.微创外科治疗腹腔镜包虫外囊PAIR肝脓肿的病

6、理、临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗原则肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗肝癌的病因和病理、临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏的外科解剖，分叶和分段11、高发病率 （2008 年全世界共新发肝癌 748, 300例）2、高死亡率 （2008 年全世界肝癌患者死亡695, 900例）3、恶性程度高，预后差（肝癌根治性切除术后，5年内60-70%的病人出现转移复发，患者总体5年生存率约30%） Jemal A. Global cancer statistics. 2011. CA Cancer J Clin肝癌肝硬化 肝癌合并肝硬化发生率：日本占70%，非洲60% ，我国为53.9%85.0%，

7、欧美占10%20%。其它 如亚硝胺类食物，寄生虫，饮酒，营养，遗传等。病毒性肝炎 与HBV、HCV、HDV有关。我国肝癌病人90%合并HBV感染，HCV感染率约10%。黄曲霉毒素 黄曲霉主要污染玉米和花生，动物实验表明对肝癌的诱发率最高达80%。病因37临床表现肝脏肿大、肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、发热，晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。实验室检查肝功能异常、甲胎蛋白升高（排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病等）肝癌38影像学检查超声：因操作简便、直观、无创性和价廉，已成为肝脏检查最常用的重要方法。CT：目前是肝癌诊断和鉴别诊

8、断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、定性、分期以及肝癌治疗后复查。MRI：无放射性辐射，组织分辨率高，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。诊断39HCC-动脉期均匀强化动脉期门脉期平扫鉴别诊断SHCC-门脉期包膜强化动脉期平扫门脉期HCC-动脉期不均匀强化动脉期门脉期平扫“牛眼征” 门脉期平扫胃癌肝转移环形强化门脉期平扫动脉期门脉期多发血管瘤动脉期门脉期平扫小血管瘤大血管瘤平扫动脉期门脉期延迟期肝囊肿CT表现大小不一，外形光滑，圆形或椭圆形壁薄似细线样，不能显示密度均匀，CT值呈水样，增强后无强化手术切除术前评估肿瘤临床分期巴

9、塞罗那（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）分期是指导临床治疗较好的一个标准。TNM分期（美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC) ，2010年）目前临床上有多种分期标准应用，各有侧重，均未能得到广泛认同。49手术切除术前评估肝脏储备功能通常采用Child-Pugh分级和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。ICG清除试验：一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。从一定程度上辅助判断切肝量的

10、多少，但目前在肝切除预测中的准确与敏感性还需要进一步提高。50手术切除术前评估肝脏储备功能51手术切除术前评估手术后肝脏残余体积或功能的预测52手术切除手术方式的选择扩大范围的段或叶切除术肝功能Child - Pugh A 或B 级 局部根治性切除 局部根治性切除，不仅能显著提高切除率，且明显降低手术死亡率。近期报道早期肝癌手术切除5年生存率分别为79.8%(5cm)、85.3%(3cm)。53手术切除手术方式的选择巨大肝癌手术治疗的新观念不再存在肝脏手术禁区紧靠第二或第一肝门的肿瘤，只要肿瘤的边界清楚，或包膜完整，术前通过正确评估和充分准备，可以考虑一期手术。54手术切除手术方式的选择肝癌合

11、并癌栓：肝脏血流阻断技术肿瘤切除+ 癌栓取出术适应证： (1) 患者一般情况较好， 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；(2) 肝功能属于Child A或B级；(3) 肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；(4) 估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。55手术切除手术方式的选择肝硬化肝癌患者肝功能ChildPugh BC级早期肝癌（5cm）肝功能经保肝治疗好转者局部根治性切除或微创治疗。肝功能失代偿行保肝治疗无明显好转者首选肝移植术。大肝癌TACE等治疗。肝癌合并门静脉高压 肝癌切除 + 脾切除 + 断流术。56手术切除二期切除已成为中晚期不能切除肝癌治疗的

12、一种经典模式。不可切除、手术风险大的肿瘤，通过外科综合治疗可使肿瘤缩小 二期切除目的。常用的方法：TACE、经皮乙醇注射（PEI）、放疗、术中肝动脉门静脉置泵二期手术切除率可达11.1%，术后五年生存率可达61.5%。57手术切除复发再切除肝癌术后复发的首选治疗方法。疗效优于TACE、PEI。吴孟超报道肝癌复发再切除病人5年生存率达43.6%，10年生存率达21.8%。58肝移植早期肝癌合并明显肝硬化病人，据米兰标准、UCSF （University of California at San Francisco）标准选择病人进行肝移植，被公认为是小肝癌的首选或最佳治疗方法。Milan标准：单个

13、肿瘤直径 5cm ，或肿瘤数目 3个，最大直径 3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准：单个肿瘤直径6.5 cm ，或肿瘤数目 3个，最大直径 4.5 cm ，总的肿瘤直径不超过8cm ；不伴有血管及淋巴结的侵犯。59微创理念精准医学新术式 腹腔镜肝切除 精准肝切除 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术新理念 新方法研究热点、难点 肝癌术后复发转移的基础研究体位、穿刺孔位置的选择（不尽相同）图1：平卧位采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门图2、平卧位采用鞘外完全阻断在两腿之间图3：平卧位采用鞘内分次血管阻断在右侧腹腔镜肝切除腹腔镜左半肝切除术肝实质的离断 parenchym

14、al dissection超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。快切弱凝慢切强凝腹腔镜左半肝切除术肝实质的离断 parenchymal dissection经验体会：慢少退 密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.腹腔镜左半肝切除术肝实质的离断 parenchymal dissection在缺血线偏左侧是合理的选择连发钛夹、hemolock、生物夹使用腹腔镜左半肝切除术肝实质的离断 parenchymal dissection 虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其

15、使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血腹腔镜左半肝切除术 肝实质的离断 parenchymal dissection注：采用Prolene线缝合是必要的腹腔镜左半肝切除术断面的检查及标本取出国外常用横行的剖腹产切口取出检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合腹腔镜左半肝切除术 彻底切除目标病灶 最大限度控制损伤和出血 确保剩余肝脏结构完整和功能代偿精准是保证手术质量和病人安全的关键精准肝切除的理念精准肝切除的技术平台术中定位与导航 肝脏病变的超声评估 目标肝段边界的精确划定 精确的实时导航和适形切除解剖影像学评估和分期肝脏储备

16、功能评估预留肝脏体积及结构分析基于3D重建的虚拟真实手术肝切除手术技术 控制出血的措施 肝实质离断方法 受累肝脏大血管的切除与重建术前评估与手术规划门静脉系统分析及其供血肝段体积 3D影像检查精准肝切除手术规划制订肝段体积计算-3D精准肝切除手术规划制订肝静脉和门静脉引流区域计算 精准肝切除手术规划制订虚拟肝脏切除术精准肝切除手术规划制订肝实质离断粉碎技术 刀背 手指 钳夹 CUSA 水刀 热凝技术 电凝 Tinssuelink 激光刀 射频 微波精准肝切除手术规划制订门静脉重建精准肝切除手术规划制订肝静脉重建精准肝切除手术规划制订Associating Liver Partition And

17、 Portal Vein Ligation For Staged Hepatectomy（ALPPS）联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术ALPPS部分肝切除术后围手术期死亡率和并发症发生率与术后剩余肝脏体积大小有直接关系正常肝脏行肝切除术后，术后剩余肝脏体积要求25；对慢性肝病无肝硬化的患者，术后剩余肝脏体积要求30；对肝硬化无门静脉高压症的患者，术后剩余肝脏体积要求40；对接受化疗的患者，通常术后剩余肝脏体积要求40。肝切除术的安全性7-14天使残肝体积增大 80左右，从而在短期内获得二期切除的机会ALPPS 简要介绍在 2010年之后陆续在全球主要的肝外科中心开展迄今有近 300例手术

18、报告ALPPS的发展历史ALPPS的发展历史复旦中山实施ALPPS初步经验两次手术间隔8天余肝体积(FLR):291ml增至579ml,体积增大99%门静脉结扎+肝脏离断右肝塑料袋包裹 肝左内叶坏死灶增生前增生后 ALPPS手术死亡率和并发症较高 ALPPS主要在轻度中度肝硬化中实施，能否在更严重的肝硬化中实施，有疑问 ALPPS是否会增加肿瘤复发的几率，目前无长期预后的资料ALPPS的手术适应症的把握，过紧或者过松都不合适 ALPPS的争议腹腔镜下行ALPPS的进展腹腔镜下行ALPPS的进展腹腔镜下行ALPPS的进展Is Partial-ALPPS Safer Than ALPPS?2022

19、/8/20（一）发生情况转移是恶性肿瘤最显著的生物学特征之一临床肿瘤病人治疗失败和死亡的主要原因60以上恶性肿瘤患者初次诊断时已有转移转移（而非原发瘤）导致90癌症患者死亡癌转移是本世纪生命科学迫切需要解决的重大问题之一 肿瘤转移研究历史和现状Fidler IJ. NATURE REVIEWS CANCER 2003（二）癌转移病因病理研究历史回顾（二）肿瘤转移病因病理研究历史“种子土壤”学说（Paget 1889）“机械解剖力学”（Ewing 1929）宿主（机体）影响肿瘤转移（Zeidman，1960s）“克隆选择”、“肿瘤转移异质性”、“转移瀑布”学说（Filder ，Bross，Now

20、el）（1970s）发现卵巢癌器官特异性转移证据（Tarin，1980s）转移异质性和器官特异性被分子生物学、遗传学、组学技术证实（1990s，2000s）肿瘤转移研究取得长足进步 发现许多促癌、抑癌（转移）基因建立不同肿瘤转移的系列模型转移为复杂动态过程（多因素、多环节、多阶段）涉及环境致癌物、遗传背景、癌与微环境 以及机体（包括免疫、内分泌、神经、代谢等） Fidler. Nat Rev Cancer 2003Gout. Cancer Microenviroment 2008癌转移过程主要包括以下步骤：癌细胞增殖、肿瘤血管形成失组织间黏附，运动、侵袭能力增强突破基底膜进入血液循环在循环内生存，免疫逃避溢出循环到新的器官组织在靶器官内增殖形成新病灶（转移癌）Fidler. Nat Rev Cancer 2003Gout. Cancer Microenviroment 2008肿瘤细胞何时获得转移能力？如何完成转移的复杂过程？（三）转移未解难题：经典克隆筛选理论：转移进展晚期活得先天决定论：早期即已存在，先天获得肿瘤细胞何时获得转移能力Eccles et al. Lancet 2007Fidler et al. Science 1977Poste et al. Nature 1980 Fidler. Nat Rev Cancer 2003经典转移理论：转移是肿