外科学教学课件运动系统慢性损伤

1、运动系统慢性损伤外科学 SURGERY外科学的具体内容包括基础理论和基本技能 大纲的要求分为掌握、熟悉、了解三个层次，学 生应按此要求进行学习。教学大纲要求 熟悉常见的慢性损伤的分类、临床特点和治疗原则 了解狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎、肩关节周围炎 了解股骨头骨软骨病的临床特征教学大纲要求运动系统 的组成： 骨 关节 肌肉 肌腱 韧带 筋膜 滑囊 毗邻的血管、神经等概论运动系统慢性损伤的病因： 局部组织反复使用 全身疾病造成局部紧张、痉挛 环境温度变化引起血管痉挛造成代谢产物聚集 长期、反复、持续一个姿势 姿势不正确等产生异常应力 身体结构或姿势异常应力分布不均 急性损伤转为慢性损伤

2、概论运动系统慢性损伤的分类： 1.软组织慢性损伤：肌肉、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊 2.骨的慢性损伤：疲劳性骨折 3.软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨 4.周围神经卡压伤：神经组织结构频繁反复活动概论运动系统慢性损伤的临床特点： 1.局部长期慢性疼痛且无外伤史 2.特定部位有 压痛点或肿块 3.局部无急性炎症表现 4.近期有与疼痛部位相关的过度活动史 5.不良姿势、工作习惯或职业史 概论运动系统慢性损伤的治疗原则：以防为主 限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力等 局部物理治疗、按摩及外用药 非甾体抗炎药：COX-2类 局部糖皮质激素封闭 手术治疗概论 软组织慢性损伤狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁

3、炎粘连性肩关节囊炎狭窄性腱鞘炎 解剖基础 腱鞘包括外层的纤维腱鞘和内层的滑膜腱鞘狭窄性腱鞘炎病因及病理特点： 1.手指长期快速或用力活动（妇女、手工劳动者等） 2.先天性引起狭窄 常见部位包括桡骨茎突、拇指或其它指屈肌腱鞘的起始部（掌指关节）等。狭窄性腱鞘炎手指屈指肌腱的狭窄性腱鞘炎临床表现 活动时疼痛、伴有晨僵、屈伸困难、 局限性压痛：掌指关节或近侧指间关节腹侧 严重者可出现弹响指和弹响拇 、痛性结节 狭窄性腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 受累肌腱：拇短伸肌腱和拇长展肌腱狭窄性腱鞘炎临床表现 桡骨茎突部的局限性压痛或结节 Finkelstein试验（+） “握拳尺偏试验” 拇指抗阻力外展(+)狭

4、窄性腱鞘炎非手术治疗 遵循总论的治疗方法：局部激素封闭手术疗法： 狭窄腱鞘切开减压术 腱鞘囊肿 关节附近的囊性肿块，多发生于腕背、足背、膝部，关节囊、韧带和腱鞘均可发生。腱鞘囊肿病因 外伤/劳损？病理 多单发，可为多囊。与关节囊和腱鞘关系密切，但不与其相通。囊内为无色胶冻样粘液。症状与诊断(特定部位+囊性肿块) 女性和青少年多见，局部肿块，不与皮肤粘连，外形光滑，饱满感，可硬如软骨。腱鞘囊肿 治疗 非手术： 指压疗法简便、立效、但可复发 封闭疗法- 吸出内容物、注射泼尼松 手术 局麻、完整切除、加压包扎 特殊部位如膝关节内需关节镜治疗 肱骨外上髁炎肱骨外上髁伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症。俗称

5、“网球肘”多见于网球运动员，家庭妇女和厨师也多见。肱骨外上髁炎病因及病理 慢性损伤-反复的肌肉牵拉导致伸肌总腱损伤 具体病变部位: 肱骨外上髁中心点远侧和前侧约2cm 镜下: 纤维母细胞和血管增生的慢性炎症 肱骨外上髁炎临床表现肱骨外上髁前臂伸肌总腱起始部的疼痛与压痛上肢神经血管无异常发现X线在少数患者可有外上髁增生MRI可见局部肌腱信号异常，但通常不需要肱骨外上髁炎临床表现-激发试验前臂伸肌腱牵拉试验(positive Mills sign )抗阻力伸腕试验+肱骨外上髁炎治疗 非手术治疗：患肢休息、封闭、护肘等 手术治疗(桡侧腕短伸肌起点松解术)？粘连性肩关节囊炎又称肩周炎、冻结肩、五十肩等

6、。肩关节周围软组织粘连而引起的肩关节疼痛和活动障碍(盂肱关节)。病因 原发性-中老年人突发者，原因不清 继发性-任何原因致肩关节少动或不动。 肩内在原因：局部组织退变、骨折脱位 肩外原因：颈椎病、冠心病等的反射痛粘连性肩关节囊炎病理肩关节缺乏运动-局部代谢障碍-关节周围组织退变、纤维化关节镜下发现，关节内也有滑膜炎Depalma的三期病理理论：凝结期、冻结期和解冻期有学者认为，肱二头肌长头腱鞘炎是其主要原因，粘连性肩关节囊炎临床表现与诊断症状 中老年患者肩部疼痛前外侧明显、夜间尤甚，影响睡眠，可向周围放射、但不伴感觉异常。 活动受限-盂肱关节外展、内外旋受限明显。 自限性病程， 可长达1年或更

7、久，但可遗留不同程度的肩关节活动障碍粘连性肩关节囊炎临床表现与诊断临床体征 活动受限盂肱关节主动和被动活动均受限，以外展和内、外旋受限最明显。 压痛结节间沟、肩峰、三角肌止点等处 检查时注意： 活动受限的方向、主动/被动 压痛部位应包括肩袖、二头肌腱、肩锁关节 颈椎、对侧肩等部位，以排除伴发异常疾病粘连性肩关节囊炎临床表现与诊断影像学 X线无明显异常。病程长者可有明显骨质疏松；可有冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化等。 MRI-有助于鉴别诊断 鉴别诊断 肩袖损伤、肩峰下撞击综合症、肩关节不稳、颈椎病等。 主要通过肩关节活动受限和疼痛的特点进行鉴别粘连性肩关节囊炎治疗 非手术治疗 向患者讲述本病的自限性特

8、点 遵循总论的治疗原则和方法 鼓励患者进行功能锻炼手术治疗 长期保守治疗无效时可采用 肱二头肌长头腱固定或转移术 喙肱韧带切断术各论软骨的慢性损伤 关节软骨、骨骺软骨股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease股骨头骨骺的缺血性坏死，又名Legg-Calve-Perthes 病，Perthes 病，扁平髋(coxa plana) -an idiopathic juvenile avascular necrosis of the femoral head流行病学 3-10岁儿童，男女之比4-6：1，单侧发病(85%-90%)股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perth

9、es disease解剖基础 股骨头骨骺的骨化中心在1岁后出现，18-19岁骨化融合股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease解剖基础在4-9岁时，仅有一条外骺动脉供应骨骺9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease病因尚不清楚多因素可能（trauma,altered coagulation, endocrine)股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease病理缺血期 ：骨化中心停止生长，但骺软骨仍继续发育，并因受刺激反而较正常软骨增厚血供重建期： 新生血管长入，新骨形成易受压变形治

10、疗的关键时期愈合期： 骨吸收自行停止，不断骨化，纤维肉芽组织被新骨代替,仍可塑型畸形残存期： 病变静止，畸形固定髋关节病股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseStages of LCP disease. 股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease自然发展史（natural history) 预后OK，主要取决于骨骼发育成熟后股骨头的圆形程度（sphericity at skeletal maturation) ;发病年龄越小，预后越好。 股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease临床表现主要发生于3-10岁的男孩

11、，多单侧发病症状： 跛行通常是第一症状（疼痛的防御反应）。 疼痛，膝痛多见，多轻度体征： 跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛 。外展、内旋、后伸活动受限，可有患肢短缩Thomas征阳性股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseLimited internal rotation Reductioin of abduction 股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease辅助检查X线片：通常即可确诊 取决于就诊时疾病所处的阶段 早期可正常，关节间隙增宽；股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节半脱位 髋臼正常，关节间隙不狭窄MRI：有助于鉴别诊

12、断股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseX-ray MRI 股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease鉴别诊断多种病理过程可导致类似LCP 病的临床和影响学表现包括：甲低和骨骺发育不良、髋TB等Symmetrical involvement suggests another diagnosis- epiphyseal dysplasia股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease治疗目的：保留股骨头的圆形轮廓以预防早期关节退变-保持一个理想的解剖、生物力学环境 -使股骨头完全包容在髋臼内 -避免髋臼外上缘对股骨头的

13、局限性压应力 -减轻对股骨头的压力 -维持髋关节有良好的活动范围股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes diseaseConcept of containment treatment 股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease治疗非手术治疗 免负重支具 固定外展40，轻度内旋。支架使用时间约1-2年。 髋人字石膏手术治疗（depends on stages of the disease) 滑膜切除术、骨骺钻孔术、血管植入术 股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术、股骨头骨软骨病 Legg-Calve-Perthes disease髌骨软骨软化症chond

14、romalacia of patella 概述 多见于青年运动员，无明显外伤史，局部解剖发育异常者更易患此病病理特点大体观：软骨失泽、黄软、最后纤维化、龟裂、缺损等髌骨软骨软化症chondromalacia of patella临床表现与诊断症状 膝前疼痛半蹲或坐位站起时、下楼时明显，可有打软腿、关节“假绞索”体征 髌骨研磨试验阳性 髌骨周围指压痛髌骨软骨软化症chondromalacia of patella临床表现与诊断X线检查： 正位、侧位、屈膝30度髌骨轴位髌骨软骨软化症chondromalacia of patella临床表现与诊断MRI？关节镜检查 髌骨软骨软化症chondroma

15、lacia of patella诊断难点 典型前膝痛+压髌试验+X线 软骨损害的金标准？ 疼痛部位=软骨损害部位？ 软骨损害与其它病理过程的鉴别？髌骨软骨软化症chondromalacia of patella治疗非手术治疗 遵循总论的治疗原则与方法 股四头肌的锻炼 关节软骨成分补充治疗手术治疗 方法较多，但多不理想 纠正解剖异常：胫骨结节移位术、髌外层支持带松解术等 关节面处理：关节镜下促进损伤软骨再生。 髌骨软骨软化症chondromalacia of patella软骨修复的治疗新进展 软骨移植 软骨细胞移植 基因修复胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter disease解剖：

16、胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺。18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体。故18岁前此处易受损而形成骨骺炎。胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter disease病因髌韧带的反复牵拉，常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂。胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter disease临床表现 好发人群： 1214岁好动的男孩，多为单侧 病史： 参加剧烈运动史 症状： 胫骨结节处逐渐出现疼痛，与活动有明显关系。 体征： 胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter disease辅助检查X线

17、片 胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter disease治疗 保守治疗：减少膝关节剧烈活动理疗或膝关节短期制动。一般无需服止痛剂。不宜作封闭。18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失，但局部隆起不会改变。 手术： 成年后尚有小块碎裂骨骺末融合而症状持续，可行钻孔或植骨以促进融合周围神经卡压综合征定义： 周围神经在其行径中，经过某些骨纤维隧道，或跨越腱膜、穿过筋膜处，其活动空间均受到明显限制。当这些隧道、腱膜、筋膜由于各种原因狭窄、增生、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压，长此下去即可使神经传导功能障碍，严重者可变成永久性神经功

18、能障碍。腕管综合征carpal tunnel syndrome定义： 是正中神经在腕管内受压而表现出的组症状和体征。 最常见腕管综合征carpal tunnel syndrome腕管相关解剖 腕管内有拇长屈肌腱，24指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间腕管综合征carpal tunnel syndrome应用解剖当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧。腕管综合征carpal tunnel syndrome应用解剖正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌、第1、2蚓状肌及桡侧12手掌、手指的感觉。腕管综合征carpal tunnel syndrome病因外源性压迫腕管容积减小 腕横韧带增厚、桡骨远端骨折对位不良、月骨脱位等腕管内容物增加 腕部感染、血肿、腕管内肿瘤或囊肿等职业因素腕管综合征carpal tunnel syndrome临床表现好发人群： 中年女性多见。症状：桡侧三个半手指端疼痛、麻木或感觉异常，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。腕管综合征carpal tunnel syndrome临床表现体征：拇指、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩、拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性。屈腕试验(P