外科学胃十二指肠疾病课件

1、胃、十二指肠疾病1第一节 解剖生理概要胃的分区34胃壁的结构5胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用胃的腺体胃幽门腺的内分泌功能： G细胞：分泌胃泌素 D细胞：分泌生长抑素 嗜银细胞等：胃-肠胰腺内分泌系统的一部分。分泌多种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5-HT)。6胃的韧带肝胃韧带 胃膈韧带 脾胃韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带78幽门前静脉是区分幽门与十二指肠的标志910胃的运动神经 交感神经：来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运

2、动功能11 十二指肠呈C字形，上连幽门，下连空肠屈，在空肠屈处有一韧带叫屈氏（treitz）韧带。 十二指肠血供来自胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉分别分出的胰十二指肠上、下动脉并在胰上下缘形成弓。 十二指肠粘膜Brunner腺分泌多种消化酶，内分泌细胞分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等。十二指肠的解剖及生理概要1213第二节 胃十二指肠溃疡（ Gastrodudenal ulcer ）的外科治疗一、概述（一）概念胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆型的全层粘膜缺损。也称为消化性溃疡。胃溃疡多发生在胃小弯；十二指肠溃疡主要发生在球部。16球后溃疡：偶可发生。位于球部远侧的溃疡。复合性溃疡：指

3、胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。对吻溃疡：当十二指肠球部前、后壁或胃大、小弯侧同时见到溃疡者称对吻溃疡。巨型溃疡：溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性。胃十二指肠溃疡的特殊类型17（二）病因和发病机制 1病理性高胃酸分泌： “无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 迷走神经的张力及兴奋性过度增高壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高2幽门螺杆菌的致病作用幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切业已被公认.95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染。18 3胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障

4、包括三部分：粘液碳酸氢盐屏障胃粘膜上皮细胞的紧密连接丰富的胃粘膜血流4.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等19 十二指肠溃疡的发生主要与胃酸分泌有关，而胃溃疡的发生主要是各种原因引起胃粘膜屏障破坏。两者的发病都与幽门螺杆菌有关，也与胃粘膜屏障破坏有关。两者在病因和发病机制方面有共同点，也有不同的地方。20（三）胃十二指肠溃疡的临床特点2122 1.胃溃疡的手术适应证：（1）严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合或短期内复发者（尤其是6-12个月内即复发者）。 （2）发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。（3）直径2.5cm的巨大溃疡

5、或高位溃疡。（4）胃十二指肠复合性溃疡。（5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者。（四）手术适应证23（1）有严重的并发症：绝对适应证急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效： 经应用抑酸药，抗幽门螺杆菌药物在内的正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者 2.十二指肠溃疡的手术适应证24（3）以下情况，可以适当放宽：多年病史，发作频繁，病情重，至少经一次正规内科治疗、症状未缓解、影响身体营养状况，不能维持工作和学习者；溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性

6、。25二、手术原则与手术方式26有以下的二大类手术：胃大部切除术 迷走神经切断术27胃大部切除术我国的最常用方式包括胃切除和胃肠重建两大部分胃切除分为： 全胃切除: 近端胃切除: 远端胃切除：即传统的胃大部切除术28（一）胃大部切除治疗溃疡的机理切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。 29（二）方式毕(Billroth)I式胃大部切除术毕(Billroth)II式胃大部切除术胃空肠Roux-en-Y吻合术30（1）方式：将残

7、胃与十二指肠吻合（2）优点：胃肠道接近于正常解剖生理状态术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少手术操作也相对简单（3）缺点：吻合口张力较高胃切除范围受限，术后易复发十二指肠溃疡较大，炎症、水肿时，行毕I难（4）适应证：多适用于胃溃疡胃溃疡首选毕I式1、毕(Billroth)I式胃大部切除术31（1）方式：缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合（2）优点：即使胃切除较多，吻合口也不致张力过大术后溃疡复发率低十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置（3）缺点：手术操作较复杂改变了正常解剖生理关系术后并发症和后遗症较毕I式多 2、毕(Billroth)II式胃大部切除术32（4）适应证：适用于各种情况的胃、

8、十二指肠溃疡十二指肠溃疡首选毕II式（5）重建方法：按吻合口与横结肠位置：结肠前、结肠后按吻合口大小：半口吻合、全口吻合按空肠袢的位置：输入袢对小弯、输入袢对大弯333、胃空肠Roux-en-Y吻合术 远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1015cm处切断空肠。远端空肠与残胃行胃空肠吻合。近端空肠与距此胃空肠吻合口4560cm远的空肠与行端侧吻合优点：具有减少术后胆胰液通过残胃的优点缺点：术式较复杂，较少使用34（三）胃肠重建的基本要求： 1.胃切除范围 根据具体情况可适当扩大或缩小胃切除不应少于60。352.溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除但对于十二指肠溃疡，如估计

9、溃疡切除很困难时则不应勉强切除，可改用溃疡旷置术3.近端空肠的长度 肠粘膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强。 为避免发生吻合口溃疡：结肠后术式：要求近端空肠的长度，从Treitz韧带至吻合口的长度在68cm结肠前术式：近端空肠以810cm为宜36374.吻合口的大小 一般胃空肠吻合口以2横指（34cm）大小为宜。过大易引起倾倒综合征过小易致狭窄梗阻5.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于横结肠前或横结肠后，可按各医院及术者的习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。6.近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定近端空肠（输入袢）位置要高于远端空肠（输出袢），以利

10、排空38胃迷走神经切断术 迷走神经切断治疗溃疡的机理： 消除了神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌， 从而阻断了体液性胃酸分泌胃迷走神经切断术分三种类型： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术主要适用于对十二指肠溃疡的治疗39 （一）迷走神经干切断术（truncal vagotomy）约在食管裂孔水平将左、右腹支迷走神经干切除一小段。肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，因此又称作全腹腔迷走神经切断术。40（二）选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切断术。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配

11、。附加引流手术：以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退，均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。41（三）高选择性迷走神经切断术又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支42手术方法的选择 1. 胃溃疡：首选毕I式胃大部切除术2. 十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕式胃大部切除术：在我国应用更普遍3. 参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。43三、急性胃十二指肠溃疡穿孔（一）概述

12、急性穿孔：溃疡病灶向深部发展，穿透浆膜溃破入腹腔则并发急性穿孔。慢性穿透性溃疡：胃十二指肠后壁溃疡，穿透全层并与周围组织包裹。45急性穿孔后 胃十二指肠液及食物进入腹腔化学性腹膜炎腹腔大量渗液约6-8小时后细菌繁殖 化脓性腹膜炎中毒性休克：细菌毒素被吸收（二）病理46（三）临床表现1病史：较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡病症状加重。10无溃疡病史。2诱因：暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳或服用皮质激素药物等诱因。3主要症状：（1）疼痛：多在夜间空腹或饱食后突然发生剧烈上腹痛，呈刀割样剧痛迅速波及全腹（2）消化道症状：恶心、呕吐。（3）休克征象：面色苍白、泠汗、肢泠、脉细等症状。474体征：（1）视诊

13、：病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧，不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼吸消失或减弱（2）触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张。腹肌多呈“板样强直”。尤以右上腹为明显。（3）叩诊：肝浊音界缩小或消失。 腹部移动性浊音可阳性。（4）听诊：肠鸣音减弱或消失。485辅助检查：（1）X线腹部立位平片：80%的病人可见膈下新月状游离气体。（2）腹穿：有消化液或食物残渣。（3）WBC N。（4）体温。49（四）诊断 溃疡病史突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失X线检查见有膈下游离气体腹腔穿刺50（五）鉴别诊断1、急性胰腺炎：（1）腹痛发作不如溃疡穿孔急骤（2）腹痛部

14、位:多位于上腹部偏左&向背部放射（3）淀粉酶增高（4）膈下无游离气体（5）诊断性腹腔穿刺：血性腹水，淀粉酶高（6）CT、B超：胰腺肿胀512、急性胆囊炎： （1）腹痛起病较缓和 （2）右上腹痛为主，并向右肩放射， 腹部其它部位无压痛 （3）膈下无游离气体 （4）B超：胆囊肿大、结石3、急性阑尾炎： （1）腹痛起病较缓和，全身症状轻。 （2）转移性右下腹痛为主，上腹无压痛。 （3）膈下无游离气体。52（六）治疗 （1）适应征：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。经造影检查证实穿孔业已封闭，无感染现象或休克。1.非手术治疗53（2）治疗措施：持续胃肠减压维持水、电

15、解质平衡及营养支持抗感染 抗酸密切观察：6-8小时后加重-手术治疗 痊愈病人：胃镜检查以排除胃癌542.手术治疗凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。手术分成单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。55（1）单纯穿孔缝合术：适应证： （1）穿孔时间超出8小时，腹腔内感染严重。 （2）无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人。 （3）患者全身情况差，不能耐受急诊彻底性溃疡手术。优点：操作简便易行，手术时间短，危险小缺点：有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第二次手术胃溃疡穿孔：需作活检或术中冰冻检查除外胃癌。56（2）彻底性溃疡手术：适应证： （1）穿孔时间短，腹腔污染不严重。 （2）有出血、梗阻并发症。

16、 （3）患者全身情况好，能耐受急诊彻底性溃疡手术。优点：一次手术同时解决了溃疡和穿孔问题缺点：操作较复杂，危险性大手术方式： （1）胃大部切除术：最理想的治疗方法。 （2）迷走神经切断术（加胃窦切除或穿孔修补） 57四、胃十二指肠溃疡大出血（一）定义大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克约510的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治疗。为上消化道大出血最常见的原因。59（二）病因病理 胃溃疡大出血： 多数发生在胃小弯。侵蚀基底的胃左、右动脉分支。十二指肠溃疡大出血： 通常位于球部后壁。侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及分支。60

17、（三）临床表现 取决于出血速度、出血量1便血：一般都有便血，以黑便为多。黑便：又称柏油样便。系血液在肠道停留时间长，血红蛋白中的铁与肠道硫化物生成硫化铁之故，如柏油色血便：出血急、量大，血在胃肠道内停留时间短，可便出暗红甚至鲜红色血612呕血：多数患者仅有黑便而无呕血。呕暗红或鲜血：血在胃内停留时间短呕咖啡色血：血在胃内停留较久，血红蛋白受胃酸作用形成正铁血红蛋白所致常混合有食物残渣3非特异性表现：呕血前可有恶心便血前病人突感有便意病人感到软弱无力、双眼发黑、心慌、出冷汗或晕厥624循环代偿或失代偿表现：短期失血量400ml，循环代偿现象：口渴、脉快有力、血压正常或略升高短期失血量800ml(

18、占血容量的20%以上)，休克表现：神志淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿少等5腹部体征：腹部可无明显体征或有轻度腹胀,溃疡部位有轻压痛，肠鸣音活跃等6化验检查： RBC，Hb，Ht，呈进行性下降 OB（+）63 根据溃疡病史，呕血，解血便等症状可作出初步诊断，但要与以下几种出血疾病相鉴别：1食道胃底静脉曲张破裂出血 肝炎肝硬化史2胆道出血 胆道结石、感染史3胃癌出血 胃癌病史、GI、胃镜4应激性溃疡出血 有外伤或感染史（四）诊断与鉴别诊断急诊纤维胃镜检查不仅可作鉴别诊断，还可采用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率70-80%，48h阳性率。64 （五）治疗 1

19、.非手术治疗 抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。（1）补充血容量 （2）给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用（3）去甲肾上腺素8mg+NS200ml，经胃管灌入，q4-6h。（4）急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血652.手术指征：（1）出血量大，短期内出现休克者（2）68h内输血600800ml无好转， 或24h输血1000ml以上才维持血压和比积（3）不久以前曾有类似的大出血（4）内科治疗期间并发出血者（5）病人年龄在60岁以上或有动脉硬化的大出血（6）合并有瘢痕性幽门梗阻或穿孔者（7）急诊胃镜发现动脉搏动性出血， 或溃疡底部血管显露，再出血危险很大 663.手术方式胃大

20、部切除术“8”字贯穿缝扎止血术十二指肠溃疡缝扎止血+选择性迷走神经切断加胃窦切除或幽门成型术。67五、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（ pyloric obstruction ）（一）概述幽门管、幽门部、十二指肠球部溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。 幽门梗阻分成三种： 痉挛性 水肿性 瘢痕性：永久性病生理改变： 胃潴留 低氯、低钾性碱中毒 低蛋白、贫血等慢性营养不良表现69（二）临床表现 1.腹痛、腹胀:广泛性上腹膨胀不适阵发性胃收缩痛2.呕吐:含隔餐甚至隔日所进食物呕吐量大，常一次可达l000-2000ml不含胆汁呕吐后自觉胃部舒适,常自行诱发呕吐703.体检：上腹隆起有时有自左向右的胃蠕动波

21、手拍上腹部可闻振水音梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现71（三）诊断 1长期溃疡病史 2特征性呕吐和体征 3结合X线钡餐检查：24h后仍有钡剂 4胃镜检查：可确定梗阻，并明确原因。72（四）鉴别诊断1.活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿：溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜食潴留胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善732.胃窦部与幽门癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张小，无蠕动波胃酸低或缺乏X线幽门窦部充盈缺损，十二指肠球部正常纤维胃镜可以鉴别743.十二指肠球部以下梗阻：主要见于十二指肠肿瘤；肠系膜上动脉压迫综合征；淋巴结核；胰腺肿瘤侵及十二指肠壁。亦有呕吐，胃扩

22、张，胃潴留，胃蠕动波球部以下梗阻含有胆汁X线梗阻部位不在幽门口纤维胃镜可以鉴别75 （五）治疗 是手术的绝对适应证。术前准备：123日胃肠减压，温盐水洗胃2输血、输液而改善营养3纠正脱水，低K，低Ca，碱中毒胃大部切除：为主要手术方式迷切加胃窦切除胃空肠吻合：适用于年老体弱、溃疡已静止的病人76六、胃手术后并发症77分为术后早期并发症、远期并发症早期并发症多和手术操作有关远期并发症常与术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关（一）概述 78（二）术后早期并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后梗阻胃排空障碍79 1.术后胃出血吻合口出血:术后24小时以内：多属术中止血

23、不确切术后4-6天：多系吻合口粘膜坏死脱落后引起术后10-20天：多系吻合口缝线处感染， 粘膜下脓肿腐蚀血管所致遗漏病变术后出血旷置的溃疡出血 术后胃管不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，不论血压、脉搏如何，皆可定为术后出血。80多可采用非手术治疗止血非手术疗法若不能止血或出血量大时：应手术止血选择性血管造影，注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。812.十二指肠残断破裂右上腹突然疼痛、腹膜炎症状、体征腹腔引流管有胆汁样液体一般需手术治疗早期（12日）：试行重新缝合残端引流中期（36日）：残端造瘘引流术后予支持、对症、营养823.胃肠吻合口破裂或瘘（1）原因：缝合技术不当：如缝合不严

24、、外翻等吻合口张力过大组织愈合能力差：如低蛋白血症、严重贫血、组织水肿等（2）表现和治疗：吻合口破裂腹膜炎手术瘘：内/外瘘：引流胃肠减压支持，多可自愈;若经久不闭合，行再次胃切除834.术后梗阻根据梗阻部位可分成三类： 输入襻梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻共同症状：大量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食84（1）输入段梗阻： 急性完全性输入段梗阻： 原因：临床表现：突然发生上腹剧痛频繁呕吐少量不含胆汁液体且吐后症状无缓解体检：上腹有压痛，甚至可触到包块处理：手术手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙或作输入输出空肠段之间吻合 85慢性不完全性输入段梗阻： 原因： 以上原因使输入段内的胆汁、胰液和

25、十二指肠液不易排空，潴留到一定量时，发生强烈的输入段肠蠕动，一时性地克服了梗阻，潴留液突然涌入残胃，而呕吐大量胆汁86临床症状：输入襻综合征上腹突然胀或绞痛：进食后30分钟左右出现呕吐：喷射状，大量，胆汁，几乎不含食物呕吐后症状缓解消失治疗：首先采取非手术治疗。严重或保守治疗无效则手术： 行输入输出段之间的空肠吻合 改行RouxY型吻合87（2）吻合口机械性梗阻：原因：吻合口小缝合内翻过多炎性水肿毕式胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口表现:食后呕吐，以胃内容物为主，不含胆汁X线、钡剂在胃内潴留治疗:排除功能性原因手术解除梗阻，重作较大的吻合口88（3）输出段梗阻： 原因：粘连、大网膜水肿

26、或坏死，或炎性肿块压迫横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段表现：表现为上腹饱胀、呕吐食物和大量胆汁 治疗：一般先行非手术治疗手术加以解除输出段梗阻895.胃排空障碍（1）发生机制：含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能支配胃的迷走神经切断，胃的蠕动功能紊乱变态反应 （2） 临床表现：拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物和胆汁的胃液不完全性高位小肠梗阻表现X线：残胃膨胀，无张力，胃肠吻合口通过欠佳纤维胃镜：胃肠吻合口无机械性梗阻90（3）治疗：耐心经非手术治疗，排除机械性原因禁食、胃肠减压洗胃维持水盐平衡营养支持胃肠动力的药物91（三）术后远

27、期并发症倾倒综合征碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌921.倾倒综合征定义： 胃手术后，引起食物迅速从胃排入肠道内，导致胃排空过速而产生的一类综合征原因： 幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在；胃肠吻合口过大分类：根据进食后出现症状的时间分二类 早期倾倒综合征 晚期倾倒综合征93（1）早期倾倒综合征：在进食后30分钟以内发生者原因：高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，引起肠道内分泌大量肠源性血管活性物质高渗肠内容物的渗透作用使细胞外液大量移入肠腔 从而出现一过性血容量不足的表现及胃肠道症状 94临床表现：一过性血容量不足表现：全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速

28、、呼吸深大 病人急切希望能依靠在一处或立即躺下胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心、呕吐、腹泻95治疗：饮食治疗：占重要地位 低糖饮食，吃脂肪、蛋白质含量较高的膳食 少量多餐 选用较干的饮食 进食后立即平卧对减轻症状有利药物治疗：生长抑素手术治疗： 很少需手术治疗，可将毕式改为毕I式或Roux-en-Y术96（2）晚期倾倒综合征：在餐后2-4小时出现者，也称为低血糖综合征原因：胃排空过快，糖过快进入空肠并被迅速大量吸收，血糖急速增高，刺激胰岛素大量分泌，反应性低血糖临床表现：症状出现在餐后2-4小时低血糖反应：如头昏、心慌、苍白、眩晕、乏力等胃肠道症状不明显治疗：预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食

29、控制症状明显者：可用生长抑素972.碱性返流性胃炎（1）原因： 失去幽门括约肌碱性胆汁等持续返流入胃胆盐、溶血卵磷脂破坏了胃粘膜屏障作用胃液中氢离子大量逆向弥散进入肥大细胞释放组织胺胃粘膜充血、水肿、炎症、出血、糜烂等病变（2）表现：多在术后1-2年发生多见于毕II式三联征：上腹烧灼痛 胆汁性呕吐 体重减轻98（3）治疗：药物治疗：症状轻者 胃粘膜保护剂 胃动力药 胆汁酸结合药：考来烯胺(消胆胺)手术治疗：严重者需采用改毕式吻合为Roux-en-Y吻合993.吻合口溃疡（溃疡复发）（1）病因：胃切除不够或迷走神经切断不完全 输入襻过长 行溃疡旷置术、未彻底切除胃窦粘膜所致（2）多见于吻合口空肠

30、侧，90以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除以后。症状似原溃疡，但症状不典型。（3）治疗：重新行胃大部切除术，或同时行迷走神经切断术100 4.营养性并发症（1）营养不足、体重减轻： （2）贫血：缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血 （3）腹泻与脂肪泻 （4）骨病101 5.残胃癌（1）指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。（2）原因：可能和胃大部切除术后、胃内无酸、胆汁和肠道内细菌逆流入胃、引起慢性萎缩性胃炎所致。（3）症状：和原溃疡相似，胃痛、消瘦及呕血等。（4）诊断：X线和胃镜。（5）治疗：再次胃切除。102第三节 胃癌（Gastric Carcinoma）发生于胃粘膜上皮

31、的恶性肿瘤占我国消化道恶性肿瘤第一位全身癌肿第三位 男性中排在肺癌和肝癌之后 女性排在乳腺癌和肺癌之后年龄4060岁男多于女，约为3:1一.概述 104二.病因 (一)胃的良性慢性疾病：癌前疾病 1.胃溃疡：癌变率5%左右2.胃息肉：腺瘤性息肉演变为胃癌率为10左右，特别是直径超过2cm者3.慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。4.胃切除术后残胃：常见于胃大部切除胃空肠吻合术后、残胃粘膜慢性炎性病变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，但以术后20-25年发生者最多。105(二)胃粘膜上皮异型性增生：癌前病变异型性增生分轻度、中度和重度三级重度异型性增生与分化较高的

32、早期胃癌有时难区分重度异型性增生者7580的病人有可能发展成胃癌106(三)胃幽门螺杆菌感染 HP感染也是引发胃癌的主要因素之一HP感染与胃癌流行呈正相关关系控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌毒性产物直接致癌或促作用刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生107(四)环境、饮食因素烟熏、盐腌食品：在胃内转化为亚硝酸盐与胃癌发生有关。真菌污染食品108(五)遗传和基因胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程涉及癌基因、抑癌基因等的改变基因改变的形式也是多种多样的109三.病理(一)癌肿部位好发于胃窦部，占一半其次是胃底贲门部胃体较少110 （二）大

33、体分型 胃癌的大体形态，分成早期胃癌、进展期胃癌1.早期胃癌：定义：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小或有无淋巴结转移小胃癌：早期胃癌中，癌灶直径在5-10mm微小胃癌：早期胃癌中，癌灶直径小于5mm一点癌：胃粘膜活检时诊断为癌，但在切除之胃标本上却找不到癌组织的病例111按内镜分成三型： 型：隆起型，癌块突出约5mm以上 型：浅表型，癌块微隆与低陷在5mm内 a：浅表隆起型； b：浅表平坦型； c：浅表凹陷型。 型：凹陷型，深度超过5mm 混合型：ac，cc1122.进展期胃癌： 又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。Borrmann型：结节型。 菜花状肿块。Borrmann型：溃疡限局

34、型。Borrmann型：溃疡浸润型。 界不清。Borrmann型：弥漫浸润型。弥漫浸润生长。累及全胃时，整个胃僵硬而呈革囊状，称皮革胃。113I 型 II型III型型114(三)组织学分型 世界卫生组织的胃癌分类法 乳头状腺癌：高分化腺癌管状腺癌：高、中分化腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌：粘液细胞癌末分化癌特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。115(四)胃癌的扩散和转移 1.胃癌的直接浸润 直接蔓延：上至食道，下至十二指肠向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝、脾等侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽

35、门下3cm内1162.胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径早期胃癌亦可发生淋巴结转移胃的区域淋巴结可分为20组，其中最重要的有16组胃的区域淋巴结又可分为3站根据原发肿瘤的不同部位，各站所属淋巴结组也不同117 贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 小弯淋巴结 大弯淋巴结:(4sa 4sb 4d) 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左动脉干淋巴结 肝总动脉淋巴结(8a 8p) 腹腔动脉淋巴结 脾门淋巴结 脾动脉干淋巴结(11p 11d) 肝十二指肠韧带淋巴结(12a 12bp) 胰头后部淋巴结 肠系膜根部淋巴结(14a 14v) 结肠中动脉淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 胰头前部淋巴结 胰下淋巴结 膈下淋巴结 食管

36、裂孔淋巴结118通常是按分站循序逐步渐进转移跳跃式转移：第一站无转移而第二站有转移恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结：Virchow结节经肝圆韧带转移到脐周1193.胃癌的血行转移胃癌晚期常发生血行转移为癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等。4.胃癌的腹膜种植转移癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面广泛播散可形成血性腹水，可找到癌细胞癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块癌细胞腹膜种植或血转移至卵巢称为Krukenberg瘤120（五）胃癌临床病理分期国际抗癌联盟（UICC）公布TNM分期法T：原发肿瘤浸润

37、深度N：局部淋巴结转移M：远处转移临床病理TNM分期，分为期122胃癌TNM分期图（UICC 1997）123TNM分期的评估方法临床分期：cTNM 通过体格检查、影像学、 内窥镜检查评估病理学分期：pTNM 通过术后的病理证实评估124 四.临床表现（一）早期胃癌的临床表现：多无特异性表现消化不良/胃部不适 餐后饱胀轻度恶心食欲不振烧心感125（二）进展期胃癌的临床表现消化道症状加重，腹痛和体重减轻为其最常见的症状梗阻症状：幽门附近癌有幽门梗阻表现 贲门胃底癌可进食梗阻感消化道出血、癌性穿孔晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质体检：腹块，直肠前凹肿块126 五.诊断（一）早期发现胃癌1.40岁以上的高危人群，应对胃癌提高警惕以往无胃病史而出现早期消化道症状发现胃溃疡，经内科正规治疗后未见好转出现原因不明的黑便和大便隐血持续阳性有阳性家族史2.原溃疡症状更明显或疼痛规律改变3.对于有胃癌前期病变者：应定期检查，早期治疗。如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等4.应用三项关键手段：钡餐、纤维胃镜、胃液细胞学检查127（二）诊断方法：1.X线钡餐检查： X线钡餐双重对比造影检查,作出定性诊断(是否为胃癌)，定量诊断(胃癌病灶的大小、柔软程度及粘膜皱襞改变)，是胃癌早期