外科感染三基培训教学课件

1、骨科三基之外科感染 主讲人 吴新铖外科感染的概念 需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。 外科感染的分类非特异性感染，即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄 球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引 起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可 以引起较为独特的病变。按病菌种类和病变性质归类按病程区分急性感染 病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发 病3周以内。慢性感染 病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性 感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急 性发作。 亚急

2、性感染 病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急 性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱， 但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。 按发生条件归类原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染。外源性感染：由体表或外环境侵入。内源性感染：由原存体内的病原体造成的感染。感染因素外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。机体的抗感染免疫可分为天然免疫和获得性免疫，分别由不同的效应细胞和因子参与，是同一抗感染过程中不同时期的免疫反应。免疫应答不当可引起机体的损伤。局部病变、异物、引流不畅、血供障碍。创伤、

3、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感 染发生的重要条件。感染因素全身性外科感染Systemic inflammatory response syndrome SIRS脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循 环、呼吸有明显的改变。菌血症是脓毒症的一种,血培养检出病原菌，且临床上 多有明显的细菌感染症状。区别于以往一过性菌血症。 国际通用感染用词：脓毒症和菌血症，不再用“败血症”。全身炎症反应综合征Systemic inflammatory response syndrome, SIRS SIRS 的临床表现 体温 38C or 90 /min 呼吸 20/min or PaCO2 12

4、109/L or 10%脓毒症 (sepsis)血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志状况改变等各脏器受损的临床表现 脑 神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷 心 脉搏细速，血压下降 肺 呼吸急促，呼吸困难（肺水肿） 肝 肝脏肿大，SGPT升高 脾 脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生） 肾 肾功能损害 消化道 肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻 治疗原则及早处理原发病灶；早期大剂量应用抗生素；提高全身抵抗力，如输血浆，补充热量等；对症处理，如高热者降温，休克时积极抗休克；抗菌药物的合理应用 预防用药严重创伤以及有严重污染

5、及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备大面积烧伤急症化脓性感染病人年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、 免疫抑制剂治疗人造物留置手术器官移植手术治疗用药原则 切忌滥用抗生素 针对性使用抗生素 （必要时培养 药敏） 合理的联合用药 预防抗生素的毒副作用全身性感染的常见致病菌革兰阴性杆菌：如大肠杆菌，主要毒性在于内毒素， 引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。革兰阳性球菌：易从血液播散，形成体内转移性脓肿。 如金黄色葡萄球菌。无芽胞厌氧菌：常被忽略，约2/3同时合并需氧菌感 染，两类细菌协同作用易形成脓肿。真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素， 长期留置静脉导管，以及慢性疾病

6、致免疫力下降有关。外科特殊感染 外科特殊感染包括破伤风气性坏疽结核病，AIDS等，现以破伤风为例说明。破伤风 tetanus破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性杆菌。存在于人畜 肠道，对环境有很强抗力，耐煮沸。发病必须具备缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，本 病更易发生。破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖产生大量外毒素，痉 挛毒素是引起特征性临床表现的主要原因。 临床表现常有皮肤，粘膜外伤史，产后感染或新生儿脐带清洗消毒不严等病史；潜伏期多为7天左右，个别病人伤后12天。潜伏期越短，预后越差。前驱症状：乏力、头痛、全身不适烦躁不安等。典型症状：肌紧张性收缩基础上，阵发性强烈痉挛。最先影响咀嚼肌，随后为

7、面部表情肌，最后为膈肌。轻微刺激可引起阵发性抽搐发作；患者始终清醒；病程多3-4周，高热的出现提示有肺炎发生。主要并发症破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、 呼吸道分泌物淤积、误吸可导致肺炎、肺不张。持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息，是病人死亡 的主要原因。 破伤风治疗原则消彻底清创，改善局部循环是预防破伤风的关键。伤口用3%过氧化氢冲洗后，清创引流；尽早使用破伤风抗毒素中和游离毒素；控制和接触痉挛用苯巴比妥0.1g，安定10mg肌注或者静脉滴注；防止并发症，主要是窒息，肺不张，酸中毒，循环衰竭。大剂量青霉素肌注或i.v可破伤风杆菌。伤口处理 战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死

8、无生机的组织，清除异物、打开死腔，必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液或15000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖，并经常更换。主动免疫与被动免疫主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗 体以达到免疫目的。小儿宜实施百白破三联疫苗注射被动免疫 适用于未接受或未完成全程主动免疫注射， 而伤口污染严重、清创不当以及严重的开放性损伤病 人。破伤风抗毒血清（TAT），人体破伤风免疫球蛋 白（TIG）是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，无过 敏反应。 中和游离毒素尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经 组织结合，则抗毒血清已无中和作用。 控制与解除痉挛 破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显 减少

9、并发症而获治愈。保持呼吸道通畅 抗生素治疗 青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有 效，对其他感染的预防亦有作用。 治疗外科感染未局限化的外科感染，如急性蜂窝织炎、淋巴管炎、 丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治 疗，感染常可痊愈。结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化 脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安 全性与治愈率。轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常 需静脉给药。应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌 药物的临床药理学与药代动力学特点。 在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料， 抗菌药的选用是经验性(感染部位、局部情况和疾病进 展情况)的。根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起 感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌 种，选择适当抗菌药物 。抗菌药物选择不同部位的感染与病原菌痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮 葡萄球菌引起。 联合使用抗菌药物产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂