医院全面质量管理和持续改进实施方案

1、.：.；医院全面质量管理和继续改良实施方案 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中坚持优势、不断开展，特此制定全面质量管理和继续改良实施方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理。一、指点思想一实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常任务，实施动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的落实。二以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。 三强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑问病

2、例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限制地引导到正确的诊疗方案中。四质量控制部门有方案、有针对性地进展干涉，对多要素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展专门调研，并制定全面的干涉措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院指点和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理任务的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：、医疗质量管理委员会职责 教育各级医务人员树立全心全意为患者效力的思

3、想，改良医疗作风，改善效力态度，加强质量认识。保证医疗平安，严防过失事故。 审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 对艰苦医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 定期向全院通报艰苦医疗、护理质量情况和处置决议。 对院内有关医疗管理的体制变动，质量规范的修订进展讨论，提出建议，提交院长办公会审议。、医务科等职能部门职责医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的指点，对医院全程医疗质量进展监控。定期组织会议搜集科室主任和质控小组反映的医疗质量

4、问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。抽查各科室住院环节质量，提出干涉措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。搜集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。二科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员-人组成。 结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资

5、挂钩。 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量认识。 参与医疗质控会议，反映问题。搜集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术程度对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要要素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调首诊担任制、三级医师查房制度、会诊制度和疑问病例讨论等中心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：、门诊医师严厉执行首诊医师担任制。讯问病史详细、物理检查仔细，要有初步诊断。门诊病历书写完好、规范、准确。合理检查，恳求单书写规范。详细用药在病历中记载。药物用法、用

6、量、疗程和配伍合理。处方书写合格。第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者回绝住院需履行签字手续。按专科收治病人。按病情需求，注明特殊入院方式：车送或陪护。 、病房住院医师 病人入院分钟内进展检查并作出初步处置。 急、危、重病人应即刻处置并向上级医师报告。 按规定时间完成病历书写普通病人小时、危重病人小时内完成；初次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。 病历书写完好、规范，不得缺项。 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 按专

7、科诊疗常规制定初步诊疗方案。 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属说话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严厉无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。 病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代本卷须知。 、病房主治医师及时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指点。新入院的普通病人要在小时内进展初次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；

8、必要的鉴别诊断；治疗原那么；诊治中的本卷须知。新入院的急、危、重病人随时检查、处置，并向上级医师汇报病情。及时检查、修正下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。入院天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。待诊病人在入院周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。手术前亲身检查病人，做好术前预备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理规范拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录。术后严密察看患者病情变化，并做好术后任务。担任治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 、病房主任副主任医师 组织或

9、参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 指点下级医师做好医疗任务，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 对新入院的普通病人要求小时内进展初次查房；危重病人至少每日查房次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房次。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断根据；鉴别诊断；治疗原那么；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思绪和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；处理主要问题的方法。 疑问病例及入院周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科恳求院外会诊。 指点和监视下级医师正确分级运用抗生素和专科用药。 组织术前

10、和重要治疗前病例讨论，指点下级医师做好术中、术后医疗任务。艰苦手术和重要治疗要亲身参与。 审批未愈患者出院，并指点病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容一根底医疗质量管理根底医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设备、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保证、信息方面的管理，是医疗质量管理中最根本的一环。、制度建立：建立健全任务制度、岗位职责；诊疗规范、操作技术常规；医疗流程；医疗质量考核规范。、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质效力，充分调动人员的积极性。、效力临床一

11、线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深化到一线，效力到临床一线，坚持下送下收。、改善效力流程，为病人提高快捷平安效力。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，坚持清洁安静的温馨环境等。二环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来的，医疗效力的提供过程与实现同时进展，很难对医疗效力进展检查，即合格后校正，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效力对象是人，效力过程中出现不合格能够产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理非常重要。、职工自觉履

12、行好岗位职责。全院各岗位人员都有本人的岗位职责，必需严厉自觉履行好，否那么为岗位不作为或不能胜任岗位任务。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理担任人，要狠抓落实。、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对任务。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血平安。抓好急诊急救任务，对急诊科应急反响、

13、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查特别是节假日夜班间抽查在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修正签名，按时归档，妥善保管，归档病例不得修正、前往，原那么上不借阅。做好沟通任务：一方面做好医患沟通任务并做好说话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间任务的沟通，确保质量管理的决议及时执行，任务上能相互协作，确保任务正常运转。、实施零缺陷管理，防止过失事故发生。持证上岗，严厉执业准入。抓好特征科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个任务环节有责任监视上一个任务环节，如发

14、生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，制止病人参与核对任务，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：、单病种管理：确定单病种：能反映医院、科室医疗任务重心，选常见多发病疾病顺位陈列前种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。规范诊疗方案。制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。分析与评价：能否为纳入规范，能否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用能否到达目的，找出问题，进展分析、评价，每季度次，并督促整改。、质量目的管理:医疗质量总目的年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量目的院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是

15、月报进展管理，定期分析评价，特别是目的中“三日确诊率、“入出院诊断符合率、“术前术后诊断符合率、“危重病人抢救胜利率、“治愈好转率、“无菌手术切口感染率、“医院感染发生率、“传染病报告率等重点考核内容。四、医疗质量控制目的一临床医疗. 病床运用率 . 病床周转次数次/年. 平均住院日天. 入院病人三日确诊率%. 择期手术患者术前平均住院日天. 入出院诊断符合率 . 手术前后诊断符合率 . 临床主要诊断、病理诊断符合率. 急危重症抢救胜利率. 疑问病症好转率. 无菌手术切口甲级愈合率. 甲级病案率无丙级病案. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故. 三级、四级医疗事故发生率./

16、. 医疗事故争议协商处理，进展补赔偿含减免、法院判决，每年不超越业务收入的；. 艰苦医疗过失行为和医疗事故报告率. 院内急会诊到位时间分钟. 同一病例同一病种一周内再住院率检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低程度. 单病种治愈好转率达卫生部公布的病种质量控制规范在同级医院中处于较高程度. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率低于卫生部公布的病种质量控制规范低于同级医院平均值. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率. 临床实验、药品实验、医疗器械实验履行患者告知率. 法定传染病报告率 二急诊. 急救物品完好率. 器械、仪器完好率%.

17、 急诊留观时间小时三门诊. 处方合格率. 门诊病历书写格式合格率. 门诊与出院诊断符合率. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资历的本院医师比例. 挂号、划价、收费、取药等效力窗口等候时间分钟四护理. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率合格规范为分；根底护理合格率合格规范为分. 危重患者特护、一级护理护理合格率合格规范为分. 病人对护理任务和效力态度称心度. 安康教育覆盖率到达%；陪护率%. 护理表格书写合格率合格规范为分. 一人一针一管执行率应到达. 医疗器械消毒灭菌合格率到达. 无护理并发症烫伤、褥疮、坠床难免褥疮例外. 每百张床年护理

18、严重过失发生次数. 年护理事故发生次数为零. 新护士上岗前培训率%；护士、护师规范化培训率%；主管护师以上继教覆盖率%. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每年一次，参与率%；护理人员实际考试分科别每年一次，参与率%. 病房床位与病房护士比例：.五医院感染. 医院感染率. 医院感染漏报率. 无菌手术切口感染率. 医疗器械消毒灭菌合格率到达. 一次性注射器、输液血器用后毁形率达六医技 共性质量目的包括其他辅助科室：. 医技科室检查报告科学性和准确率%. 检查报告误诊率. 报告及时性%. 大型设备检查工程自开具检查报告恳求单到出具检查结果时间小时. 检验、心电图、影像常规检验检查工程自检

19、查开场到出具结果时间，急诊分钟；平诊小时；特殊检查出报告细菌培育、染色体检查除外-小时. B超、内镜查完即发报告. 放射科平片出报告：急诊分钟；平诊小时. 万元以上医疗设备、仪器完好率. 万元以上医疗设备、仪器运用时间小时/周放射科：. 光摄片甲片率. 废片率%. X线诊断报告与手术病理对照符合率诊断符合率. 大型光机检查阳性率检验科：. 临床化学室间质评全年平均及格. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内到达规定规范. 血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数. 细菌室间质评全年鉴定正确率. 尿沉渣镜检率达%，沉渣分析仪复检率达%. 报告单审核率达% 药剂科：. 处方复核率到达. 调配

20、处方出门过失率/. 中药处方饮片误差%. 制剂检验合格率达%. 无冒充伪劣药品. 药品供应满足率%. 药品收入占总收入比例. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例. 每张处方运用抗菌药物的比例五、科室质量考核规范、内/外科系统质量平安管理与继续改良评价规范工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分一、质量管理.科主任担任质量管理与继续改良任务，落实“医疗质量管理与继续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及任务制度，表达全面质量管理与继续改良科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组

21、未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题反复出现无改良.每月召开次科室质量与平安任务会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与平安任务会议缺改良任务措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理.科室落实“住院医师规范化培训方案，有记录。医院每半年进展抽查考核次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣.分.制定全员培训方案和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特征及程度的技术工程。全员参与质量管理与继续改良的全过程缺全员培训方案科室人员对质量管理要求不熟习无主治医师及

22、以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务任务培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特征及程度的技术工程.二、医疗规范.有常见多发病“临床诊疗指南及“医疗护理操作常规，能熟练运用“诊疗指南和“操作常规指点临床任务。患者收入住院治疗应有规范或规范缺“临床诊疗指南未落实“临床诊疗指南缺“医疗护理操作常规未落实“医疗护理操作常规短少“临床诊疗指南和“医疗护理操作常规内容培训记录缺门诊患者收入住院规范或规范.有合理运用抗生素的规范，有合理运用抗生素的督查记录及处置措施缺合理运用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理运用抗生素的督查记录及处置措施.有合理运用血液与血液制品的规范，有

23、合理运用血液与血液制品的督查记录及处置措施缺合理运用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理运用血液与血液制品的督查记录及处置措施血液与血液制品的运用不合理或存在无明确顺应证运用.工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分三、医疗安全.医护人员熟习内容要求，落实“科室防备医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故报告处置制度，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故立刻报告医务科，并登记、讨论科室人员对内容不了解缺科室组织学习记录医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程度未制定“医疗过失及事故报告处置制度医护人员不了解发生医疗过失及事故后的报告处置程序未建立医疗过失及事故登

24、记本医疗过失或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣分未登记、讨论发生的过失事故.有“普通、疑问患者诊疗方案确认流程，患者病情发生变化需暂时改动诊疗方案时需按照“住院诊疗方案暂时改动时的决议程序进展未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣.分暂时改动诊疗方案时未按程序要求进展.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，添加任务的危机感和机警性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报次扣.分.建立“危重患者管理制度，科室应加强对危重患者的管理及察看，进展全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书上报医务

25、科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进展全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣.分.建立“新技术新业务准入管理制度及“新开展有创操作报批制度缺“新技术新业务准入管理制度缺“新开展有创操作报批制度科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣.分.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情赞同的诊断、治疗和操作工程，科室要列出目录，各级医师应熟习目录内容对告知内容不了解，每人次扣.分未落实告知程序，每例次扣.分科室未列出告知工程目录未维护和尊重患者的权益.工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分四、病种质量控制考核卫生行政部门规定的单病种病例和临

26、床专科前位住院病种，重点考核：.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员入院诊断与出院诊断不符，每例次扣.分缺鉴别诊断内容，每例次扣.分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣.分.治疗方案的正确性。诊疗方案确实定应由具备本专业资历的主治医师担任；疑问危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有防止并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗方案中出现的问题要有明确的变卦或调整程序诊疗方案确实定应由具备本专业资历的主治医师担任，违背次扣.分疑问危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背次扣.

27、分诊疗方案中缺防止并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗方案变卦或调整的缘由与背景未进展讨论及记录.检查与处置的适宜性顺应证、检查时机、适宜的间隔、能否有针对性等 医技科室检查工程CT，MRI，彩超等与诊治任务要相关。有创操作介入治疗、内镜、血管造影等工程与疾病诊治要适宜医技科室检查工程CT，MRI，彩超等与诊治任务不相关有创操作介入治疗、内镜、血管造影等工程与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进展变卦与调整.用药的合理性与平安性，处方、医嘱要以本院“用药指南或规范为根底，医师、护士应知晓本科常用药物的信息顺应证、忌讳证、配伍

28、忌讳等，重点是感染患者抗生素运用的适宜性剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、结合运用的顺应证等，抗生素运用要有细菌培育与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的运用要留意运用根据与给药方法，防止同种反复用药，对易发生不良反响的药物，在运用前要向患者进展交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反响要按制度规定及时上报抗生素运用缺乏顺应证或长期用药者无细菌培育与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反响和平安评价无处置意见发生药物不良反响未按“药物不良反响监察报告制度填表上报或病历中无记录同类药物反复运用运用与本病诊治无关的药物对能够发生的药物不良反响与本卷须知未向患者交待.处置急危重症患者

29、的应急反响才干。制定“科室处置急危重症患者的应急预案，对预案内容进展模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速。有明确的“人员紧急替代制度并保证联络通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处置急危重症患者应急预案科室人中对处置急危重症患者应急预案不熟习未进展模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处置缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联络通讯工具不畅通.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料好转率、治愈率、病死率。有与院外先进程度比较的诊治工程短少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料好

30、转率、治愈率、死亡率无与院外先进程度比较的诊治工程工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分五、医疗核心制度.三级查房制度：严厉落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项预备，查房时按查房规范进展，结合国内外进展，重点处理诊疗中的疑问问题，做到处理实践问题与提高诊疗程度相结合。留意查房礼仪，不在患者面前随意议论其病情，以维护医密查房次数缺乏查房预备任务不充分查房方式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指点作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力.首诊担任制度：落实“首诊医师担任制及“专病专治原那么，按“科室流程规范要求接

31、诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或回绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应引见患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面担任未执行“首诊医师担任制首诊医师回绝诊治患者或出现推诱患者景象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣分对疑问病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室.死亡病例讨论制度：应在患者死亡周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超越规定期限病历中缺讨论记录.疑问危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进展讨论并记

32、录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员急会诊除外，在h内完成未进展科内会诊或科间会诊或约请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资历，每发现人次扣分.晨会与值班交接班制度：医师要严守任务岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进展书面及床头双交接班未坚守任务岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分六、围手术期管理制度科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与同意制度、“外科患者围手术期管理制度及流程规范，加

33、强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗手术、麻醉都必需有方案.术前讨论制度：大中型手术要进展术前讨论，艰苦、疑问、致残手术及新开展手术、有关指点手术要填写报告医务科大中型手术未进展术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中能够发生的不测情况艰苦、疑问、致残手术及新开展手术、外宾和有关指点手术未填写报告医务科患者手术前预备不充分或必查工程未做预防性运用抗生素超出规格及时限要求.手术签字知情赞同制度：患者知情赞同书由术者或主管医师担任说话及签字，医患双方应各有二人参与。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资历的上级医师、科主任担任说话及签字，术中不测处置及术中改

34、动术式由具备资历的医师担任说话及签字。签署手术麻醉赞同书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进展充分阐明，应运用可以了解的言语，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员与患方进展术前说话及签字，每人次扣.分未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人赞同情况下进展手术或改动术式特殊情况除外未签署手术麻醉赞同书.手术医师分级管理制度：科室根据科内详细情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任同意，中等手术由主治医师同意签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任同意签发手术通知单科室未制定手术医师分级管理方法及各级医师手术权限范围未明确科内大中型手术

35、范围未经科主任同意，医师实施超权限范围手术医师越权限签发手术通知单.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生不测情况及改动术式要按规定流程进展，落实术中查对制度，遇事要冷静、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或疑心肿瘤手术应进展术中快速病理诊断。科室未制定常规手术操作规范术中出现不测情况或改动术式未按规定要求进展操作未落实术中查对制度手术标本未进展常规病理检查或肿瘤标本未进展快速病理诊断.术后管理制度：术后要加强患者全身情况察看，对并发症要进展早期预防，做到早期发现、及时处置术后未及时随访未进展并发症的预防控制出现不应该发生的并发症.手术室出入根本规范与程序，落实病房与手术室

36、之间检查与交接制度运送患者时未进展确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字.手术平安核对、风险评价制度：手术平安核对由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开场前、患者分开手术室前共同核对，科室应仔细填写手术平安核对、手术风险评价表。手术部位标识正确、三方核对、评价、确认后应分别签名。手术平安核对、风险评价表手术部位未标识手术部位标识不正确科室未仔细执行手术平安核对、风险评价平安核对流程不正确缺三方人员签名科室人员对手术平安核对、风险评价制度不知晓备注：内科系统总分值为分，评价工程为第一项至第五项；外科系统总分值为分，评价工程为第一项至第七项。、急诊科质量平安管理与继续改良评价规范 工程分值根本

37、要求缺陷内容扣分规范 得分一、质量管理科主任担任质量管理与继续改良任务，落实“医疗质量管理继续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与继续改良 建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和平安的各种要素，坚持继续改良，以提高任务效率 要求传染病漏报率%，急诊抢救成项率%，急诊病历甲级率%科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题反复出现无改良未建立完善的管理信息系统传染病漏报率、急诊抢救胜利率、急诊病历甲级率

38、达不到规定要求，每项扣.分. .每月召开次科室质量与平安任务会议，内容要表达全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求次临床、医技科室对急诊任务的意见未按规定召开科室质量与平安任务会议缺改良任务措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理未按规定征求临床、医技科室的意见. .对员工进展心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案，有方案，有记录。医院每半年抽查考核次缺人员培训方案缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣.分制定全员质量培训方案和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特征及程度的技术工程，有临床任务统计资料。全

39、员参与质量管理与继续改良的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技艺到达高级程度缺全员质量培训方案和员工业务培训规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟习值班医师不具备值班资历或对急诊危重患者救治流程不熟习护师、主治医师及以上人员心肺复苏技艺达不到规定要求，每人次扣.分无开展新技术新业务任务培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特征及程度的技术工程缺临床任务统计数据资料 工程分值根本要求缺陷内容扣分规范 得分二、医疗规范 有医务科设专人对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗

40、检查等效力。急会诊要求门诊楼医师min、病区医师min内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院察看病程记录每h不得少于次，急、危、重症患者随时记录，h内应有上级医师查房意见缺医务科对急诊科的质量监控制度缺临床、医技科室支持制度未落实临床、技科室支持制度急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达病历书写与抢救记录，不符合规范要求无h上级医师查房记录.有急诊任务流程，坚持“绿色通道畅通。从患者到分诊台到开场抢救处置的时间应在min内；min内完成危重病人的诊疗处置气道、静脉穿刺、呼吸机等缺急诊任务流程未落实急诊任务流程绿色通道不畅通，抢救延时未在规定时间内完成处置流程有主要抢救设备与设备目录

41、，坚持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工可以熟练操作设备。有设备缺乏时的应急调用方案，保证min到位缺抢救设备与设备配置目录无专人管理抢救设备与设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在缺点缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备缺设备缺乏时的应急方案应急方案落实不到位三、医疗安全医护人员熟习内容要求，落实“科室防备医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故报告处置制度，对发生医疗过失及事故要立刻报告医务科，并登记、讨论 建立急危重症病人“危重程度评分制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分的记载员工对内容不了解缺科室组织学

42、习方案及记录医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反响标本的程序未制定“医疗过失及事故报告处置制度医护人员不了解发生医疗过失及事故后报告处置程序缺医疗过失及事故登记本医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报次扣.分未登记、讨论发生的过失事故缺“危重程度评分制度未落实“危重程度评分制度. 对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，添加任务的危机感和机警性。有平安捍卫制度员工对“异常医疗信息请示报告制度不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣.分缺平安捍卫制度.落实“危重患者管理制度，科室要加强对危重患者的抢救及察看，对“三无或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相

43、应措施并及时报告医务科或总值班未落实“危重患者管理制度内容要求值班人员对“三无或危重患者处置程序不了解，存在处置过失，每发现次扣.分分值根本要求缺陷内容扣分规范 得分履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情赞同的诊断、治疗和操作工程，科室要列出目录，各级医师应熟习目录内容对告知内容不了解，每人次扣.分未落实告知程序，每例次扣.分科室未到出告知工程目录未维护和尊重患者的权益.有处置急危重症患者的应急反响才干。制定科室“急危重症患者处置应急预案，和中毒、外伤等“突发不测损伤事件抢救预案，并定期进展模拟演练，提高对

44、艰苦、紧急、不测事件的应急应变才干，要求熟练掌握、反响迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规，并熟练掌握和运用缺“急危重症患者处置应急预案员工对处置急危重症患者应急预不熟习缺中毒、外伤等“突发不测损伤事件抢救预案员工对中毒、外伤等“突发不测损伤事件抢救预案不熟习缺应急预案演练记录或未进展模拟演练缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规员工处置急危重症患者时不熟习“诊疗常规内容，治疗方案混乱.有科室“人员紧急替代制度，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径值班表备查，有对替代人员进展急救培训的记录，并保证联络通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室“人员紧

45、急替代制度替代人员不明确或联络通讯工具不畅通或不能及时到位缺替代人员急救培训记录四、核心医疗制度急诊首诊担任制度：落实“急诊首诊担任制，按“科室流程规范的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或回绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面担任未执行“首诊医师担任制首诊医师回绝诊治患者或出现推诱患者景象首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现人次扣.分对疑问、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进展会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室.晨会与值班交接制度

46、：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守任务岗位，有事外出要告知值班人员去向医师交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进展书面及床头双交接班有事外出未告知值班人员去向未坚守任务岗位，出现脱岗.抢救任务制度：科室有抢救任务制度，并严厉落实，保证接诊任务的及时、迅速缺抢救任务制度未落实抢救任务制度因抢救不及时，导致不良后果 .优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进展优先诊治。重点察看核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进展处置的时间min，含必要检查及治疗工程实施时间缺“根据

47、病情优先获得诊疗的程序医师未对急危重症患者进展优先诊治医师未对有纠纷征兆的患者进展优先诊治急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时、麻醉科质量平安管理与继续改良评价规范 工程 分值根本要求缺陷内容 扣分 规范 得分 一、 质 量 管 理 .科主任担任质量管理与继续改良任务，落实“医疗质量管理与继续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与继续改良科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题反复出现无改良 .每月召开次科室质

48、量与平安任务会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与平安任务会议缺改良任务措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理 .建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和才干进展评价。落实“住院医师规范化培训方案，有记录。医院每半年进展抽查考核次缺麻醉医师资质管理评价制度未建立麻醉医师资质管理评价组织织缺麻醉医师资质管理评价记录缺住院医规范化培训记录抽查不合格，每人次扣.分.制定全员培训方案和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术程度和才干的工程。有临床任务统计资料。全员参与质量

49、管理与继续改良的全过程缺全员培训方案、员工的培训规划或无知识更新内容员工对质量管理要求不熟习未开展新技术新业务任务培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室技术程度和才干的项工程无科室任务统计资料 二、医疗规范.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指点临床任务缺诊疗常规和操作规范未落实诊疗常规和操作规范缺诊疗常规和操作规范培训情况记录.有合理运用麻醉药品的规范，有督查记录及处置措施缺合理运用麻醉药品的规范无合理运用麻醉药品的督查记录及处置措施.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有运用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调理系统定期保养，有记录，手术药品和

50、器材有适度贮藏缺麻醉设备操作规程员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣分缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调理系统运用保养记录手术药品器材贮藏缺乏.制定具有专业特征的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进展整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进展医院感染控制教育，有记录缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案缺针对感染控制缺陷进展整改与效果再评价的制度和程序每项制度落实不到位扣分未对员工进展医院感染控制教育或缺相关记录三、医疗安全.医护人员熟习内容要求，落实“科室防备医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故登记本，对发生的医疗

51、过失及事故要立刻报告医务科，并登记，讨论员工对内容不了解缺科室组织学习方案及记录医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程序未制定“医疗过失及事故报告处置制度“医护人员不了解发生医疗过失及事故后报告处置程序未建立医疗过失及事故登记本医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报次扣.分未登记、讨论发生的过失事故.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需暂时改动麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案暂时改动时决议的程序进展，麻醉记录应在h内完成缺麻醉方案确定过程或实施流程缺麻醉医师分级管理制度未落实麻醉方案确定过程或实施流程未落实麻醉医师分级管理制度改动

52、麻醉方案未按规定进展.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，添加任务的危机感和机警性员工对“异常医疗信息请示报告制度不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报次扣.分.建立“危重患者管理制度对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书上报医务科缺“危重患者管理制度科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报次扣.分.建立“新技术新业务准入管理制度及“新开展有创操作报批制度缺“新技术新业务准入管理制度缺“新开展有创操作报批制度员工对制度内容不了解或未执行，每发现人次扣.分.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情赞同书由麻醉者或上级医师担任说话及签发，用易于了解的

53、言语解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在赞同书中。术中不测处置或改动麻醉方式时由具备资历的医师担任向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任担任告知说话对告知内容不了解，每人次扣.分 未落实告知程序，每例次扣.分 非规定人员与患者、家属或其委托人进展术前说话及签字，每人次扣.分.处置急危重症患者的应急反响才干。制定“科室处置急危重症患者的应急预案，对预案内容进展模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速。有“人员紧急替代制度并保证联络通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室处置急危

54、重症患者应急预案员工对处置急危重症患者应急预案不熟习。抽考每人次不合格扣.分，扣完为止未进展模拟训练，出现应急情况忙乱无章对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处置缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联络通讯工具不畅通四、医疗核心制度 .重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等任务制度，要求科内员工了解并得到落实重要制度不健全，每缺一项扣.分 任务中有违规表现，发现一人次扣. 分任务人员对科室重要制度内容不了解.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进展术前访视，经过充分的术前检查对病情进展评价，决议适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉

55、方案时要思索患者年龄、全身形状，对麻醉、处置的适宜性应进展讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属说话，赞同后签署手术麻醉赞同书，开出术前用药，并预备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必需有麻醉方案方案，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者未进展术前麻醉查房未签署手术麻醉赞同书未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认缺术前麻醉访视记录未执行术前查对制度.术中管理：术中应监测患者生理形状，进展麻醉效果评定，发生不测情况及改动麻醉方式要按规定流程进展。要由具备资历的医师担任说话，落实查对制度术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理形状未进展监测缺术中麻醉

56、记录及效果评定记录术中不测处置术中改动麻醉方式时未进展说话及签字未落实查对制度.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理形状进展监测，对清醒的判别有详细判别根本规范认识形状、血压、呼吸形状等。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待本卷须知，防止发生麻醉并发症，并做记录缺清醒判别规范未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理形状未按规定时限查看患者未向责任护士交待术后本卷须知缺术后随访记录.、检验科质量平安管理与继续改良评价规范工程分值根本要求缺陷内容扣分规范得分一、质量管理.科主任担任质量管理与继续改良任务，落实“医疗质量管理与继续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量

57、管理与继续改良。应有适宜的实验室信息系统LIS进展检验数据管理，存在问题有分析、处置程序及改良措施，有记录文件科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动科室存在问题改良力度不够，一样质量问题反复出现无改良缺完善的实验室信息系统.每月召开次科室质量与平安任务会议，内容要表达全面、全过程质量管理、有记录未按规定召开科室质量与平安任务会议缺改良任务措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理.制定全员培训方案，全员参与质量管理与继续改良的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法缺全员培训

58、方案员工对质量管理要求不熟习.制定专业人员继续教育方案，做到知识不断更新。对特殊检测工程和新技术新业务虚施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特征及程度的技术工程。有本科任务统计数据资料，有与院外先进程度比较的检查工程无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验工程和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验工程的审批报告无开展特殊检验工程的任务培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的同意文件无开展新技术、新业务的同意的任务培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特征及程度的技术工程缺本科任务统计数据资料无与院外先进程度比较的诊治工程.二、工作规范.开展临床检验工程

59、必需是经同意的准入工程，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。任务人员有上岗资历证明文件、应建立实验工程临床运用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验工程应有规范的外送运转机制，并签署有保证合同或协议及委托合同或协议。有检查效力工程清单，可以提供h急诊效力，可以满足临床任务需求缺检查效力工程清单不能提供h急诊效力不能满足临床任务需求开展的检验项未经同意、准入程序开展特殊检查的实验室未阅历收、准入程序缺实验工程运用指南或手册缺未开展检验工程的完善的外送运转机制任务人员存在无证上岗情况，每发现人扣.分.科室规划与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物

60、处置程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片，实验室废弃物、锋利器具的处置应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，运用正确科室规划与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处置程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处置程序.有室内质控制度及室内质控失控处置程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA报答不及格结果的处置程序。有任务记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行缺室内质控制度缺室内质评记录缺室内质控失控处置程序缺对EQA报答不及格结果的处置程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处置记录缺实施对EQ