SHPT治疗在CKDMBD管理中的重要性课件

1、探索 SHPT治疗在CKD-MBD管理中的重要性P-ROC-2015.09-001 Valid Until 2017.09专业资料，仅供医药卫生专业人士参考第1页，共49页。高磷血症和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血症和SHPT同步控制使患者显著获益目录对SHPT的发病机制的新认识第2页，共49页。1. Moe S et al., Kidney Int 2006; 69(11): 1945-53.2. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009; 113: S1-130.3. Moe SM et al., Adv Chronic K

2、idney Dis 2007; 14(1): 3-12.慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）的概念CKD-MBD的临床表现3实验室结果异常骨骼异常CVD骨折死亡率血管钙化KDIGO明确定义CKD-MBD为：由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合症，临床上出现以下一项或多项表现1,2：钙、磷、iPTH或Vit D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化第3页，共49页。OM Gutierrez et al., Kidney International 2008; 73: 956-962. 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）在CKD患者中随疾病的进展而

3、逐渐增加iPTH65 pg/ml（%）eGFR 水平（mL/min）在1860例非透析早期CKD患者中进行的一项多中心、横断面研究，旨在确定SHPT、低钙血症、高磷血症、25(OH)2D3及1,25(OH)2D3缺乏的普遍性第4页，共49页。Isakova T et al., Kidney international 2010; 78(10): 947-949.Stubbs JR et al., Semin Dial 2011; 24(3): 298-306. 血钙：循环中钙水平变化是iPTH急性变化的主要调节因素，钙离子升高并直接与钙敏感受体（CaR）结合，从而抑制iPTH的生成和分泌2血磷

4、：通过某种不明的机制刺激iPTH分泌2 1,25(OH)2D3：通过Vit D受体（VDR）途径抑制iPTH基因转录；Vit D的缺乏可导致iPTH合成抑制功能减弱2传统观念认为：1,25(OH)2D3缺乏、血磷、血钙是CKD早期SHPT的主要机制iPTHCaRVDR血钙2+血磷1,25(OH)2D3肾病传统观点中CKD SHPT发病机制1第5页，共49页。正常1,25(OH)2D3水平低1,25(OH)2D3水平P0.001P=0.001P=0.049（n=536）（n=1126）（n=329）（n=691）（n=148）（n=114）总体30eGFR59eGFR30Levin A et a

5、l., Kidney International 2007; 71: 31-38.对153所中心的1814例CKD患者进行的一项前瞻性、非干预性、以社区为基础的队列横断面分析研究，旨在确定未接受Vit D治疗的患者血Vit D、iPTH、钙和磷间的关系，作为更好地定义Vit D缺乏的作用的一个初步尝试低Vit D伴随CKD患者血磷水平显著升高第6页，共49页。近期研究发现：FGF-23在SHPT发病机制中发挥重要作用Isakova T et al., Kidney international 2010; 78(10): 947-9.Wolf M. J Am Soc Nephrol 2010 ;

6、 21(9): 1427-35. FGF-23（成纤维细胞生长因子23）是在高磷和骨化三醇升高的情况下由骨细胞和成骨细胞生成2FGF-23的主要生理作用2：降低血磷：通过抑制肾近端小管II型NaPi转运蛋白的活性减少磷酸盐的重吸收，促进尿磷排泄，从而降低血磷降低血1,25(OH)2D3：通过抑制肾1-羟化酶和刺激24羟化酶降低血1,25(OH)2D3水平抑制iPTH分泌FGF-23磷酸盐尿1,25(OH)2D3iPTH附带损害CKD 进展左心室肥大内皮功能障碍血管硬化死亡最新观察中CKD SHPT发病机制1iPTHCaRVDR肾病FGFRKlotho1,25(OH)2D325(OH)D FGF

7、-23常规磷摄入正常血磷？+-+？-+-第7页，共49页。对46例并发SHPT的规律透析成年CKD患者及20例健康对照成年人进行的一项病例对照研究，旨在评估FGF-23与血磷、iPTH的相关性Sliem H et al., Indian J Endocrinol Metab. 2011; 15(2): 105-9.FGF-23水平与iPTH水平呈显著的正相关r=0.6 p=0.001150200250300250300350400450iPTH水平（pg/ml）FGF-23n=66第8页，共49页。FGF-23还可通过降低1,25(OH)2D3水平间接加重SHPTWT：野生型小鼠；KO：无维生

8、素D受体（VDR）小鼠；GAPDH：甘油醛-3-磷酸脱氢酶；ND：未检测到FGF-23降低1,25(OH)2D3 水平结果显示：FGF-23可抑制1-羟化酶mRNA表达使血清25羟维生素D3无法转换为活性维生素D；FGF-23增加24羟化酶的表达，使活性维生素D灭活一项动物实验，分别使用FGF-23或对照溶剂处理野生型小鼠（WT）及无VDR的小鼠（KO），观察FGF-23对1-羟化酶及24羟化酶的抑制作用Shimada T et al.,Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289(5):F1088-95.1-羟化酶/GAPDHNDND24羟化酶/GAPDHp0.0

9、1p9075604530150361204306090100010,000透析FGF-231,25(OH)2D3iPTH血磷研究者对既往研究中各种生化指标在透析前、透析及移植后的循环水平变化进行分析总结结果显示：FGF23-先于其他生化指标出现异常，当患者进入透析阶段，FGF-23甚至可升高至正常水平的1000倍以上第11页，共49页。SHPT是CKD-MBD患者的一种常见严重并发症，发生率高，CKD早期即可出现，且随疾病的进展而逐渐增加1,25(OH)2D3缺乏、血磷升高、血钙降低、以及FGF-23增加均是CKD早期SHPT的主要发病机制，这些因素间存在复杂的相互关系，且Vit D、iPTH

10、异常发生时间远早于血磷小结第12页，共49页。目录高磷血症和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血症和SHPT同步控制使患者显著获益对SHPT的发病机制的新认识第13页，共49页。Abdel-Gayoum AA. Australas Med J 2015; 8(2): 33-40. 对96例肾病患者进行的一项横断面研究，旨在评估患者血生化指标（iPTH、血钙、血磷、Vit D）水平随肾功能变化的改变n=96iPTH浓度与血清肌酐呈显著的正相关性血清肌酐（mol/L）iPTH对数值00.511.522.530700600500400300200100y=320.58x-440.97R2=0.

11、4961r=0.704p0.0001P0.001P0.001n=96P0.05P0.001至CKD 4期，iPTH水平显著增高约3.5倍a*abca*：3期 vs. 1期，p0.05a：4期 vs. 1期，p0.001b：4期 vs. 2期，p0.001c：4期 vs. 3期，p0.001iPTH水平随CKD疾病进展而升高第14页，共49页。Li JN et al., Nephrol Dial Transplant 2013; 1-7.总体150150300300600600n=106,760n=28,048n=36,615n=27,468n=14,629对美国一家大型透析中心获取的10676

12、0例维持性血液透析患者数据进行的一项大型队列研究，旨在分析患者血清iPTH水平增高与血钙、血磷的相关性iPTH升高显著增加患者血磷水平P0.001第15页，共49页。血磷升高对ESRD及血清肌酐增加显著相关0123456784.3风险比血磷（mg/dl)趋势P0.001趋势P=0.001S Schwarz et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；1: 825831.对来自美国的985例非透析1-5期CKD老兵患者进行的一项历史性、回顾性、队列研究，旨在调查患者基线血钙、血磷和钙磷乘积水平与肾功能预后的相关性n=985未校正经校正第16页，共49页。n=34905%

13、88%7%非透析CKD 3期患者死亡率随血磷升高而增加1Kestenbaum B et al., J Am Soc Nephrol 2005;16:520-528.Geoffrey A. Block et al., J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218.透析患者死亡率随血磷升高而增加2对6730例CKD患者进行的一项回顾性、队列研究，旨在评估全因死亡、急性心肌梗死及心肌梗死合并死亡的发生率1透析/非透析CKD患者死亡风险随血磷升高而增加对40538例血液透析患者的数据进行的一项全面分析，旨在鉴定钙、磷、iPTH以证据为基础的目标范围2n=40538第17页，共4

14、9页。KEEP研究数据提示：血磷升高并非CKD患者疾病进展和死亡的独立危险因素Mehrotra R et al., KidneyInt 2013; 84(5): 989-97.对10,672例CKD患者（根据血清磷水平将患者分为4层，第1四分位：3.3；第2四分位：3.33.7；第3四分位：3.74.1；第4四分位：4.1）进行的一项中位随访2.3年的KEEP研究，旨在分析不同血磷水平下CKD患者全因死亡及疾病进展风险血清磷与全因死亡的相关性分析血清磷与进展为ERSD的相关性分析血清磷升高与校正后全因死亡及疾病进展均无显著相关性P=NSP=NS模型 1：经人口统计学、CKD严重程度、eGFR和

15、蛋白尿校正后的数据模型 2：在模型 1的基础上经校正的实验室参数（血糖、钙、iPTH和血红蛋白）模型 3：在模型 2的基础上进一步CKD认知情况及健康保险N未校正血磷范围mg/dl ESRD患者/1000人-每年 第1四分位第2四分位第3四分位 第4四分位3.3 3.3到3.7 3.7到4.14.1 2979294725772169 3.1 5.3 5.4 20.5 Ref 1.71(0.98-2.97)1.75(1.00-3.06) 6.72 (4.16-10.85) 模型 1模型 2模型 3Ref 1.37(0.77-2.43)1.15(0.63-2.09) 1.67(0.95-2.94)

16、 Ref 1.42(0.77-2.60)1.15(0.61-2.18) 1.65(0.89-3.03) Ref 1.60(0.84-3.04)1.19(0.60-2.35) 1.83(0.97-3.48) N未校正血磷范围mg/dl 死亡率/1000人-每年 第1四分位第2四分位第3四分位 第4四分位3.3 3.3到3.7 3.7到4.14.1 2979294725772169 19.8 23.2 20.3 22.7 Ref 1.18(0.94-1.47)1.01(0.80-1.29) 1.12(0.88-1.42) 模型 1模型 2模型 3Ref 1.12(0.88-1.43)0.96(0.

17、75-1.25) 1.01(0.77-1.33) Ref 1.20(0.94-1.54)1.01(0.78-1.32) 1.02(0.77-1.36) Ref 1.22(0.95-1.56)1.00(0.76-1.32) 1.00(0.75-1.33) 第18页，共49页。DOPPS研究是一项全球性、前瞻性、观察性研究，涵盖了全球70%的透析人口，探讨透析患者各项指标与预后关系。目前已经完成了4个阶段的研究（DOPPS -期）李英.中华肾病研究电子杂志 2013; 2(2): 15-20.CKD-MBD临床治疗现状：患者血磷达标率明显高于iPTH水平第19页，共49页。冠状动脉：主动脉中膜：小

18、鼠动脉显微镜下观察（x 400倍）高iPTHiPTH正常高iPTHiPTH正常对39只小鼠（将小鼠甲状旁腺切除后输注不同剂量的iPTH，治疗组小鼠接受低磷、正常磷或高磷饲养并接受假性或5/6肾切除术；对照组小鼠给予正常饮食并接受假性甲状旁腺切除术和5/6肾切除术）进行的一项动物实验， 旨在比较高iPTH处理的小鼠动脉钙化情况Neves KR et al., Kidney Int 2007; 71(12): 1262-70.所有高iPTH小鼠都出现严重的主动脉中膜钙化，内弹性膜出现弥漫性矿物沉积，特别是周围断裂、排列紊乱的弹性纤维处，中膜血管平滑肌细胞呈立方形，但未观察到内膜钙化iPTH升高可导

19、致血管钙化部分小鼠出现冠状中膜钙化，且一只高磷饮食+高iPTH+5/6肾切除的小鼠的肾动脉中出现了中膜动脉钙化，部分高iPTH小鼠心肌和肾组织中出现稀少的钙沉积，高iPTH组小鼠的心肌组织中均观察到血管周围纤维变性低磷饮食+假手术组高磷饮食+高iPTH+5/6肾切除低磷饮食+高iPTH+5/6肾切除高磷饮食+高iPTH低磷饮食+高iPTH第20页，共49页。对41例接受肾替代手术的血液透析ESRD成人患者进行的一项对照研究，旨在评估患者iPTH水平与左心室肥大发生间的独立关系2*iPTH中度升高iPTH轻度升高3002501005000400800120016002000iPTH（pg/ml）

20、LVM指数（g/m2）150200*iPTH高度升高n=41ZL Wang & LD Xie， Chin J Hypertension 2008; 16(3): 271-272. Randon RB et al., Braz J Med Biol Res 2005; 38(9): 1409-16.LVM指数随CKD患者SHPT进展而升高可能增加患者心血管事件发生风险患者心血管事件发生风险随左心室质量（LVM）的增加而逐步升高1第21页，共49页。iPTH升高增加CKD患者骨丢失*： CKD 患者iPTH vs. 正常iPTH，P179 vs. 65pg/ml的经校正的风险比（95% CI）：

21、1.49（0.91-2.43）、1.67（0.95-2.94）、2.00（1.06-3.80）；趋势p=0.028校正后更高的死亡率相关10.50-0.53080130180230相对风险对数值iPTH水平（pg/ml）n=515280330380-1CP Kovesdy et al., Kidney International 2008; 73: 12961302.第26页，共49页。K Kalantar-Zadeh et al., Kidney International 2006;70:771-780.K Kalantar-Zadeh et al., Kidney Internation

22、al 2010;78(Suppl 117):S10-S21.VDRA：Vit D受体激动剂；MICS：营养不良-炎症复合体综合征对58058例维持性血液透析患者进行的一项全国性队列研究，旨在检验2种不同的多变量模型（时间依赖性COX模型、传统COX模型）中，肾性骨营养不良的替代指标与生存率间的相关性是否相似；并探讨肾性骨营养不良的实验室指数随时间推移的变化与死亡风险间的相关性1n=58058100100-199.9200-299.9300-399.9400-499.9500-599.9600-699.9700全因死亡风险比iPTH150时死亡风险升高:接受VDRA、Vit D类似物或拟钙剂治疗

23、的可能性较小，而患有MICS的可能性较大iPTH600时死亡风险有所下降可能是因为接受了VDRA、Vit D类似物或拟钙剂的治疗KDOQI目标范围:150-300血清iPTH（pg/ml）120.91.5经重复测量的时间依赖模型结果显示：iPTH增高时致全国死亡风险增加1死亡风险血清iPTH（pg/ml）血清iPTH对透析患者死亡的预测情况2高iPTH可导致CKD患者死亡风险增加第27页，共49页。临床存在的困惑：尚缺乏明确界值区分iPTH升高为适应性或是病理性应答Kidney Int Suppl. 2009; 113: 1-130.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2

24、013.KDIGO：CKD-MBD指南（2009）1：中华医学会肾脏病学分会：CKD-MBD诊治指导（2013）2：CKD早期，iPTH水平轻度升高以维持磷、骨化三醇和钙稳态。尚不清楚如何区分iPTH升高为适应性或是病理性过程，但今后评估CKD早期尿磷排泄或FGF-23水平的研究或许有助于解释这个问题第28页，共49页。对1418例CKD SHPT非透析患者进行的一项随机、对照研究，旨在评估口服骨化三醇的死亡率及患者对透析的依赖性骨化三醇治疗使3-4期SHPT患者透析或死亡风险下降Shoben AB et al., J Am Soc Nephrol 2008; 19(8): 1613-9. n

25、=1418p=0.038累计发生率骨化三醇治疗0.00.801234对照组（不接受治疗）骨化三醇治疗显著降低非透析患者透析或死亡风险第29页，共49页。Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.近期研究显示：帕立骨化醇 vs.骨化三醇对透析CKD患者iPTH及钙磷影响相似研究性质: 对66例（骨化三醇30例，帕立骨化醇36例）ESRD SHPT腹膜或血液透析患者进行的一项为 期24周、多中心、开放性、平行组、随机对照临床研究研究目的: 旨在比较口服帕立骨化醇和骨化三醇治疗ESRD SHPT患者的疗效及安全

26、性第30页，共49页。口服骨化三醇、帕立骨化醇抑制iPTH效果相当Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.iPTH水平（pg/mL）391215182124100200300400500600700800治疗疗程（周）骨化三醇帕立骨化醇n=6660骨化三醇、帕立骨化醇治疗患者iPTH水平无显著差异0.000.250.500.751.0003691215182124累计iPTH降幅30%的患者比例治疗疗程 (周)帕立骨化醇骨化三醇Log-rank 测试 P值=0.67n=66骨化三醇、帕立骨化醇治疗患者iPTH降幅30%的

27、患者比例无显著差异第31页，共49页。P=NSP=NS口服骨化三醇、帕立骨化醇治疗对血钙的影响无显著差异Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.第32页，共49页。国内外指南对Vit D给药途径的推荐K/DOQI指南（2003）1：American Journal of Kidney Diseases 2003; 4(3): 12-28中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013.中国CKD-MBD诊治指导（2013）2：CKD 3-4期患者，使用口服活性Vit D治疗CKD 5期透析患者，间歇性静

28、脉途径给药较口服给药更有效降低iPTH水平治疗慢性肾脏病的继发性甲状旁腺功能亢进，静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择第33页，共49页。对来自5个国家的6项RCT、共纳入174例透析（92例接受间歇性静脉骨化三醇治疗，82例接受了间歇性口服骨化三醇治疗）患者进行的一项meta分析，旨在评估两种给药途径对患者iPTH抑制及血钙、血磷的影响Zhou HY，et al. Clinical nephrology, 2009, 71(3): 276-285.静脉骨化三醇与口服骨化三醇抑制iPTH作用相当-30.00 -149.28，89.28 -165.00 -464.93，134.93 -34.0

29、0 -277.69，209.6949.00 -26.70，124.70104.00 -101.28，309.28 61.00 -325.33，447.33 -22.00 -304.39，260.39 69.00 -189.23，327.2323.20 -31.79，78.18静脉注射 平均（SD） 多次口服平均（SD）WMD（已修正）95% CI N iPTHN Baccfhini 1997Caravaca 1995 Levine 1996Lin 1999（轻度）Lin 1999（中度）Lin 1999（严重）Liu 2002Turk 2002合计（95% CI）异质性检验：Chi2=3.79

30、，df=7（P=0.80），I2=0%总体疗效检验：Z=0.83（P=0.41）WMD（已修正）95% CI 8 11 914 714 13 1490 310.00 （147.00）666.00 （280.00）476.00 （275.00）439.00 （110.00）918.00 （134.00）1979.00 （429.00）526.00 （344.00）450.00 （375.00）9 89 15 5 9 12 1481 340.0（95.00） 831.00（361.00） 510.00（252.00） 390.00（97.00） 814.00（205.00） 1918.00（481

31、.00） 548.00（374.00）381.00（320.00）-1000 -500 0 500 1000对静脉注射有利 对多次口服有利第34页，共49页。对CKD患者相关研究进行的一项综述，浏览了不同类型Vit D（营养性及活性）对3-5期非透析及正在接受透析的CKD患者临床效用的现有证据，并对已发表的、不同活性Vit D代谢物间的药物经济学研究进行了分析Ramos R et al., Nefrologia 2011; 31(5): 528-536.口服Vit D治疗费用远低于静脉途径给药骨化三醇治疗费用/年口服骨化三醇0.25mcg/天静脉骨化三醇12mcg/透析帕立骨化醇治疗费用/年口

32、服帕立骨化醇1mcg/天静脉帕立骨化醇25mcg/透析第35页，共49页。口服给药与静脉给药相比更适合非透析患者1口服给药同样适用于透析患者2口服给药有助于提高患者治疗依从性及治疗有效率11. Albaramki J et al., The Cochrane Library 2012.2. JB Wish et al., Nephrol News Issues. 2002; 16(4): 32-3,37-9.口服给药便利，疗效、安全性、依从性良好透析患者中，口服给药的优点2：便利在耐受性及吸收更佳的情况下更有效不会对患者造成经济压力和/或设备相关的经济困难非透析患者中，静脉给药的缺点1：引起过

33、敏等各种不良反应治疗需在监督下进行增加治疗费用更不便利第36页，共49页。多种因素影响活性维生素D使用中高血钙的发生治疗疗程饮食钙摄入肠道钙吸收的改变不同骨病类型及其对治疗的反应SHPT的严重程度Massry, et al. Kindney Int. 1980,18: 409-418 第37页，共49页。活性维生素D使用中高血钙的处理对策在实际临床实践中，口服骨化三醇高钙发生率较低。活性维生素D使用中的高血钙多为一过性的，且与药物剂量有线性关系处理对策1严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。若血磷升高，首先积极降磷。血钙2.54 mmol/L时：减少或停用含钙的磷结合剂，有条件者使用不含

34、钙的磷结合剂；严重高血钙时应减量或停用活性Vit D，待血钙恢复正常再重新开始使用；透析患者可根据血钙水平使用低钙透析液，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。建议子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时使用活性Vit D。 由于罗盖全的生物半衰期较短，药代动力学研究显示：停药或减量数天后，升高的血钙水平即可回复正常范围，且恢复速度比使用Vit D制剂治疗者明显更快2。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.罗盖全产品说明书, 2010.第38页，共49页。CKD-MBD患者的高磷血症和SHPT均应受到

35、重视。iPTH的增加可致高磷血症，后者与ESRD及死亡风险的增加显著相关。血磷升高并非CKD-MBD患者疾病进展或死亡的独立风险因素尽管仍缺乏明确界值对病理性iPTH升高进行区分，但临床研究显示：及早使用骨化三醇治疗可显著降低非透析SHPT患者透析或死亡风险SHPT可致血管钙化、增加心血管事件及心血管死亡发生风险，同时增加骨质丢失、加速CKD疾病进展、显著增加患者死亡风险小结第39页，共49页。目录高磷血症和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血症和SHPT同步控制使患者显著获益对SHPT的发病机制的新认识第40页，共49页。HR(95% CI)P值基本模型年龄（5岁）0.0001.00(

36、0.91-1.10)0.994男性0.4311.54(0.94-2.52)0.088糖尿病-0.0670.93(0.61-1.43)0.757心血管疾病病史0.1421.15(0.73-1.83)0.546血红蛋白（g/dL）-0.1920.83(0.70-0.97)0.020eGFR（ml/min/1.73m2）-0.0680.93(0.91-0.96)0.0001蛋白尿（g/24h）0.1501.16(1.06-1.27)0.001模型 1：基本 模型 +血磷（mg/dl）0.0481.05(0.79-1.40)0.741模型 2：基本 模型 +iPTH（10 pg/ml）0.0081.0

37、1(0.99-1.03)0.462模型 3：基本 模型 +血磷（mg/dl）0.0151.02(0.75-1.37)0.924iPTH（10 pg/ml）0.0081.01(0.99-1.03)0.470模型 4：基本 模型 +血磷+iPTH+血磷 iPTH0.035-0.002Nicola LD et al., J Nephrol 2014; 27(1): 57-63. 肾因性死亡多因素分析对200例CKD 3-5期非透析患者进行的一项为期12个月的历史队列研究，旨在评估肾脏护理第一年间的血磷、钙、iPTH水平及12个月时的水平的预测作用不同iPTH水平下血磷每升高1mg/dL增加的死亡风险

38、（校正后）iPTH（pg/ml）HR（血磷每升高1mg/dL ）501001502002503003504004505000.08.07.06.05.04.03.02.01.0n=200近期研究提示：血磷 x iPTH是预测非透析CKD患者死亡风险的显著因素第41页，共49页。Frazo JM et al., BMC Nephrology 2012; 13: 76.对539例透析患者随机分组接受传统治疗（Vit D和/或磷）或西那卡塞治疗进行的一项开放性、 期、随机、对照OPTIMA临床研究， 旨在探讨治疗后血磷达标（4.5mg/dl和5.5mg/dl）与血iPTH达标（300pg/ml）的相

39、关性n=539iPTH良好控制，更有利于血磷控制OPTIMA研究事后分析第42页，共49页。CKD患者生化指标达标*与死亡风险相关性Danese MD et al., Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5): 1423-9.对22937例血液透析患者进行的一项队列研究，旨在探讨多项指标达到K/DOQI指南界定的靶目标是否较单项指标达标带来更多生存获益n=22937*控制目标：参考K/DOQI指南界定标准通过达成的指标分组（基线比例）总体（12%）iPTH&磷（6%）iPTH&钙（10%）钙&磷（19%）磷（14%）iPTH（5%）钙（19%）未达标（15%）0.060

40、.081.001.201.401.601.80相对风险18%1.003个指标达标2个指标达标1个指标达标未达标51.391.371.351.51血磷 iPTH共同控制 vs. 仅控制血磷：更有效降低死亡风险第43页，共49页。研究设计：对107,299例长期血液透析患者进行的一项历史回顾性队列研究研究目的：旨在评估血清磷与iPTH水平对患者死亡率的联合影响血液透析患者中血清磷和iPTH浓度联合指标的死亡率及其随时间的变化Streja E et al., Bone 2014 ; 61: 201-207.第44页，共49页。Streja E et al., Bone 2014 ; 61: 201-207.对107,299例长期血液透析患者进行的一项历史回顾性队列研究，旨在评估血清磷与iPTH水平对患者死亡率的联合影响如果仅降低其中一项指标，而另一项指标升高，患者死亡风险并没有降低P，iPTHP，iPTH0.050-0.05-0.1-2