中医临床路径优化2016

1、外三科中医临床路径肺癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为非小细胞肺癌，临床分期为 B期和IV期的患者。一、适用对象第一诊断为肺恶性肿瘤（ICD-10编码：C34.901 ）。二、诊断依据疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性 肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌。证彳候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肺癌诊疗 方案。肺癌临床常见证候：肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、腹胀纳呆、浮肿便溏、四肢无力、舌质淡 胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或濡。肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、食少纳差、神疲乏力、潮热盗汗、口干口 渴、舌赤少苔、或舌体瘦小，脉沉。气滞血瘀证：

2、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、心烦口渴、大便秘结、失眠、唇暗、 舌紫或有瘀斑、苔薄白或黄，脉弦涩。痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄粘稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻 或黄、脉弦滑或兼数。气阴两虚证：咳嗽痰少、神疲无力、汗出气短、口干烦热、午后潮热、手足心 热、有时心悸、纳呆脘胀、尿少便干、舌质红苔薄或舌质胖边有齿痕， 脉细。三、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肺癌诊疗 方案。.诊断明确，第一诊断为非小细胞肺癌，临床分期为B期和IV 期。患者适合并接受中医治疗。四、标准住院日为28天。五、进入路径标准.第一诊断必须符合肺癌肺恶性肿瘤疾病(ICD-10编码： C34.901

3、)的患者。.临床分期为B期和V期。患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。七、入院检查项目必需的检查项目血常规、尿常规(便常规)大生化心电图肿瘤标志物胸、腹部影像学检查(6 )支气管镜或CT定位下肺占位穿刺，表浅淋巴结切检或穿 刺活检等病理学检查。可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、 脑部影像学检查、骨扫描等。八、治疗方案辨证选择口服中药汤剂肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰。方药：六君子汤加减。生黄芪，党参，白术，茯苓，

4、清半夏，陈 皮，桔梗，生苡仁，川贝，杏仁等。肺阴虚证治法：滋阴润肺，止咳化痰方药：麦味地黄汤加减。麦冬，生地黄，牡丹皮，山萸肉，五味 子，盐知母，浙贝母，全瓜萎，夏枯草等。气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。方药：桃红四物汤加减。当归尾，赤芍，仙鹤草，苡仁，夏枯草， 元胡，贝母，莪术等。痰热阻肺证治法：清热化痰，利湿散结。方药：二陈汤加减。陈皮，半夏，茯苓，白术，党参，生苡仁， 杏仁，瓜萎，黄苓，苇茎，金养麦，鱼腥草，半枝莲，白花蛇舌草等。气阴两虚证治法：益气养阴。方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪，沙参，麦门冬，百合，元参，浙贝，杏仁，半枝莲，白花蛇舌草等。对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫苑

5、、甘草；咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭；胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、汉防己、白屈菜；发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母。（二）辨证选择口服中成药辨证分型，体现本院中医科研成果特色，根据患者证候选择以下 中成药。三味降酶胶囊：口服，一次2粒，一日3次。双花连翘清热颗粒：水冲服，一次10g，-日3次。强力枇杷露：一次5毫升，每日三次。复方鲜竹沥：一次20毫升，每日三次。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液鸦胆子油乳：一次1030ml,加入生理盐水500ml中静脉滴注，一日一次。黄芪注射液：一次20ml ,加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，一日一次。香丹注射液：一次20ml ,加

6、入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，一日一次。川芎嗪注射液：一次160mg，加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，一日一次。生脉注射液：一次20ml ,加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，一日一次。（四）外治法根据病情选择五子散外敷、中药足浴、穴位帖敷、耳穴压豆等外 治法。（五）艾条灸艾灸神阙穴可抑制肿瘤生长，具有增强抗肿瘤细胞免疫的作用， 同时可温经通脉、扶正固本、降逆止呕，减少化疗患者的胃肠道反应。取穴:神阙、中脘。灸法：清艾条艾灸30分钟。（六）水针法甲氧氯普安20mg，足三里穴位注射在减轻患者治疗过程中的胃 肠道反应具有显著效果。（七）TDP照射治疗应用TDP神灯照射神阙、中脘30分

7、钟，每天照射12次，可 温经活血通脉，减轻化疗胃肠道反应。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、心理护理、中医辨证护理、并 发症的预防与护理等。九、出院标准咳嗽、咯痰或咯血、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解。病情稳定。.初步形成个体化的治疗方案。十、有无变异及原因分析治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长， 住院费用增加。因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。肺癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肺癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C34.901）患者姓名：性别： 年龄： 岁 床号： 住院号：住院日期： 年 月 日出院时间：年 月 日实际住院日:标

8、准住院日W28天住院第1天 年 月 日主要诊疗工作：口询问病史与体格检查口采集中医四诊信息口进行中医证候判断：口肺脾气虚证口气阴两虚证口气滞血瘀证口痰热阻肺证口肺阴虚证。口规范书写病历口开具常规检查、化验单口与患者或家属沟通，交代病情及注意事项长期医嘱：口肿瘤科护理常规口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口普食口辨证选择中药汤剂及中成药：口中药汤剂加减：口六君子汤（肺脾气虚证）：健脾补肺，益气化痰。沙参麦门冬汤（气阴两虚证）：益气养阴。桃红四物汤（气滞血瘀证）：行气活血，化瘀解毒。口二陈汤（痰热阻肺证）：清热化痰，袪湿散结。口麦味地黄汤（肺阴虚证）：滋阴润肺，止咳化痰。

9、口自制制剂：口双花连翘清热颗粒。口膏方。口中药注射剂。其他成药口中医适宜技术（特色疗法）： TDP电疗口五子散药熨口中药足浴口穴位艾灸口穴位注射（水针法）口耳穴压豆其他治疗：口基础治疗；口抗生素（必要时）；临时医嘱：口完善入院检查口血常规+血型、尿常规口凝血功能口感染性疾病筛选口大生化口肿瘤标记物：CEA、NSE、CYF21-1口胸部CT、腹部B超（或CT）心电图口病理学检查：支气管镜、痰细胞学、胸水细胞学、肺穿刺术、淋巴结活检术其他检查口相关科室会诊主要护理工作：护理常规；口完成护理记录；口按照医嘱执行诊疗护理措施。病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第天年 月

10、 日主要诊疗工作：口上级医师查房确定：中医药综合治疗方案（参照肺癌中医诊疗方案）完成病程和查房记录知情同意与医患沟通长期医嘱：口肿瘤科护理常规口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口普食口辨证选择中药汤剂及中成药：口中药汤剂加减：口六君子汤（肺脾气虚证）：健脾补肺，益气化痰。沙参麦门冬汤（气阴两虚证）：益气养阴。桃红四物汤（气滞血瘀证）：行气活血，化瘀解毒。口二陈汤（痰热阻肺证）：清热化痰，袪湿散结。口麦味地黄汤（肺阴虚证）：滋阴润肺，止咳化痰。口自制制剂：口浓煎剂协定方（健脾和胃方或参芪扶正方）；口双花连翘清热颗粒。口膏方。口中药注射剂。其他成药口中医适宜技术（特色疗法

11、）： TDP电疗口五子散药熨口中药足浴口穴位艾灸口穴位注射（水针法）口耳穴压豆其他治疗：口基础治疗；口抗生素（必要时）；临时医嘱：口完善相关检查对症处理主要护理工作：口按照医嘱执行诊疗护理措施定时巡视病房，观察患者病情变化口饮食指导：（1）饮食要清淡平和，避免辛辣刺激性饮食，禁忌煎烤、过热的食品；（2）饮食要富有营养，可以选择高蛋白、高营养的食物，多吃些豆类食物和新鲜蔬菜水果， 做到营养合理搭配，提升机体抗邪能力。安抚疏导、健康教育：（1）调畅情志，主动和别人进行交流；（2）树立信心，积极配合医生的治疗，尤要戒烟酒；（3）适寒温，防外感。病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士

12、签名：住院第天一天年 月曰一月曰主要诊疗工作：口采集中医四诊信息口中医辨证：口肺脾气虚证口气阴两虚证口气滞血瘀证口痰热阻肺证肺阴虚证口辨证施药口注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施口上级医生查房，根据病情调整治疗方案口完成病程和查房记录长期医嘱：口肿瘤科护理常规口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口普食口辨证选择中药汤剂及中成药：口中药汤剂加减：口六君子汤（肺脾气虚证）：健脾补肺，益气化痰。沙参麦门冬汤（气阴两虚证）：益气养阴。桃红四物汤（气滞血瘀证）：行气活血，化瘀解毒。口二陈汤（痰热阻肺证）：清热化痰，袪湿散结。口麦味地黄汤（肺阴虚证）：滋阴润肺，止咳化痰。口自

13、制制剂：口浓煎剂协定方（健脾和胃方或参芪扶正方）；口双花连翘清热颗粒。口膏方。口中药注射剂。其他成药口中医适宜技术（特色疗法）： TDP电疗口五子散药熨口中药足浴口穴位艾灸口穴位注射（水针法） 口耳穴压豆其他治疗：口基础治疗；口抗生素（必要时）；临时医嘱：口完善相关检查对症处理主要护理工作：口按照医嘱执行诊疗护理措施定时巡视病房，观察患者病情变化口饮食指导：（1）饮食要清淡平和，避免辛辣刺激性饮食，禁忌煎烤、过热的食品；（2）饮食要富有营养，可以选择高蛋白、高营养的食物，多吃些豆类食物和新鲜蔬菜水果， 做到营养合理搭配，提升机体抗邪能力。安抚疏导、健康教育：（1）调畅情志，主动和别人进行交流；

14、（2）树立信心，积极配合医生的治疗，尤要戒烟酒；（3）适寒温，防外感。病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第天 年 月 日主要诊疗工作：口采集中医四诊信息口中医辨证：口肺脾气虚证口气阴两虚证口气滞血瘀证口痰热阻肺证肺阴虚证口辨证施药口疗效、预后与出院评估长期医嘱：口肿瘤科护理常规口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口普食口辨证选择中药汤剂及中成药：口中药汤剂加减：口六君子汤（肺脾气虚证）：健脾补肺，益气化痰。沙参麦门冬汤（气阴两虚证）：益气养阴。桃红四物汤（气滞血瘀证）：行气活血，化瘀解毒。口二陈汤（痰热阻肺证）：清热化痰，袪湿散结。口麦味

15、地黄汤（肺阴虚证）：滋阴润肺，止咳化痰。口自制制剂：口浓煎剂协定方（健脾和胃方或参芪扶正方）；口双花连翘清热颗粒。口膏方。口中药注射剂。其他成药口中医适宜技术（特色疗法）： TDP电疗口五子散药熨口中药足浴口穴位艾灸口穴位注射（水针法）口耳穴压豆其他治疗：口基础治疗；口抗生素（必要时）；临时医嘱：口血常规口小生化口对症处理其他检查主要护理工作：口按照医嘱执行诊疗护理措施定时巡视病房，观察患者病情变化口饮食指导：（1）饮食要清淡平和，避免辛辣刺激性饮食，禁忌煎烤、过热的食品；（2）饮食要富有营养，可以选择高蛋白、高营养的食物，多吃些豆类食物和新鲜蔬菜水果， 做到营养合理搭配，提升机体抗邪能力。安

16、抚疏导、健康教育：（1）调畅情志，主动和别人进行交流；（2）树立信心，积极配合医生的治疗，尤要戒烟酒；（3）适寒温，防外感。病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第 天，出院日年 月 日主要诊疗工作：口完成出院小结、出院记录等口向患者交待出院后注意事项：复查时间，门诊随诊；口完成患者就诊满意度调查（随访单）做好电话随访相关准备出院医嘱：口停长期医嘱其他检查：口出院带药出院随访主要护理工作：口协助患者办理出院手续口出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：乳腺癌中医临床路径中医认为乳腺癌属于我国古代“乳岩”病的范畴，

17、即乳房结块， 坚如岩石，其病因多为情志内伤，肝脾气逆，或冲任失调，肝肾亏损， 从而使经络受阻，气血痰凝，且久结毒不散，积成坚核而成。（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10 : C50）；行乳腺癌切除术 （ICD9CM-3 : 85.2/85.4）。（二）诊断依据。病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢 液等；辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI等；病理：细针穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除、局部扩大切除术

18、等；必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为翌1天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10 : C50孚L腺癌疾病编码；当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一 诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天，所必须的检查项目。血（尿、便）常规、血型、凝血功能、生化检查（包括电解质、 肝功、肾功、血脂感染性疾病筛查；心电图，胸部CT、腹部CT或超声；乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁共振检查等；根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、 ECT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物应用按抗菌药物临床应用指导原则执行；预防性用药

19、时间为术前30分钟；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第6天。麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；手术方式：乳腺癌改良根治术；手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；输血：视术中情况而定；病理：冰冻、石蜡切片；其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复15天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊 可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治

20、疗；不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行 T期再造手术；行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；患者其他方面的原因；本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅 助化疗）等均未纳入本路径范围。（十二）中医辨证分型及治疗辨证分型：1、气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦 咽干，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。脉弦滑。2、冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经 失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有龟裂。脉 细数无力。3、毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花， 分泌

21、物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便 秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。脉弦数或滑数。4、气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠 多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌淡，苔薄白。脉沉细 弱。5、气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软， 五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。脉细数或弦细。6、瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦 暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧， 若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。脉细数或弦细。治疗1、气滞痰凝证治法：舒肝理气，化痰散结。方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、

22、郁金、连 翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。2、冲任失调证治法：调理冲任，滋补肝肾。方药：逍遥散合左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍， 牛膝，桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。3、毒热蕴结证治法：清热解毒、消肿溃坚。方药：仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、 浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。4、气血两虚证治法：益气养血，健脾补肾。方药：八珍汤加减。生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、 枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。5、气阴两虚证治法：益气养阴，兼以解毒。方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦

23、冬、玉竹、生黄芪、白术、 花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母2苗爪草等。6、瘀毒互结证治法：益气化瘀解毒。方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、 熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。随证加减：自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通； 便秘者加大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒酸枣仁；呕吐加砂仁、 半夏、生姜；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、 大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、白花蛇 舌草、半边莲、浙贝母、牡蛎、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙 葵等（根据病情可选择数味药物）。乳岩（乳腺

24、癌）中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为乳岩（乳腺癌）（ICD10： C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3： 85.2/85.4）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 床号：住院号：住院日期： 年 月 日出院时间： 年 月 日标准住院日W21天实际住院日：住院第1天年月日主要诊疗工作：口询问病史及体格检查口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口规范书写病历口与患者或家属沟通，交代病情及注意事项口开具化验单口上级医师查房术前评估，初步确定手术方式和日期长期医嘱：外科常规护理口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口普食口中医辨证：口气滞痰凝证口冲任失调证毒热蕴结证口气

25、血两虚证口气阴两虚证口瘀毒互结证口辨证选择中成药治疗：口加味逍遥散口乳核散结片 口血府逐瘀胶囊口桂枝茯苓胶囊口生脉饮口化瘀胶囊口辨证选择中成药注射剂治疗：口黄芪注射液口注射用丹参香丹注射液口生脉注射液口川芎嗪注射液其他治疗口静脉输液（必要时）临时医嘱：口血常规、血型，尿、便常规，凝血功能，生化检查口肿瘤标志物：CA-153、CEA口感染性疾病筛查口胸部CT、腹部超声或CT、心电图口乳腺彩超、钼靶摄片主要护理工作：入院介绍及入院评估口指导患者进行相关辅助检查病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第-天主要诊疗工作：口上级医师查房口完成术前准备与术前评估口穿刺活检（视情

26、况而定）口完成必要的相关科室会诊口住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书，向患者及家属交待围手术期注意事 项长期医嘱：口患者既往基础用药临时医嘱：手术医嘱：口在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术+前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术口预约术中快速病理术前禁食水术区备皮术前用药（镇静）口预防性抗菌药物应用口一次性导尿（必要时）主要护理工作：术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食水）口心理护理病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院

27、第天（手术日）年月日主要诊疗工作：口实施手术术者完成手术记录口住院医师完成术后病程记录口上级医师查房口向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：明日半流质饮食腋窝引流计量口尿管接袋计量（必要时）口静脉输液（必要时）临时医嘱：口转入ICU全麻术后护理常规心电监护口吸氧口止吐（必要时）口止痛（必要时）主要护理工作：口观察患者病情变化术后生活护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录：口无口有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第天（术后第1日）主要诊疗工作：口上级医师查房，注意病情变化口住院医师完成常规病历书写口注意引流量长期医嘱：外科常规护理口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级护理；口三级护理。口半流质饮食口静脉输液（必要时）临时医嘱：口止吐、止痛（必要时）口停尿管接袋计量主要护理工作：口观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后疼痛护理病情变异记录：无有，原因：1.2.医师签名：责任护士签名：住院第天（术后第-日）主要诊疗工作：口上级医师查房口住院医师完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除引流管长期医嘱：外科常规护理口分级护理：口特级护理；口一级护理；口二级